Malattie dell'apparato locomotore: focus sulla traumatologia

TRAUMATOLOGIA

La lesione traumatica è prodotta dalla violenta compressione di un agente esterno sulla superficie del corpo, oppure dall'urto del corpo spinto contro un ostacolo. I traumi minori si dividono in base al danno recato:

• a bassa energia (come contusione): lesione del sottocute con le sue terminazioni vascolari e nervose. ad alta energia: lesione del sottocute + masse muscolari, vasi ematici, tronchi nervosi

Traumi a bassa energia

I traumi a bassa energia sono: Ecchimosi: stravaso ematico modesto con infiltrazione del tessuto sottocutaneo Ematoma: stravaso emorragico che tende a infiltrare tessuti profondi e si incunea in fessure accidentali. N.B-> Dipende da energia del trauma e dalla sede: in base alla sede ci sono varie conformazioni anatomiche che favoriscono una o l'altra situazione. Trauma cranico ecchimosi perché sotto la cute c'è subito l'osso, nella coscia ematoma. -> ematoma -> ecchimosi

Sintomatologia dei traumi a bassa energia

La cute si presenta iperemica ed arrossata, raramente ischemica. L'ecchimosi si evidenzia rapidamente (poche ore) nelle contusioni lievi con rottura dei vasi superficiali, più tardivamente (3-4 giorni) se l'insulto interessa i tessuti più profondi.

• Il dolore è immediato, di variabile intensità in rapporto alla sede ed alla intensità del trauma. Sollievo dopo qualche ora.
• Il rialzo termico, non sempre presente, è a carattere immediato o tardivo. Il primo dovuto a reazione nervosa riflessa, il secondo dovuto a reazione contro i prodotti riassorbiti dallo stravaso ematico. Febbricola non dovuta solo alla reazione neurogena riflessa ma anche allo stravaso ematico (cauterizzazione dei vasi). Assolutamente fisiologica.

N.B->Un ematoma intramuscolare non è individuabile all'inizio e ciò può creare una sindrome compartimentale che può portare all'amputazione.

Traumi ad alta energia

Traumi ad alta energia: gamma di lesioni che vanno dalla infiltrazione ematica del muscolo alla frammentazione e necrosi di alcuni fasci muscolari fino ad interessare i tessuti più profondi.

Sintomatologia dei traumi ad alta energia

Dolore locale, difficoltà alla contrazione del muscolo interessato o all'utilizzo del segmento osteoarticolare coinvolto. N.B->Bisogna indagare sulla dinamica del trauma perché ci dà informazioni sull'energia che si è trasferita nel trauma. N.B-> La funtio lesa è maggiore nel trauma ad alta energia. Per i traumi generali vale l'approccio trp RICE (riposo, ghiaccio, bendaggio e scarico dell'arto). Si è poi evoluto in POLICE (protezione, si prescrive ausili (OL), ghiaccio, bendaggio e scarico).

Complicanze dei traumi minori

• Miosite ossificante post traumatica: ossificazione intramuscolare che si verifica dopo un trauma, dovuta a metaplasia del tessuto connettivale proveniente dall'organizzazione dall'ematoma. È una tendenza a non riassorbire l'ematoma ma a ossificarlo: è unproblema perché cambiano le proprietà biomeccaniche del muscolo, non è più elastico come prima. Viene scambiata per un tumore del tessuto molle.
• Ernia muscolare: fuoriuscita del muscolo dalla lesione della fascia muscolare. Non si contraggono più i muscoli (si altera la loro geometria e quindi cambia la biomeccanica).
• Rigidità: escursione articolare ridotta, dovuta al non uso dell'articolazione rimasta immobilizzata per la sintomatologia dolorosa o per fenomeni aderenziali tra i piani di scorrimento interfasciali. Se stravaso ematico, o tessuto fibroso all'interno del muscolo-> perdita di capacità di origine. Si ha dolore e quindi pz non si muove e se prescriviamo immobilizzazione e riposo si arriva a rigidità completa. NONSI DEVE MANTENERE IL PZ TROPPO FERMO O TROPPPO IN SCARICO: COMPROMESSO.

