Rachide cervicale superiore e cefalee di interesse riabilitativo

Cefalee di interesse riabilitativo

06/10/2022

RACHIDE CERVICALE SUPERIORE CEFALEE DI INTERESSE RIABILITATIVO Docente: Antonello Viceconti Autori: Lucia Dal Corso (S), Michele Buffoli (R)

Obiettivi della lezione

• Conoscere le caratteristiche epidemiologiche delle Cefalee
• Approfondire la classificazione della Cefalea Cervicogenica
• Approfondire il processo di Diagnosi Clinica Differenziale
• Ripassare i principali meccanismi pato-fisiologici delle cefalee
• Conoscere le procedure valutative funzionali per le cefalee
• Conoscere gli interventi fisioterapici disponibili e le evidenze

Premesse

Negli ultimi anni si è formato un movimento scientifico e culturale che ha spinto sempre di più per la formazione e l'educazione dei professionisti nei confronti della tematica delle cefalee, soprattutto con le conferenze di Vancouver che hanno iniziato a tenersi dal 2018 in avanti. Le prime due fondamentali sono state quelle del 2018 e del 2019 (Vancouver Declaration on Global Headache Patient Advocacy 2018 e 2019), dove si è affermato che è importante proprio la formazione di tutti i professionisti della salute su queste tematiche affinché il paziente possa ricevere il miglior approccio EBM. Questo messaggio era rivolto a tutti i professionisti sanitari, ma in particolare anche ai neurologi, perché viene data tanta enfasi ad alcune patologie, sicuramente per via del fatto che la disabilità che ne deriva è maggiore (stroke, demenza) e tutto il mondo che ruota intorno all'emicrania, e più in generale alle cefalee, tante volte viene poco considerato. L'epidemiologia però è molto rilevante.

Epidemiologia delle cefalee

Analizzando la prevalenza (tabella sotto), l'emicrania senza aura, fino all'anno scorso il terzo disturbo più prevalente al mondo, è passata al secondo posto, mentre al primo c'è il mal di schiena (due patologie attinenti alla nostra professione). Parlando della prevalenza nel corso della vita della cefalea tensiva episodica, vediamo coinvolto più del 40% delle persone. La cefalea a grappolo è molto rara, mentre la prevalenza della cefalea cervicogenica varia molto a seconda dei criteri che vengono usati.

La prevalenza di tutti questi disturbi è sempre a sfavore delle donne, eccezion fatta per la cefalea a grappolo.

I fattori psicologici, comorbidità ed eventi legati a stress riguardano principalmente la cefalea miotensiva mentre disturbi legati a traumi e colpi di frusta riguardano la cefalea cervicogenica.

Togliendo la cefalea a grappolo, le altre 3 forme di cefalea sono a volte compresenti tra loro.

La cefalea cervicogenica ha un'intensità di dolore moderata, a causa di questo motivo, nonostante il picco di insorgenza sia in età giovanile, spesso, passano molti anni prima che i pazienti ricevano una diagnosi appropriata.

1Cefalee - Viceconti 06/10/2022

Cefalee: Prevalenza, F:M ratio, Esordio/Picco età, Comorbidità, Fattori di Rischio, Impatto

Emicrania (MH) Senza Aura (WoA) Cefalea Tensiva Episodica (E-TTH) Cefalea a Grappolo (Cluster) Cefalea Cervicogenica (CgH) Prevalenza 10-18% (world-Italy) Il disturbo più prevalente al mondo >40% (lifetime) 0.3% (Parma) 3% (IHS) 4.1-8% (Sjaastad) F:M ratio 2.6:1 (Parma) 3:1 1:2-7 2-4:1 Esordio/Picco età 18-30 / 40-50 40-44 30-40 27.8-32 / 50 (cure) Comorbidità 32% degli emicranici ha concomitante TTH Fattori Psicologici (50% casi) TMD (CTTH) 50% Trauma cranico o cervicale indiretto 28%- 42% cronici ha Emicrania (con/senza aura) 42% ha Emicrania concomitante, esordita in media 9 anni prima Fattori di Rischio Intensità Moderata Impatto Economico 21 Miliardi € MINORI COSTI MA MAGGIORE DISABILITÀ 27 miliardi di € Impatto sociale Elevato numero di giornate perse nel lavoro, nelle attività domestiche, nelle attività sociali e di svago. Effetti negativi su istruzione, carriera, guadagni e vita familiare. Disabilità nelle ADL simile a TTH e migraine

