Patologie Vascolari Acute del SNC: Trombosi dei Seni Venosi e Cefalee

PATOLOGIE VASCOLARI ACUTE del SNC: TROMBOSI DEI SENI VENOSI

Cortical Vein Inferior Sagittal Sinus Thalamostriate Vein Superior Sagittal Sinus Vein of Trolard (Superior Anastamotic Vein) Internal Cerebral Vein Superficial Middle Cerebral Vein Anterior Intercavernous Sinus Vein of Labbe (Inferior Anastamotic Vein) Basal Vein of Rosenthal Posterior Intercavernous Sinus Sigmoid Sinus Ophthalmic Vein Sphenoparietal Sinus Cavernous Sinus Basal Vein of Rosenthal Superior Petrosal Sinus Basilar Venous Plexus Transverse Sinus Straight Sinus Thalamostriate Vein Internal Cerebral Vein Vein of Galen Sigmoid Sinus Jugular Vein Jugular Vein

si distingue:

• seno sagittale superiore: decorre lungo la base di impianto della grande falce
• seno sagittale inferiore: decorre lungo il margine libero della grande falce
• seno retto
• seno trasverso

A questi grandi vasi arrivano vene che portano il sangue refluo (esempio: seno sagittale superiore riceve diverse vene che portano il sangue refluo dalle due superfici mediali degli emisferi cerebrali e vene superfici laterali).

Trombosi dei seni sagittali

Es. Se si verifica una trombosi dei seni sagittali > il sangue refluo della parte anteriore del seno sagittale superiore (sangue refluo dei lobi frontali) incontra un trombo, non riesce a defluire e quindi non raggiunge il seno retto, seno trasverso, vena giugulare. Questo causa un& STASI VENOSA: un rallentamento del flusso ematico in quelle zone. Si verifica un'ischemia da ostacolato deflusso venoso.

Poiché in questa area di rallentamento flusso c'è sangue, globuli rossi-> è definito come INFARTO ROSSO. Si determinano infarti rossi a livello dei lobi frontali con la conseguente sintomatologia neurologica focale (deficitaria o irritativa), in generale avremo:

• Sintomi neurologici focali
• Crisi epilettiche
• Cefalea
• Segni di ipertensione endocranica: (papilla da stasi, vomito a getto, cefalea tensiva

Cause di trombosi venosa

1. SETTICHE: propagazione ai seni venosi di un processo infiammatorio contiguo, come otite/sinusite/mastoidite
2. NON SETTICHE: elevati livelli di estrogeni, assunzione di anticoncezionali, somministrazione di steroidi ad alte dosi. Cioè condizioni che causano iper-coagulabilità del sangue.
3. INDEFINITE (in 1/3 dei casi)

Uno dei segni clinici tipici di trombosi venosa del seno sagittale superiore, rilevabile tramite TAC è il SEGNO del DELTA VUOTO.CEFALEE

Cefalee

Cefalee = dolori riferiti al neurocranio. La cefalea, dunque, NON è una malattia, ma un sintomo che si instaura anche nell'ambito di patologie neurologiche che possono mettere a rischio la vita del paziente. Molte persone banalizzano le cefalee non rendendosi conto che sono un "sintomo da ascoltare".

Cefalea vs Nevralgia

Cefalea: Dolori riferiti al Neurocranio Nevralgia: VS Dolori riferiti allo Splancnocranio

EZIOLOGIA delle Cefalee

• CEFALEE PRIMARIE non sono il risultato di una condizione medica e si diagnosticano quando dalle immagini strumentali non emerge una causa organica
• EMICRANIA è la forma più frequente, il dolore è unilaterale (raramente bilaterale), inizialmente pulsante e successivamente può divenire gravativo, colpisce principalmente le donne. Conosciamo due forme:
  1. EMICRANIA SENZA AURA (> freq tra le due)
  2. EMICRANIA CON AURA (< freq tra le due) (10% di tutte le cefalee)
• CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA è bilaterale
• CEFALEE A GRAPPOLO è la forma più rara, monolaterale, nella zona orbitale/periorbitale Questa forma è più frequente nei maschi.
• CEFALEE SECONDARIE sono secondarie ad altre situazioni e patologie, possono nascondere un quadro molto grave che può mettere a rischio la vita del paziente, quindi, bisogna fare attenzione e escludere le cause più pericolose. Tra di esse abbiamo:
  • Trauma Cranico
  • Patologie Vascolari
  • Ipertensione Endocranica
  • neoplasie cerebrali
  • Emorragia Subaracnoidea: Cefalea ad Improvvisa insorgenza, con localizzazione del dolore nucale di tipo trafittivo e con rigidità nucale associata
  • abuso di farmaci come analgesici

Valutazione delle Cefalee Secondarie

Data la potenziale pericolosità, quando ci troviamo davanti al sospetto di una forma secondaria, dobbiamo valutare:

