Farmacologia del dolore: fisiopatologia e sensibilizzazione spinale

Introduzione alla Farmacologia del Dolore

FARMACOLOGIA - Lezione 1 - dott.ssa MURACA - 15/11/2023 INTRODUZIONE INIZIALE (NON FONDAMENTALE AI FINI DELL'ESAME) Fondamentalmente siete tutti già laureati, siete tutti grandi professionisti, quindi si presuppone che le basi della farmacologia le sappiate tutti. Non siamo qui ad offendere la vostra intelligenza nel darvi dei concetti che già probabilmente avrete affrontato nel corso di laurea. Differente invece la parte del dolore. Questo perché dolore e cure palliative sono diventate obbligatorie negli ultimi anni. Adesso hanno proprio un CFU la terapia del dolore e un CFU le cure palliative. Ma fino a quando per esempio ho fatto io l'università, non esisteva un modulo di terapia del dolore, quello che io ho imparato per tutto ciò che riguarda la terapia del dolore l'ho imparata poi nel post laurea, nessuno mi ha mai insegnato come si gestisce un paziente con dolore, come si visita il paziente con dolore, qual è l'approccio a un paziente con dolore e se voi pensate bene a quella che è la vostra professione vi renderete conto che voi lavorate col dolore tutti i giorni.

È vero che non potete prescrivere dei farmaci, perché questo è un atto medico, però credo che sia in tutta onestà intellettuale vostra, se avete di fronte a un paziente, avere determinate conoscenze che vi permettono di rispondere in maniera adeguata, a quello che può dirvi un paziente. Se viene da voi un paziente che ha un dolore, un dolore da tanto tempo, un dolore cronico e vi dice che fa un determinato tipo di terapia, io spero perché quattro lezioni sono veramente poche per parlare di tutto ciò che riguarda la terapia del dolore, però io cercherò di darvi i concetti essenziali che poi vi servono nella professione. Perché quello che vorrei effettivamente, dopo queste quattro lezioni, è che abbiate effettivamente dei concetti importanti di terapia del dolore che vi permettano di effettuare la vostra professione nel migliore dei modi.

Un'altra cosa che ci tenevo a dirvi prima di iniziare è che io sono in questo momento il Presidente della IASD Regione Calabria, l'IASD è l'Associazione italiana studio del dolore; è una società scientifica, che si occupa ovviamente esclusivamente di dolore e che è il corrispettivo italiano della IASP (international association for the study of pain) e in questa società scientifica ci sono tutti i rappresentanti, tutte le professionalità che entrano in gioco nella presa in carico del paziente con dolore. E ci siete tanti voi. C'è un gruppo attivo in AISD che lavora attivamente proprio sul dolore, quindi c'è il gruppo degli anestesisti, c'è il gruppo dei neurologi, c'è il gruppo dei neurochirurghi, ma ci siete anche voi. Quindi essendo io rappresentante di questa regione, a fine lezione chi vorrà potrà prendersi il mio numero di telefono, o la mia mail, ed io ovviamente vi informerò di come poter entrare a far parte di questa società scientifica che è molto interattiva e ci sono un sacco di corsi di formazione, ci sono dei meeting con focus particolari, per esempio sul Low back pain, piuttosto che sullo sindrome del piriforme, è un mondo, è un mondo che si interessa esclusivamente di dolore e ci sono i massimi rappresentanti del dolore: parliamo del professore Diego Fornasari, che è un farmacologo impressionante, il professore Cesare Bonezzi, la professoressa Caterina Pace, sono tutte personalità che hanno fatto la storia del dolore in Italia. Ok, quindi poi chi è interessato può contattarmi e gli dirò le modalità di iscrizione a questa società scientifica, in maniera tale che chi vuole può coltivare questa particolare branca della vostra professione.

Terapia del Dolore e Scala Analgesica OMS

1TERAPIA DEL DOLORE Finalmente si è capito che la scala analgesica a tre gradini dell'OMS (primo gradino: paracetamolo, aspirina e FANS; secondo gradino: oppioidi deboli come codeina; terzo gradino: oppioidi forti come morfina e fentanil e agonisti-antagonisti dei recettori degli oppioidi come la buprenorfina), in cui al primo step si dà il paracetamolo e gli antiinfiammatori, al secondo gli oppioidi ecc. va dimenticata. Perché la scala del dolore, così come è stata contemplata vale solo per le cure palliative e le cure palliative sono un concetto diverso dalla terapia del dolore così come viene contemplata.

