Dermatologia: Micosi cutanee e annessiali, agenti patogeni e diagnosi

I Miceti

Pag. 1 a 15 Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Dermatologia #4 - prof. Veraldi - Micosi cutanee e annessiali Dermatologia #4 Micosi cutanee e annessiali Prof. Veraldi - 20/03/2024- Autore: Eleonora Sala - Revisore: Claudia Alberghina 1. I Miceti I funghi (o miceti) sono dei micro ma anche macro-organismi che fanno parte di un regno dipendente rispetto ad altri microorganismi. In natura esistono oltre 100 mila specie di miceti, delle quali circa 250 risultano patogene per l'uomo. Questi microrganismi possono essere unicellulari o pluricellulari, aerobi o anaerobi facoltativi ed in generale prediligono ambienti caldi e umidi a pH acido, come la pelle. I miceti di interesse dermatologico sono 3:

• Dermatofiti
• Lieviti
• Muffe (di minor interesse, non saranno trattate)

I Dermatofiti

1.1 I Dermatofiti Ne esistono solo 3 generi:

1. Epidermophyton: include a sua volta due specie E. floccosum ed E. stockdaleae. L'unica importante è la prima, l'altra è di fatto molto rara;
2. Microsporum: include numerosissime specie di cui la più frequente è M. canis;
3. Trichophyton: si tratta del dermatofita responsabile del maggior numero di micosi umane ed è un genere che racchiude al suo interno una cospicua quantità di specie come T. equinum, T. mentagrophytes, T. rubrum, T. schoenleinii, T. soudanense. In generale comprende tante specie, alcune sono emergenti come il T. indotineae (in india e nel sud est asiatico). Sono trasmesse da animali, prevalentemente cani e gatti ma anche da altri, come il riccio africano nel caso del T. erinaceus.

Aspetti microbiologici dei Dermatofiti

1.1.1 Aspetti microbiologici dei Dermatofiti Questi microrganismi si presentano sotto forma di ife, ovvero filamenti settati di lunghezza e larghezza variabili, più o meno ramificati e incrociati. L'unione di più ife costituisce un micelio. Durante l'analisi microbiologica si possono notare, inoltre, delle strutture sferiche: sono le spore, ovvero forme riproduttive derivate dalle secrezioni delle ife per settazione.

Trasmissione dei Dermatofiti

1.1.2 Trasmissione La trasmissione avviene per:

• contatto diretto interumano (specie antropofile);
• contatto diretto con animali (specie zoofile), spesso si riscontrano in cani, gatti, bovini, ma anche in animali più esotici come il riccio sudafricano;
• contatto diretto con il terreno (specie geofile) Ci sono delle specie in origine zoofile che si sono adattate a vivere sull'epidermide umana, e che quindi da specie inizialmente solo zoofila sono diventate anche antropofile.

Aspetti microbiologici clinici dei Dermatofiti

1.1.3 Aspetti microbiologici clinici I dermatofiti sintetizzano enzimi chiamati cheratinasi, che sciolgono la cheratina. Queste specie infettano infatti solo quelle zone che contengono cheratina: le sedi di infezione sono epidermide, annessi piliferi e unghie. La caratteristica produzione di cheratinasi rende impossibile l'infezione di altri organi, ad esempio, per ingestione accidentale.Pag. 2 a 15 Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Dermatologia #4 - prof. Veraldi - Micosi cutanee e annessiali

I Lieviti

1.2 I Lieviti Si tratta di organismi unicellulari, saprofiti che infettano la cute, gli annessi piliferi e l'apparato ungueale come i dermatofiti ma, in contrapposizione a questi, possono anche attaccare le mucose e gli organi interni.

Le Muffe

1.3 Le Muffe Organismi unicellulari che infettano cute, annessi, soprattutto l'apparato ungueale, e organi interni. Si tratta in realtà soprattutto di infezioni miste: è infatti difficile che una muffa possa da sola dare nel soggetto immunocompetente infezione, in genere si somma ad una precedente infezione da lieviti o da dermatofiti. Infezioni pure da muffe sono invece presenti talvolta nel paziente immunodepresso.