• Presenza di segni neurologici focali: emiparesi, crisi epilettiche
• Presenza di segni di ipertensione endocranica (vomito a getto, papilledema, visibile all'ispezione del fondo oculare. cefalea gravativa ingravescente)
• Se c'è tachicardia (ma questa può essere associata anche a stress)
• Bradicardia (Questo ci preoccupa invece)
• Cefalea di RECENTE Insorgenza
• Fissità della SEDE del dolore (nelle primarie la sede invece può cambiare, anche nell'ambito della stessa persona può cambiare localizzazione di emicrania da un attacco all'altro) invece se la sede resta sempre fissa ci preoccupiamo.
• Vomito NON preceduto da nausea (però difficile da inquadrare)

N.B. Possiamo avvalerci di tecniche di imaging quali TC e RM per indagare.CEFALEE PRIMARIE: EMICRANIA

CEFALEE PRIMARIE: EMICRANIA

1. EMICRANIA SENZA AURA (> freq tra le due) gli attacchi sono più frequenti nella stessa persona, maggiormente colpite le donne, gli attacchi possono durare da poche ore a 72 ore, non c'è una stagionalità particolare, si possono avere anche più attacchi nella stessa settimana e in alcune donne gli attacchi coincidono con alcune fasi del ciclo. Possiamo avere fotofobia e fonofobia. Può essere associato a nausea e vomito.
2. EMICRANIA CON AURA (< freq tra le due) (10% di tutte le cefalee) Vi è l'aura che corrisponde a un corollario di segni o sintomi neurologici focali, variabili e transitori, che precedono immediatamente la comparsa del dolore. Durano 30 minuti (aura tipica) senza mai superare i 60 minuti. Ex:
   • Cecità Monoculare
   • Scotomi
   • Paresi dei muscoli oculari
   • Parestesie formicolanti
   • Emiparesi
   • disturbi della parola di tipo afasico
   • Spettri di Fortificazione (è un fenomeno stereotipato nella stessa persona (E questo tranquillizza, perché il pz con il passare del tempo impara a riconoscere questi sintomi).

spettri di fortificazione che i pz vedono durante l'aura Cessata l'aura, inizia l'attacco di emicrania (dolore) che può essere associato a fotofobia, fonofobia e vomito/ nausea. N.B. L'aura non potrebbe MAI esser confusa con una crisi epilettica perché dura di più rispetto alle crisi epilettiche che durano solo 10-20 minuti. N.B. Nella stessa persona NON si può avere emicrania con aura e emicrania senza aura. Il pz soffre di un solo tipo di emicrania. (questo concetto è stato detto a lezione dal professore, tuttavia l'autore ha trovato fonti discordanti in letteratura, quindi vi invita a porre attenzione alla questione).

Diagnosi Differenziale dell'Aura

D/D AURA EMICRANIA L'aura dura di più VS CRISI EPILETTICA L'aura dura poco (circa 10min) EMICRANIA L'aura dura troppo poco VS ICTUS L'aura dura di più

CEFALEE PRIMARIE: CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA

Si tratta di un dolore di tipo costrittivo, diffuso, persistente, non pulsante e bilaterale, a "fascia o "a casco" (che da la sensazione di avere "cappello stretto che ci comprime la testa"). Colpisce in maggior numero le donne. È spesso associata a stress/ ansia/ depressione o altri disturbi psichici, oppure a posture scorrette e problemi masticatori. NON si associa a fotofobia e fonofobia. Ha una durata variabile: può durare pochi minuti fino a giornate intere.CEFALEE PRIMARIE: CEFALEA A GRAPPOLO

CEFALEE PRIMARIE: CEFALEA A GRAPPOLO

È la forma più rara, monolaterale, nella zona orbitale/periorbitale. È più frequente nei maschi. Il dolore è di tipo gravativo, orbitario-periorbitario, monolaterale. Spesso insorge di notte svegliando il pz e impedendogli di continuare a dormire. Anche in questo caso possono essere associati nausea e vomito per l'intensità del dolore. Durata del dolore è variabile. Detta "a grappolo" perché le crisi si concentrano in una settimana/stagione che è il periodo attivo chiamato "grappolo" e poi i dolori sono seguiti da un periodo di remissione che può durare mesi/anni. Gli attacchi spesso accadono sempre alla stessa ora, per esempio nelle prime del sonno e hanno una riattivazione periodica stagionale. Nel 15% dei casi, il dolore cambia lato da un grappolo all'altro e questo è indice di forma primaria (invece un dolore la cui sede è fissa, ci fa preoccupare perché può essere una forma secondaria e potenzialmente pericolosa) Segni molto frequenti di cefalea a grappolo:

• Occhio arrossato dal lato della crisi con lacrimazione dello stesso,
• sudorazione facciale e frontale Rinorrea
• Edema Palpebrale dallo stesso lato (E quindi apparente Ptosi)
• Miosi (N.B. queste MANCANO NELLE EMICRANIE)

N.B. Miosi e Ptosi possono essere segno di preoccupazione, perché un aneurisma del Circolo di Willis può comprimere in maniera "pulsante" il III Paio di nervi cranici (Oculomotore).