La terapia del dolore è quella branca della medicina che si occupa del dolore acuto e cronico. Nel dolore acuto e cronico rientra il dolore muscoloscheletrico, ma non il dolore oncologico, perché il dolore oncologico ha tutto diverso, anche la terapia è completamente diversa rispetto a quella che facciamo in paziente con dolore acuto e un dolore cronico.

Tipizzazione del Dolore: Nocicettivo e Neuropatico

Non si può parlare di farmaci se non parliamo della tipizzazione del dolore. Se io vi chiedessi la DIFFERENZA TRA DOLORE NOCICETTIVO E IL DOLORE NEUROPATICO, secondo voi qual è? I meccanismi sono completamente diversi, però il dolore nocicettivo non è solo un dolore meccanico-strutturale, perché, come vedremo poi la differenziazione, nel meccanico-strutturale, ci sono delle condizioni che nel nocicettivo puro non abbiamo. Qual è la differenza proprio fondamentale tra i due tipi di dolore? La sintomatologia è sicuramente diversa, nel senso che nel dolore neuropatico abbiamo delle cose che nel dolore nocicettivo sicuramente non abbiamo. Però c'è qualcosa che è proprio diverso, ovvero DA DOVE PARTE LO STIMOLO.

Voi da questo momento in poi dovete concepire il dolore in base alla fisiopatologia, cioè in base ai meccanismi. Noi siamo abituati dall'università a pensare al sintomo e alla patologia; ad esempio la tosse può essere dovuta a bronchite, può essere allergica, può essere da reflusso. Le malattie che possono provocare dolore però sono infinite. Se noi, quando viene un paziente e ci dice che ha dolore all'anca, pensiamo e iniziamo ad aprire tutti i cassettini delle patologie che possono provocare il dolore dell'articolazione coxofemorale abbiamo finito; perché il tempo che abbiamo per visitarlo è poco, non possiamo in quel momento avere delle certezze fisiopatologiche della patologia.

Quindi la cosa immediata e andare a capire il pain generator, cioè dove origina il dolore, poi la patologia che sottende quel dolore, andremo a valutarla, ma voi in quel momento per capire che tipo di terapia dare a quel paziente, non vi serve altro se non sapere che il dolore può essere nocicettivo o neuropatico. Non vi serve altro perché come vedrete nella terapia del dolore, i farmaci sono catalogati, se il dolore è nocicettivo, ci sono determinati farmaci, se il dolore neuropatico ce ne sono altri. Quindi a voi non interessa sapere in quel momento che patologia è che ha provocato il dolore. E questo è il primo concetto essenziale. Ecco perché prima di parlare proprio dei farmaci, del dolore, questa lezione sarà incentrata su quella che è la semeiotica del dolore, che potete fare anche voi, anche se non siete medici, anzi, a maggior ragione perché andrete a capire se effettivamente la terapia che è stata data a quel paziente è una terapia idonea a quel tipo di dolore.

Definizione di Dolore: Evoluzione e Note Integrative

DEFINIZIONE DI DOLORE C'è stato un cambio, un bilancio, del concetto di dolore. Dal 1979 fino al 2020 noi abbiamo avuto una definizione di dolore diversa.

Cosa cambia di fatto tra la definizione vecchia (del 1979) e la definizione nuova (2020)?

• Definizione IASP dolore 1979: il dolore è un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata a un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta in rapporto a tale danno.
• Definizione IASP dolore 2020: il dolore è un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata o simile a quella associata a un danno tissutale reale o potenziale. 2Pensateci bene, per anni, abbiamo ignorato una categoria di pazienti che non potevano descriverla. Pensiamo ai neonati, i neonati ci descrivono il dolore? No, ma vi garantisco che hanno dolore; lo manifestano in altri modi, il pianto, l'irrequietezza. I pazienti col Parkinson, con le malattie cronico degenerative, quelli che non possono verbalizzare un dolore, secondo voi non hanno un dolore? Quindi per anni, noi secondo quella definizione li abbiamo completamente ignorati. A un certo punto una consensus importante della IASP ha capito che stavamo sbagliando e quindi abbiamo dato questa nuova definizione di dolore in cui viene tolta "descritta" e viene ampliato questo concetto di dolore anche a persone che non possono verbalizzare il loro dolore.