Patofisiologia

Branche del nervo Trigemino: 1. Oftalmica: sensitiva. Riceve afferenze anche nocicettive dalle strutture vascolari intracraniche e dalle meningi (le strutture più correlate alla teoria patofisiologica più in voga sull'emicrania, quella vascolare) 2. Mascellare: sensitiva. 3. Mandibolare: sensitiva e motoria. Il Ganglio Trigeminale contiene i neuroni sensitivi di I ordine. Le fibre del nervo trigemino scendono attraverso il tronco encefalico formando il Nucleo o Complesso Trigemino-Cervicale (TCC).

Vasculature Cortex Thalamus Hypothalamus PAG ic Sus RYM TOO 1 Cervical Inputs Ophthalmic division Ophthalmic nerve Mesencephalic nucleus gomina anglion Main sensory nuclous Maxillary milan division Spinal nucleo Mandibular division Maxillary Vandbulat narun

Criteri diagnostici

I criteri diagnostici IHS sono spiegati nella lezione della dott.ssa Finocchi (l'ultima versione è quella del 2018). Acronimi:

• Cefalee primarie
  • Emicrania (migraine, MH)
  • Cefalea a grappolo (cluster headache, CH)
  • Cefalea Tensiva (tension type headache, TTH)
  • (Altre cefalee primarie)

2Cefalee - Viceconti 06/10/2022

• Cefalee secondarie
  • Cefalea cervicogenica (cervicogenic headache, ChH o CeH)
  • Altre cefalee (disturbi ATM, post-Whiplash, di origine miofasciale)

Riassunto criteri diagnostici IHS

EMICRANIA TTH CgH Cluster A. Almeno 5 attacchi che soddisfano i criteri B-D A. Almeno 10 attacchi con frequenza (per quella non frequente) A. Tutte le cefalee che soddisfano il punto C A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B e D B. Durata della cefalea non trattata di 4 - 72 ore <1 giorno al mese e in media B. Evidenza clinica, di laboratorio e/o per immagine di un disordine/lesione al rachide cervicale riconosciuto come possibile causa di cefalea B. Dolore Severo o Molto Severo unilaterale orbitale, sopra-orbitale e/o temporale che dura 15'-180' (quando non trattato) C. Almeno 2 delle seguenti caratteristiche <12 giorni all'anno che soddisfano i criteri B-D C. Almeno due delle seguenti: 1. relazione temporale tra comparsa della cefalea e di un disordine cervicale 1. Almeno uno dei seguenti sintomi o segni ipsilaterali: 4. si aggrava con l'attività fisica (camminare, salire le scale) 2. la cefalea è significativamente migliorata o è scomparsa con il migliorare o con la risoluzione del disordine o la lesione cervicale b) Congestione nasale e/o rinorrea D. Durante la cefalea almeno una delle seguenti: 3. Il ROM cervicale è ridotto e la cefalea peggiora significativamente con manovre provocative e) Miosi e/o ptosi 2. photophobia E phonophobia D. Entrambe le seguenti: 1. no vomito. Nausea (?) 2. Senso di irrequietezza o agitazione E. non meglio attribuita a una altra cefalea del ICHD-3 2. Non più di una delle seguenti: - fotofobia o fonofobia D. Frequenza compresa tra 1-2 al giorno e 8 al giorno per più di metà del tempo in cui il disturbo è attivo E. non meglio attribuita a una altra cefalea del ICHD-3 E. Non meglio descritta da altre classificazioni diagnostiche dell' ICHD-3 1. unilateralità B. Durata della cefalea da 30 minuti a 7 giorni C. La cefalea presenta una o entrambe le seguenti caratteristiche: 2. qualità pulsante 3. dolore moderato a severo C. Almeno 2 delle seguenti caratteristiche 1. bilateralità 2. dolore a morsa (non pulsante) (+) 3. dolore lieve a moderato c) Edema palpebrale d) Sudorazione facciale e frontale 1. nausea e/o vomito 4. non aggravato con l'attività fisica (+++) 4. scompare mediante blocco anestetico di una struttura cervicale o del suo nervo D. non meglio attribuita a una altra cefalea del ICHD-3 a) Iniezione congiuntivale e/o lacrimazione

