Anestesiologia e rianimazione: valutazione preoperatoria e gestione dello shock

ANESTESIOLOGIA E RIANIMAZIONE

Definizione di Anestesia

• Mancanza della facoltà di sentire
• Abolizione della risposta automatica ( ma FC e PAO constanti)
• Abolizione di coscienza
• Abolizione del dolore
• Miorisoluzione : perdita della funzione muscolare

Anestesia inalatoria Anestesia endovenosa Anestesia Bilanciata

1847: ad Edimbugo viene utilizzato per la prima volta il cloroformio. 1844: inventata la siringa 1926: utilizzati per la prima volta i miorilassanti. 1858: iniettata per la prima volta la morfina (ipodermica). L'evoluzione costante della chimica (di guerra) porta alla scoperta dei derivati alogenati degli idrocarburi, da cui discendono i moderni alogenati come Sevofluorane e Desfluorane. Con l'utilizzo routinario degli oppiacei si può finalmente parlare di anestesia bilanciata. 1926 -> utilizzo dei curari.

La RIANIMAZIONE nasce con la pandemia di Poliomelite in Danimarca nel 1952 a causa della mancanza dei polmoni d'acciaio che causavano pressione negativa esterna. Si tracheostomizzava il bambino e con un pistone si buttava O2 . Con l'anestesia si sono ampliate le applicazioni della chirurgia.

ANESTESIA BILANCIATA

• Abolizione della coscienza tramite : anestetici inalatori, ipnotici, benzodiazepine
• Analgesia tramite: oppiacei e anestetici inalatori
• Miorisoluzione tramite: miorilassanti

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

Viene fatta per valutare i rischi e per dosare l'anestesia, correggendo eventuali problematiche prima dell'anestesia. Rischio valutabile con ASA SCORE

VISITA ANESTESIOLOGICA

• L'anestesista valuta le condizioni generali del paziente
• Deciderà gli esami preoperatori a cui dovrà essere sottoposto il paziente
• L'anestesista attribuisce al paziente un rischio anestesiologico (ASA) in base a patologie associate
• il paziente riceve le informazioni sul tipo di anestesia, con firma del consenso informato e sul perioperatorio.

Scala ASA

• Classe 1 = paziente in buone condizioni di salute, senza malattie sistemiche,organiche o psichiatriche.
• Classe 2 = paziente senza limitazioni funzionali, una sola patologia che non limita la vita quotidiana( compresa gravidanza)
• Classe 3= paziente con malattia che limita l'attività ma non comporta invalidità, rimane stabilizzata ( es. BPCO oppure obvesità con BMI>30)
• Classe 4 = patologia sistemica severa in costante pericolo di vita ( BPCO non controllata, IRC in dialisi)
• Classe 5= paziente critico, no aspettativa di sopravvivenza >24h
• Classe 6= dichiarato in morte celebrale con rimozione organi per donazionVALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA

1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. ECG
4. RX torace ( fumatori e anziani) 8
5. Esami ematochimici
6. Eventuali approfondimenti

Principali rischi sono : RISCHIO CARDIOVASCOLARE e RISCHIO RESPIRATORIO

VALUTAZIONE CARDIOVASCOLARE

Il 42% delle complicanze sono a carico del sistema cardiovascolare.

1. ischemia miocardica
2. evento cerebrovascolare ( ictus)
3. scompenso cardiaco
4. morte cardiaca

1. La chirurgia è urgente ? ( domando al paziente di aprire la bocca, che medicine prende e quali sono le sue patologie )
2. Se la chirurgia non è urgente valuto se ci sono patologie acute - angina, infarto recente o recente ictus
3. Se la chirurgia non è urgente e il paziente non ha patologie acute -> valuto quali potrebbero essere eventuali rischi del cuore.