Traumatologia maggiore

Traumatologia maggiore, quando energia trasferita arriva nei tessuti profondi si arriva allo scheletro e si sviluppano: Distorsioni Lussazioni Fratture

DISTORSIONI

Le distorsioni sono l'insieme delle lesioni capsulo-legamentose prodotte da una sollecitazione meccanica che tende a modificare i reciproci rapporti dei capi articolari. Perdita temporanea del rapporto tra i capi articolari. Sono spesso accompagnate da lesioni delle componenti non ossee circostanti (capsule articolari, legamenti, menischi, cartilagini articolari, ecc.). Si dividono in base all'entità della distorsione in:

• Lievi: la zona è leggermente tumefatta e può sostenere il carico. Articolazione dolente ai movimenti; i legamenti sono stati stirati o leggermente lacerati.
• Moderate: l'articolazione è dolente al tatto e al carico. Movimenti liberi solo ai minimi gradi. Tumefazione ed ecchimosi. I legamenti sono lacerati ma non completamente. Gravi: importante tumefazione, dolore, ampio ematoma, impossibile il carico. Uno o più legamenti sono stati lacerati; vi possono essere lesioni della cartilagine articolare. Il quadro è difficilmente distinguibile da quello di una frattura; necessaria la radiografia.

N.B->Cambia il grado di coinvolgimento delle capsule capsulo-legamentose. Ognuna ha un approccio e un trattamento diverso. Nella distorsione lieve il pz cammina, in quelle più gravi il carico è impedito.

DISTORSIONE DI CAVIGLIA

Sindesmosi tibio-peroreale (tascio anterior) Sindesmosi tibio-poronsale Fascio posteriore) Legamento peroneo-astragalico anteriore Lagamerta peroneo-astragalico posteriore Legamento peroneo calcaneare Legimento delvideo Visime medidle Composta dalla articolazione tibio-peroneo-astragalica. La stabilità è legata alla capsula articolare e dai legamenti mediali e laterali (reciprocamente L. Deltoideo e L. Del Rouviere) e dai legamenti sindesmosici. Il trauma, quasi sempre indiretto, mette in tensione queste strutture anatomiche col rischio di lacerazione. Il meccanismo lesivo può essere duplice: Inversione del piede: meccanismo più comune. Mette in stress il compartimento laterale coi legamenti peroneo astragalici e calcaneari, il malleolo laterale e la sindesmosi. Eversione del piede: più raro. Mette in stress il compartimento mediale coi legamenti tibio astragalici e calcaneari, il malleolo mediale e la sindesmosi. N.B-> Trauma nelle distorsioni è dato da cause indirette: è una forzatura oltre ai limiti di quell'articolazione. La caviglia compie movimento che è concesso ma va oltre alle sue capacità. Si ha un'inversione del piede o un'eversione. In base all'entità della lesione avremo:

• Dolore
• Ecchimosi
• Tumefazione Limitazione alla mobilizzazione Eseguire sempre una RX per escludere fratture malleolo laterale, mediale o posteriore, fratture metatarsali e rottura della sindesmosi.

Principi di trattamento delle distorsioni di caviglia

Principi di trattamento si differenziano in base al tipo di distorsione: distorsioni lievi: bendaggio elastico o con colla di zinco per 2-3 settimane in modo da ridurre edema ed escursione articolare.Distorsioni moderate: tutore rigido o gessatura per ridurre escursione articolare in inversione ed eversione da tenere per 3-4 settimane distorsioni severe: gessatura o tutore per 6 settimane o eventualmente intervento chirurgico di riparazione legamentosa. N.B->Distorsioni lievi vale il RISE. In quelle moderate servono tutori per tenerle più rigide per conferire stabilità all'articolazione.