Cefalea Cervicogenica (CgH) - problemi dei criteri IHS

CEFALEA CERVICOGENICA (CgH) - i criteri IHS risentono dei seguenti problemi:

• Il punto B si basa su segni clinici, laboratoristici e radiologici della presenza di una lesione o patologia del rachide cervicale (ma in realtà anche in altre patologie ci sono tanti falsi positivi, quindi gli esami strumentali non sono direttamente correlabili con la clinica).
• Per il punto C:
  • il sottopunto 1 e 2 si basano sull'evidenza del rapporto causa-effetto tra patologia del collo e cefalea, cioè che all'aumento/diminuzione di uno aumenta/diminuisce anche l'altro. Ma di quanto dovrebbe aumentare o diminuire non si sa, e non si sa neanche quale patologia del collo.
  • Ci aiuta clinicamente il sottopunto 3 (riduzione del ROM cervicale e peggioramento con le manovre provocative).
  • Il sottopunto 4 (blocco anestetico) è il punto cardine, ma pur essendo il criterio diagnostico più utilizzato in ricerca non è applicabile in clinica (le infiltrazioni di anestetico su strutture cervicali sono una competenza estremamente elevata ed elitaria).

Quindi il gruppo di ricerca di Sjastaad (con collega italiano Antonaci) ha sviluppato un'evoluzione di questi criteri diagnostici, con stampo più clinico.

3

Criteri diagnostici CgH - Gruppo Sjastaad

Dai dati epidemiologici il dolore unilaterale e side-locked (cioè che viene sempre e solo nello stesso lato) aveva LR+ molto elevato per cefalea cervicogenica e anche l'aver avuto una storia di trauma al collo.

Quindi hanno proposto i seguenti criteri diagnostici modificati per la CGH:

Criteri Diagnostici CGH modificati proposti dal Gruppo Sjastaad

1. Trauma Cervicale
2. Dolore Moderato, solitamente non pulsante
3. Dolore Strettamente Unilaterale, senza side-shift#
4. Provocato da posizioni non fisiologiche del collo*
5. Provocato dalla pressione esterna dei TrP del collo/area occipitale* e da specifici movimenti
6. Riduzione del ROM cervicale*
7. Dolore diffuso, alla spalla/braccio ipsilateralmente
8. Dolore a partenza posteriore, irradiato anteriormente#
9. Blocco anestetico diagnostico #

• già presenti tra i criteri IHS # già presenti nei Comments ai criteri IHS » non obbligatorio nella pratica clinica e per questo posizionato per ultimo (Antonaci and Inan, 2021)

Altresì detto "side-locked", ovvero che nasce, muore ed è sempre dallo stesso lato durante gli attacchi e mantenute

Postilla: il TrP non è un dato da prendere da solo. Trovare un TrP che quando stimolato provoca la cefalea non basta a dire che siamo di fronte a una CGH. Anche nelle altre forme di cefalee può succedere.

Bisogna comunque tenere conto che sia quelli di Sjastaad che quelli della IHC sono "criteri non monotetici", ovvero nessuno di questi elementi da solo basta per fare diagnosi di CGH, occorre il quadro globale.

Tabella di confronto tra differenze criteri IHS vs Sjastaad per le CgH

CeH CRITERI IHS CRITERI SJASTAAD A. Numero e tipo di attacchi Tutte le cefalee con criterio C indefinito B. Durata indefinito Variabile: fluttuante o continuo C1. Localizzazione Unilaterale (side locked). Irradiazione post .- ant. Side-Locked Ipsilaterale al, braccio, spalla di natura non radicolare. Inizia generalmente nel collo e si irradia anteriormente C2. Qualità del dolore indefinito Solitamente NON pulsante C3. Intensità indefinito Moderato o moderatamente severo (non lancinante) C4. Fattori aggravanti Manovre provocative, movimenti del collo, palpazione muscoli della testa Movimenti e/o posture del collo non fisiologiche mantenute nel tempo Pressione esterna regione superiore/posteriore del collo o regione occipitale D. Sintomi associati - Nausea/vomito, Fono- fotofobia Possono esserci ma lievi Indefiniti Caratteristiche associate Ridotto ROM cervicale Ridotto ROM cervicale Altre caratteristiche Risposta positiva al blocco anestetico diagnostico Non è infrequente come effetto collaterale dopo trauma indiretto alla testa o al collo di una certa entità

4