Se il rischio è basso si procede con l'intervento. Se il rischio è medio alto/ elevato devo approfondire meglio lo stato di salute cardiaco - questo si definisce MET. MET = equivalente metabolico e valuta come il paziente si sente e cosa fa nella vita quotidiana. ( praticare sport aumenta il MET in senso positivo )

Sintomi cardiovascolari

• cardiopalmo
• dispnea
• Astenia
• Edemi declivi

Esami : ecocardiografia o test da sforzo. Iniezione di Dobutamina che aumenta la contrattilità cardiaca e FC ( come se stessi facendo sforzo fisico ma in realtà non lo fai) Generalmente si valuta la sospensione per la spinale e la generale in elezione, mentre se in emergenza non vale tutto questo ( perché gli fai al 99% una generale) A seconda del rischio cardiovascolare può essere sospesa la terapia antiaggregante: (Se paziente con stent non sospende la terapia e non farà la spinale).

• ASPIRINA: sospesa 14 gg prima perche l'effetto dura tanto. L'aspirina evita trombi arteriosi.
• EPARINA : evita trombi venosi ( anticoagulante)La terapia anticoagulante (Coumadin, Xarelto,TAO, TAO, Eparina) :

• Sospensione del Coumadin e si cambia con Eparina, quando si normalizzano i valori dell'INR si sospende l'eparina e poi si può procedere all'intervento.
• L'eparina a basso peso molecolare va sospesa 12h prima dell'intervento
• Clexane x 1 -> a scopo profilattico
• Clexane x2- a scopo terapeutico e infatti va sospeso 24h prima ed è in sostituzione dello xarelto solitamente.

SOSPENSIONE TERAPIA ANTICOAGULANTE

• Basso rischio tromboembolico/ basso sanguinamento = proseguire terapia nel range terapeutico
• Basso rischio tromboembolico/ elevato sanguinamento = sospendere la terapia anticoagulante 5 giorni prima dell'intervento e iniziare con eparina 1 volta/gg
• Elevato rischio tromboembolico =sospendere la terapia anticoagulante 5 giorni prima dell'intervento e iniziare con eparina 2 volte/gg

Se portatore di valvola meccanica deve stare scoagulato a vita! ( sai che sta in perenne rischio di emorragia)

VALUTAZIONE RESPIRATORIA

Si hanno complicanze durante l'anestesia al paziente. -Rischio di infezioni polmonari -Rischio di insufficienza respiratoria perché blocca il diaframma CPAP :è un sistema di ossigenazione, non di ventilazione. Crea una pressione positiva e alza la capacità totale residua ( la aumenta). Aumenta l'aria che sta nel polmone e permette di migliorare la PO2.

Paziente Intervento chirurgico Complicanze polmonari post operatorie Età Atelettasie BPCO Chirurgia addome superiore Chirurgia torace Asma Infezioni Fumo Depressione drive respiratorio Insufficienza respiratoria OSAS + Posizione Intraoperatoria necessità di ventilazione > 48h reintubazione imprevista Patologia Interstiziale PAH Scompenso cardiaco Dolore post operatorio Ipossia Infezioni apparato respiratorio Infezioni vie aeree superiori Ridotta efficienza tossa Classe ASA elevata Malnutrizione Uremia

Valutazione delle vie aeree: ventilazione difficile (MOANS)

• M= quando la maschera non aderisce bene in caso di barba, malformazione mandibolare, trauma maxillo facciale, edentulia.
• O = obesità
• A = age, età >55 anni
• N = no denti
• S= sleep ( OSAS)

OSAS= obstructive Sleep apnea syndrome -> pause respiratorie durante il sonno, dovuta a ostruzione parziale o totale delle vie aeree Riacutizzazione patologie croniche Obesità

Valutazione delle vie aeree : intubazione difficile (LEMON)

Devono passare tre dita del paziente intercincisivo, distanza tra mento e ioide, e due dita da ioide a spazio tiroideo. Mallampati score - se vedi l'ugola si riesce a intubare più facilmente ( da 1 a 4)

Difficult extraglottic device (RODS)

Restricted mouth opening Obstruction Disrupted or Distorted airway Stiff lung, cervical Spine 1 IV

DIGIUNIO PREOPERATORIO

Riduzione del rischio di abingestis da reflusso

• 6h -> solidi
• 2h - liquidi chiari ( acqua e tè)
• 4h - liquidi non chiari ( latte)