Fattori predisponenti allo sviluppo di micosi cutanee

2. Fattori predisponenti allo sviluppo di micosi cutanee Le micosi sono molto frequenti, ogni anno nel mondo ci sono circa 60 milioni di casi. Questo è perché vi sono molti fattori predisponenti, che risultano suddivisibili in due categorie: Fattori predisponenti ambientali

• Clima caldo umido
• Condizioni igienico-sanitarie scadenti
• Sovraffollamento
• Promiscuità
• Frequentazione di palestre, piscine e terme (il prof afferma che "questo mi sta particolarmente a cuore perché sta a significare che lo sport fa male, molto meglio leggere Guerra e Pace"). Fattori predisponenti individuali
• Iperidrosi: i dermatofiti vivono bene su epidermidi calde e umide
• Scarsa igiene personale
• Contatto con terreno
• Contatto con animali
• Viaggi in paesi tropicali e subtropicali
• Deficit immunitari congeniti o acqusiti

● IRC

• Neoplasie Diabete
• Obesità
• Terapie antibiotiche, steroidee, immunosoppressive o antitumorali

La diagnosi delle micosi cutanee

3. La diagnosi delle micosi cutanee Alla base della diagnosi dovrebbe sempre essere presente un'indagine microbiologica volta a identificare il patogeno. Tra i possibili metodi utilizzati si ricordano:

• Esame microscopico diretto a fresco: il campione non viene colorato. Si mettono alcune gocce di idrossido di potassio (KOH) o di cloruro fenolo che servono a "sciogliere" la cheratina per vedere meglio le ife e le spore. Questo esame permette di dire se il paziente abbia o meno una micosi, visualizzando al microscopio le ife e le spore;
• Esame colturale: permette di conoscere l'esatto agente eziologico. Parte del materiale prelevato viene messo in un terreno di coltura su piastra ricco di antibiotici, per limitare la crescita batterica. Sulla base della morfologia della coltura è possibile riconoscere uno specifico micete come agente responsabile dell'infezione. Ogni piastra di Petri presenta una superficie superiore, detta "recto" e una posteriore, detta "verso", e in base alle caratteristiche morfologiche si fa diagnosi eziologica;Pag. 3 a 15 Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Dermatologia #4 - prof. Veraldi - Micosi cutanee e annessiali
• Intradermoreazione con tricofitina;
• Esame con la lampada di Wood.
• Biologia molecolare: permette una diagnosi eziologica molto precisa, ma è un esame non sempre disponibile. Domanda: come si distingue sul campione microscopico se il campione è infettato o colonizzato? In questo caso i concetti di contaminazione, colonizzazione e infezione non esistono, perché anche una singola ifa è indice di infezione, e il paziente va trattato.

Classificazione delle micosi cutanee

4. Classificazione delle micosi cutanee La classificazione si basa sulla porzione di corpo coinvolta:

• Dermatofitosi o epidermofitosi: infezioni superficiali date da dermatofiti, note anche come "tinea" o tigna (termine caduto in disuso);
• Tricomicosi: infezioni che coinvolgono le strutture pilifere;
• Onicomicosi: infezioni dell'apparato ungueale;
• Micosi profonde: infezioni degli organi interni (che non verranno trattate).

Le dermatofitosi

5. Le dermatofitosi Denominate dai dermatologi più spesso "epidermofitosi" perché colpisce solo l'epidermide, categoria all'interno della quale si ritrovano Tinea corporis, Tinea manuum, Tinea cruris e Tinea pedis.