Ma la cosa ancora più importante di questa nuova definizione sono le SEI NOTE INTEGRATIVE, che sono importantissime. Se noi le andiamo ad analizzare una ad una ci rendiamo conto di quanto sia complesso il mondo dolore.

1. Il dolore è sempre un'esperienza personale, influenzata a vari livelli da fattori biologici, psicologici e sociali. Se io mi pungo o mi faccio male e mi si chiede quanto ho di dolore da 0 a 10, io dico 8; se a lui faccio la stessa cosa e gli chiedo quanto ha di dolore lui mi può dire anche 5, perché dipende dalla soglia del dolore che abbiamo. Quindi è un'esperienza assolutissimamente soggettiva, cioè la mia percezione del dolore non è uguale alla sua. E quindi questo è il primo concetto, il dolore non è una cosa oggettivabile. Pensate anche al fatto che quando andiamo a misurare la pressione o misuriamo la saturazione, noi abbiamo un numero, che è un numero oggettivo (io misuro la situazione, ho 96, ventilo bene). Se io chiedo al paziente il suo dolore da 0 a 10 (poi, magari con la fisiopatologia lo capiremo meglio) in realtà quel numero che lui mi dà non è un numero oggettivo e standardizzato; è un numero che mi da lui. La cosa importante che dovete ricordare sempre è che i farmaci non si danno in base all'intensità del dolore, mai. lo non è che se il pz ha un dolore 10 gli do l'oppioide più forte che c'ho, o se ha 8 gli do la morfina, o se ha 2 gli do il paracetamolo, perché magari penso che il paracetamolo sia un farmaco del dolore blando. Assolutissimamente no, i farmaci non si danno in base all'intensità del dolore, si danno in base al meccanismo fisiopatologico. Allora qualcuno di voi si chiederà a che ci serve sapere che quello c'ha 5, quello c'ha 10, ecc. Lo facciamo per valutare se funziona il farmaco; ci serve come cartina tornasole della nostra terapia. Cioè io vedo il paziente in prima visita, capisco che tipo di dolore ha, gli do un farmaco. Il paziente in prima visita dice che ha dolore 7, lo rivedo solitamente dopo una settimana, 10 giorni (a seconda del tipo di terapia che gli viene data e al tipo di dolore che ho di fronte), quando ritorna gli richiedo quant'è ora questo dolore, se è sempre 7, se è aumentato, se è diminuito. Se lui dice no è peggiorato c'ho 10, allora vuol dire che abbiamo preso un abbaglio, abbiamo sbagliato il dolore e abbiamo sbagliato i farmaci. Quindi la scala d'intensità del dolore serve a questo, non serve a indirizzarci verso il farmaco da dare.
2. Il dolore e la nocicezione sono fenomeni diversi. Il dolore non può essere dedotto solo dall'attività neurosensoriale. Allora poi ci sarà una slide che vi chiarirà molto questo concetto, però io vi anticipo questa cosa, la nocicezione è il percorso che fa l'impulso, fino ad arrivare a delle strutture che vengono denominate pain-matrix, dove li avviene la percezione del dolore. Quindi fino a un certo punto è nocicezione, dalle strutture della pain-matrix diventa dolore vero e proprio. Ricordatevi una cosa, il sistema nocicettivo è un sistema che grazie a Dio esiste, altrimenti sentiremo sempre dolore. Quindi esiste una nocicezione fisiologica, che è quella di quando io apro il forno, il forno è caldo, metto la mano, il sistema nocicettivo fa sentire ai miei nocicettori periferici che c'è il calore e io allontano la mano: quello è un dolore fisiologico. Ormai il dolore viene considerato (soprattutto il dolore cronico) una malattia, perché? Perché non più una funzione difensiva, in quanto inficia la qualità di vita soprattutto quando diventa cronico. Io lavoro nell'ambulatorio di terapia del dolore qui all'università e se ne vedono veramente tantissimi quadri clinici di pazienti che vivono anni col dolore, per poi non parlare della fibromialgia. Quindi lì che cosa è successo? Il sistema nocicettivo non è più un sistema che mi porta a difendermi da quelle che sono le noxe patogene, si sono creati dei fenomeni maladattativi, dei cambi recettoriali, non soltanto di conformazione, ma anche di 3