Il digiuno prolungato porta perdita della massa muscolare e disidratazione

ANESTESIA GENERALE

Si divide in 4 fasi :

1. PREMEDICAZIONE
2. INDUZIONE
3. MANTENIMENTO
4. RISVEGLIO

PREMEDICAZIONE

• Somministrazione farmacologica prima che il paziente arrivi in Sala Operatoria.
• Somministrazione di farmaci ansiolitici ( benzodiazepine) per riduzione ansia
• Possono essere somministrati anche : antistaminici, antidolorifici e antiemetici
• Prescrizione dell'anestesista e scritta in cartella anestesiologica.

> Le benzodiazepine agiscono sui recettori GABA.

1. Monitoraggio : fondamentale in quanto il paziente è incosciente e la percezione del dolore e impulsi dall'esterno sono bloccati.
2. Monitoraggio cardiovascolare - ECG , FC e PAO
3. Monitoraggio respiratorio -> pulsossimetro, capnometria, volumi e pressioni di ventilazione, concentrazione inspirata di O2.
4. Inserimento di un accesso venoso

Cosa non dimenticare

- ECG - 5 o 4 derivazioni, sul monitor vedremo solo D Il perché più sensibile all'onda P per la FA -SpO -Spirometro -Capnometria -> per valutare valori CO2 espirata : ci dice se abbiamo intubato correttamente in trachea dal momento che rilevo CO2. Se non la rilevo non sono in trache ma in esofago. -Temperatura. Prima di iniziare l'intervento in S.O. bisogna fare il test per valutare la funzionalità del ventilatore.

• Monitoraggio funzione celebrale - SURFER( encefalogramma)
• Monitoraggio TOF -> monitoraggio neuromuscolare che ci dice la presenza o assenza di riflessi muscoli ( se il paziente fa dei movimenti vuol dire che l'effetto del curaro sta finendo).
• Monitoraggio Cenerentola -> monitora la TC per ipotermia

Ipotermia = fattore di rischio per coagulopatia, quindi in caso di emorragia è pericolosa.

Cosa potrebbe chiedere l'anestesista in Sala?

• Concentrazione GAS inspirata
• IBP -> pressione arteriosa invasiva
• PAC -> pressione arteriosa polmonare

ACCESSO VENOSO

• necessario per condurre anestesia generale in sicurezza
• viene posizionato in base alle necessità infusionali ( normalmente si usa un 16G)
• preferibile nell'avambraccio
• possibile accesso venoso centrale in chiurgia maggiore

1. 22G =porta 35 ml/min ( blu)
2. 20 G= porta 60 ml/min (rosa)
3. 18 G= porta 18 ml/min ( verde)
4. 16 G= porta 150 ml/min / grigio)
5. 14 G= porta 250 ml/min (arancione)

INDUZIONE

Viene fatta una pre-ossigenazione al paziente, poi si fa l'analgesia, dopo si induce l'ipnosi, miorilassanti e poi si intuba.

Sequenza PreOSSIGENAZIONE ANALGESIA IPNOSI MIORISOLUZIONE INTUBAZIONE O Riserva funzionale Evita desaturazione MAC/Cp50 Evita riflessi Somministrati induttori Paziente perde coscienza Previa prova BMV Azione su muscoli striati Tubi oro- o naso-tracheall Monolume o bllume 1 Maschera facciale / Fentanyl / Propofol Cisatracurio Laringoscopia 5 minuti / Sufentanyl / Etomidate V Rocuronio Passaggio tubo O2 80 - 100% / Remifentanyl / Midazolam V (Succinilcolina) v Connessione e fissaggio Tiopentone

Ogni ANESTETICO endovenoso ha un effetto collaterale:

• PROPOFOL -usato nel 98% dei casi. -E' bianco per la sua composizione. Non solubile in H2O, quindi diluito con lipidi. -Se il paziente è in stato di shock o cardiopatico non può essere usato. -Durante l'iniezione brucia avendo composizione basica.