Tinea corporis

5.1 Tinea corporis Colpisce soprattutto i bambini in estate perché i dermatofiti preferiscono le alte temperature e l'alta umidità. La trasmissione avviene attraverso il contatto con animali (cani e gatti), interumana o tramite il terreno (un tipico esempio è la sabbia); il tempo di latenza della manifestazione va da 1 a 3 settimane (questa tempistica vale un po' per tutte le Tinee). Le zone maggiormente colpite sono le aree fotoesposte, quindi il volto (in questo caso prende il nome di Tinea faciei) e gli arti superiori. Le specie più frequentemente coinvolte sono M. canis, M. gypseum, T. rubrum e T. mentagrophytes. Un sintomo importante è il prurito, che risulta essere lieve/medio; nei soggetti atopici risulta notevolmente maggiore e di conseguenza le lesioni appaiono più infiammate ed edematose. Morfologicamente la lesione viene descritta come inizialmente puntiforme con evoluzione in senso centrifugo. Questo accade proprio perché i dermatofiti si espandono alla ricerca di ulteriore cheratina. Si presenta dunque come una lesione rotondeggiante singola con bordo rilevato ed eritematoso e una porzione centrale più o meno desquamativa. Se non trattata, la lesione si estende in senso centrifugo: i dermatofiti si nutrono di cheratina, per cui si muovono verso la periferia alla ricerca della cheratina che manca al centro della lesione. Non si troveranno quindi dermatofiti all'interno della lesione: l'esame micologico deve essere fatto al bordo, perché solo lì si trovano dermatofiti. Esistono però diverse tipologie di presentazione morfologica dalle più alle meno eclatanti, si riportano dunque alcuni esempi:

• Se il paziente tende a lavarsi spesso, la componente desquamativa può mancare poiché viene meccanicamente asportata durante il lavaggio; in questi casi rimane solo la lesione eritematosa.
• Data la possibilità di auto-inoculazione, esistono casi di presentazione multifocale. Se le lesioni si espandono in periferia fino a toccarsi e fondersi si parla di kissing lesions che avranno forme irregolari e bizzarre.
• I bordi lesionali a volte possono essere vescicolosi e pustolosi, e non solo eritematosi.Pag. 4 a 15 Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Dermatologia #4 - prof. Veraldi - Micosi cutanee e annessiali
• Esistono forme non frequenti dette "a mantellina", con bordi netti e regolari. Si nota la presenza di croste, che sono il risultato del grattamento del paziente per il forte prurito che prova. Di solito il prurito è lieve, ma negli atopici è forte. Nell'immagine a fianco si nota appunto una tinea corporis "a mantellina" con numerose lesioni escoriate dovute al grattamento. In genere, si tratta di forme così tipiche che è sufficiente la diagnosi clinica.
• Altra manifestazione è quella nota come "Corona di santa Caterina" ovvero lesione ad anelli concentrici; deve il suo nome alla leggenda secondo la quale Caterina nacque donna, visse santa, morì tignosa (poiché evitò di lavarsi da un certo punto della sua vita in poi).
• Negli individui con pelle scura la diagnosi differenziale con gli eczemi è complessa. La differenza sta nel fatto che nella tinea corporis il bordo di separazione tra pelle sana e pelle infetta risulta netto, regolare. In generale, la diagnosi è clinica e facile da riconoscere; può però essere difficile se si sono utilizzati trattamenti caserecci che complicano il quadro clinico. Si parlerà più avanti delle possibili diagnosi differenziali, ma anticipiamo che devono essere prese in considerazione pitiriasi rosea di Gilbert, dermatite atopica, dermatite seborroica, eczema nummulare, granuloma anulare, impetigine e psoriasi. Tinea Faciei, kissing lesion Tinea corporis a mantellina Tinea Corporis, lesione a "Corona di santa Caterina" Ci sono poi anche delle sedi atipiche: nell'immagine sopra in basso a destra si vede un caso di tinea corporis da T. equinum, trasmessa dal cavallo al suo fantino, che montava l'animale senza sella. Le lesioni agli arti inferiori sono possibili, anche se sono meno frequenti rispetto alla porzione superiore del corpo. Importante ricordare che queste lesioni non vanno incontro a risoluzione spontanea ma necessitano un trattamento volto ad evitarne la cronicizzazione.