CLINICA NEURO

Le cefalee si caratterizzano per il dolore nelle splancnecranio). Tuttavia, in base alla distribuzione e qualità del dolore possiamo orientarci:

• Cefalea-Tensiva il dolore è bilaterale ed è un dolore da compressione, come se qualcuno ci stesse stringendo la testa, come se si indossasse un cappello stretto.
• Emicrania il dolore è unilaterale: dolore che viene descritto da chi ne soffre "come se ci fossero martellate che provengono dall'interno della testa". La sede del dolore può cambiare lato da un attacco di emicrania all'altro nella stessa persona.
• Cefalea a grappolo il dolore è unilaterale orbitario e peri-orbitario, il dolore è molto intenso.

Queste informazioni ci aiutano a distinguere altri tipi di dolore come quello determinato da sinusite; per esempio, per comprendere se si tratta di sinusite o meno ci avvaliamo di una manovra semeiologica: si preme con le due dita sulla fronte a livello dei seni frontali e si vede se così facendo si evoca dolore. Se il pz. sente dolore ha una infiammazione dei seni paranasali da sinusite. Qualunque sia il sospetto diagnostico che abbiamo, durante l'iter diagnostico somministriamo SEMPRE il paziente a una indagine diagnostica, una RM ad esempio o una TC, che ci permette di scongiurare cause secondarie di grande pericolosità e che ci permette di impostare una giusta terapia per il pzNEVRALGIA DEL TRIGEMINO: patologia dolorosa che colpisce il n. Trigemino

NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

la nevralgia trigeminale riguarda lo splancnocranio mentre la cefalea riguarda il neurocranio.

EPIDEMIOLOGIA della Nevralgia del Trigemino

Non è una patologia molto frequente. Colpisce l'adulto, con una prevalenza femminile 2:1

EZIOLOGIA della Nevralgia del Trigemino

PRIMITIVA (o idiopatica): Il dolore riguarda una branca del trigemino, più frequentemente l'oftalmica. È un dolore intermittente, poco sopportabile, questo dolore viene a volte scatenato dalla stimolazione di certe zone particolari, le cosiddette aree trigger della cute o della mucosa del cavo orale, che possono variare da una persona all'altra. Per cui la stimolazione di una certa zona della mucosa e/o della cute nel paziente scatena la crisi dolorosa, che è improvvisa, violenta, tipo scossa elettrica, che dura poco salvo poi ripresentarsi. Tra una crisi e l'altra il dolore non c'è. Non ci sono segni focali neurologici. SECONDARIA: ad esempio può svilupparsi in relazione ad un tumore (ex: neurinoma) che va a comprimere le fibre del nervo trigemino (il neurinoma del nervo acustico è una tra le più frequenti cause di nevralgia del trigemino .; se molto voluminoso il neurinoma può comprimere non solo il nervo acustico (ipoacusia) e nervo trigemino (nevralgia) ma anche comprimere il ponte (quindi sofferenza del nucleo faciale dal lato del ponte interessato- paralisi periferica del faciale omolaterale al dolore e all'ipoacusia), può comprimere il cervelletto (segni cerebellari). Nella nevralgia secondaria il dolore è sempre presente ma varia nell'intensità. È un dolore sordo che poi si riacutizza e diventa più importante nel corso della crisi. Tra una crisi e l'altra il dolore continua comunque ad esserci, benché ad un livello più basso di intensità. Possono esserci (o non esserci) segni focali neurologici legati alla compromissione di altre strutture (angolo ponto-cerebellare, cervelletto, ponte, peduncolo cerebellare .. ) La differenza della manifestazione del dolore tra la nevralgia primitiva e quella secondaria è lampante, sembra si presti poco a confusione ma in realtà non è così perché tutto quello che ci viene riferito o che noi recepiamo da una persona dipende da che linguaggio stiamo parlando, e noi e la persona che abbiamo di fronte. Quindi non sempre si riesce in maniera netta, chiara, a capire se c'è dolore o se non c'è dolore tra una crisi e l'altra. In questa situazione ci dobbiamo affidare a qualcosa di più obbiettivo, come possono essere i segni neurologici focali associati (ma abbiamo detto che questi segni possono non esserci) Nella forma idiopatica ci troviamo di fronte ad una situazione in cui abbiamo un nervo trigemino apparentemente normale, le cui fibre scaricano troppo, producendo queste sensazioni dolorose; dall'altra parte, nella forma secondaria, abbiamo un nervo trigemino che è compresso o da un tumore o da un ascesso o è comunque interessato da un processo patologico, tale per cui come conseguenza abbiamo una sofferenza delle fibre trigeminali, sofferenza che si manifesta anche con dolore, che è una forma di parestesia. Le fibre sensitive possono produrre due tipologie di segni e sintomi:

• Deficitari > perdita di sensibilità
• Irritativi -> sensibilità aumentata, parestesia, bruciore, dolore, formicolii etc