DISTORSIONE DI GINOCCHIO

DISTORSIONE DI GINOCCHIO: è la più frequente come quella di caviglia. Il ginocchio ha lo svantaggio che quando subisce distorsione è a più elevata energia (sportivi/stradali).

• I mezzi di stabilità del ginocchio sono: legamenti crociati anteriore e posteriore (LCA/P), legamenti collaterali med e lat (LCM/L), menisco mediale e laterale, capsula e muscoli. Il meccanismo lesivo: trauma in valgismo e rotazione esterna: interessa la capsula mediale, il legamento collaterale mediale, il menisco mediale, il legamento crociato anteriore ed infine quello posteriore. L'angolo è aperto verso l'esterno: gambe a X.
• trauma in varismo e rotazione interna: interessa la capsula laterale, il legamento collaterale laterale, il menisco laterale, il legamento crociato anteriore, ed infine il legamento crociato posteriore. L'angolo è aperto verso l'internolungo l'asse principale.
• trauma in iperestensione: legamento crociato anteriore, poi il legamento crociato posteriore.
• ginocchio flesso, trauma a cassetto: interessa il legamento crociato posteriore. L'energia cinetica va a zero ed è tutta energia potenziale durante uno scontro: continuiamo ad andare avanti. Il ginocchio è flesso e la tibia va a impattare sul cruscotto quindi va a interessare le strutture posteriori. Lussazione posteriore di ginocchio data dalla rottura del legamento crociato posteriore: è la lesione più grave. Nel ginocchio posteriore c'è il fascio popliteo (vasi) quindi se si lussa posteriormente si può impattare su questo fascio che crea ischemia dell'arto, paralisi del nervo sciatico e quindi si ha un'emergenza.

N.B->Ci sono più lesioni. Se si rompe crociato si rompe anche menisco e poi collaterale mediano. Chi ha ginocchio varo si ha consumo della parte interna del ginocchio. Si usano plantari per correggere l'asimmetria dei due assi oppure intervento chirurgico per prevenire il consumo articolare (artrosi) che cambia biomeccanica del ginocchio. Si deve rompere in tanti punti per correggere l'asimmetria.

Clinica della distorsione di ginocchio

Clinica: Ginocchio ecchimotico, tumefatto e caldo Presenza di ballottamento rotuleo Dolore alla palpazione di LCL o LCM Dolore alla palpazione emirime meniscali

• Test di stabilità positivi

Principi di trattamento della distorsione di ginocchio

Principi di trattamento: Primo esame: RX (segni indiretti o distacchi ossei) Eventualmente RMN o TC (segni diretti di lacerazione). Distorsioni lievi: sufficiente bendaggio e riduzione del carico per 2-3 settimane Distorsionimoderate o gravi: artrocentesi evacuativa, tutore rigido in estensione o lieve flessione, astensione del carico per 3-4 settimane, eventuale ricostruzione chirurgica N.B->Il pz si oppone alla valutazione clinica quindi crea problemi nella diagnosi. Si cerca quindi di fare esami strumentali che alcuni magari non servono perché non si sa cosa si cerca e poi si danno trattamenti non definitivi che poi deve essere rivalutato quando si ha una diagnosi definitiva. Quindi si fa di solito una radiografia perché oltre al motivo precedente il medico la prescrive. Artrocentesi: è il drenaggio del liquido intrarticolare perché il versamento può avvenire anche dentro le articolazioni: liquido sinoviale o sangue. Se emartro quindi presenza di sangue deve far sempre sospettare una lesione legamentosa o osteocondrale. Serve per sgonfiare e quindi si ha decompressione del sito interessato e poi per evitare il riassorbimento del liquido (più nelle articolazioni, nei muscoli non si assorbe facilmente) e per vedere tipo di lesione: se c'è sangue c'è una stata lesione. Se liquido sinoviale invece è un'infiammazione e quindi è più facile che si riassorba.