Atenció al malalt amb xoc: fases clíniques i tipologies

Universitat de Lleida

Facultat d'Infermeria i Fisioterapia

Atenció al malalt amb
XOC
mumitted
eno
Bed4
Neo
210
18: 19
Bed?
4 Wave Tre
30
HR
100
220
P
80
85
80
~10Min
100
100
UAP
60
87
UAP
0
110
80
24
0
-10-10
120
Man
5
10
37
Pleth
178
Sp02
Per
100
RR
69/38
(51)

Cures d'infermeria de l'adult 3

Índex

Introducció .............. 4
Fases cliniques del xoc 4
Manifestacions cliniques 5
Xoc hipovolèmic 7
Xoc distributiu 9
Xoc septic 9
Definicions de sepsia i xoc septic 9
Criteris clinics 10
L'escala SOFA 11
L'escala qSOFA 11
Fisiopatologia del xoc septic .. 12
Detecció del pacient amb sospita de sèpsia 15
Signes, símptomes i exploració física 15
Xoc anafilactic. 16
Introducció 16
Definició d'anafilaxi 16
Causes d'anafilaxi 17
Diagnostic de l'anafilaxi 17
Tractament 19
Adrenalina 20
Broncodilatadors 21
Glucagó 21
Oxigen 21
Reposició de líquids 21
Antihistamínics 22
Esteroides 22
Altres consideracions 22
Xoc obstructiu 23
Xoc cardiogenic 23
Maneig del pacient en xoc. 24
Anamnesi 24
Tractament 24
Fluïdoterapia en el xoc. 26
Farmacs vasoactius i inotròpics 26
Bibliografia 29

Adult 3

Curs 2020-2021

Introducció al xoc

El xoc és una situació fisiopatologica d'etiologia multifactorial, desencadenada per una
inadequada funció sistemica i que es caracteritza per un desequilibri entre la demanda i la
disposició d'oxigen per als teixits, ja sigui per un inadequat subministrament o per una mala
utilització d'aquest a nivell cel·lular.

En una situació de xoc es produeix una alteració en algun dels components del sistema
cardiovascular:

• Cor: bomba impulsora
• Volum circulant: el contingut
• Llit vascular: continent

Aquesta manca d'oxigen tissular es inicialment reversible mitjançant mecanismes
compensadors (mediats pel sistema nervios simpatic, entre d'altres) evitant el deteriorament
hemodinamic franc, encara que ja existeixi metabolicament patiment tissular, mesurat, entre
altres, per l'elevació del lactat sèric. Si es prolonga pot establir-se un estat d'hipoxia cellular
que condueixi al fracas multiorganic i mort.

Es distingeixen quatre tipus de xoc, cadascun d'ells amb un patró hemodinamic
predominant:

• Xoc hipovolèmic: per disminució del volum circulant
• Xoc cardiogenic: Per disfunció cardíaca (bomba)
• Xoc distributiu: Per disfunció del llit vascular (continent) . En aquest tipus de xoc s'hi
  inclouen: Xoc septic, xoc anafilactic, xoc neurogenic, xoc toxic, xoc endocri
• Xoc obstructiu: Per obstrucció del flux sanguini pel llit vascular (obstrucció del
  contingut en el continent)

Fases clíniques del xoc

És important el reconeixement precoç del xoc ja que la seva reversibilitat, i per tant, la
morbimortalitat, depenen de l'estadi evolutiu en que es trobi en el moment del diagnostic. Es
distingeixen els següents estadis:

• Estadi I o fase de xoc compensat
  o Simptomatologia escassa, per mecanismes compensadors (vasoconstricció
  periférica i taquicardia)
  o Palidesa cutània (excepte en el xoc distributiu), taquicardia, lleu taquipnea
  Paul Turner Llauradó
  4

Adult 3

Curs 2020-2021

• o Duració variable desde minuts a hores
  o El tractament és eficaç
• Estadi II o de xoc descompensat:
  o Mecanismes compensadors sobrepassats
  o Manifestacions secundaries a la hipoperfusió periferica
  · Hipotensió arterial:
  · Pressió arterial sistólica (PAS) <90mmHg o pressió arterial
  mitja (PAM) <60mmHg, o descens de >40mmHg sobre els
  valors basals.
  · Signes de mala perfusió periferica: pal lidesa i fredor cutània,
  sudoració, livideses ...
  · Alteració del nivell de consciencia: agitació, confusió, deliri o coma
  · Oligúria: diuresis <0.5mL/kg/h o <20mL en 2 hores
  · Acidosis metabólica (acidosis làctica)
  · Distrés respiratori: taquipnea
  · Isquèmia miocardica
  o El tractament enèrgic encara pot ser efectiu
• Estadi III o xoc irreversible
  o Fracas multiorganic
  o Finalment , mort
  Mesures terapeutiques inefectives
  o

Manifestacions clíniques del xoc

El tipus i causa de xoc poden resultar evidents a partir de la historia clínica, la exploració
física i proves complementàries, però en determinades situacions, no. Encara que la
presentació clínica del xoc varia depenent del tipus de xoc i la seva causa, existeixen cinc
características comunes i essencials que requereixen valoració immediata:

• Hipotensió arterial: és una condició gairebé constant en el xoc, encara que no és
  necessari per diagnosticar-lo; algun tipus de xoc, especialment el cardiogenic, poden
  cursar amb hipertensio arterial per augment de les resistències vasculars
  sistèmiques.

RECORDA
En adults, una PAS <90mmHg, una PAM <70mmHg o una caiguda de >40mmHg són indicatius
d'hipotensió.
Paul Turner Llauradó
5

Adult 3

Curs 2020-2021

• Livideses, fredor i sudoració cutània (excepte en la fase inicial del distributiu o en
  les fases terminals amb fracas dels mecanismes compensatoris)
• Oligúria (diuresis <0,5ml/kg/h)
• Alteració del nivell de consciência (agitació, confusió, coma)
• Acidosis metabolica per hiperproducció de lactat degut al metabolisme
  anaerobic: Augmenta a mesura que progressa el xoc, produint una disminución
  d'aclariment del lactat pel fetge, ronyons i a nivell musculesquelètic.

No obstant això, hi ha alguns aspectes sobre aquests signes i simptomes que cal
puntualitzar:

• El reflex de Bezold-Jarich, activat davant una perdua massiva i brusca de volum
  sanguini, produeix una bradicardia reflexa inicial sense fase de taquicardia
  compensadora. A més a més, fins a un 44% dels adults no augmenten la seva
  frequência cardíaca d'inici davant una perdua de volum intravascular.
• El reompliment capil·lar es veu afectat per tants factors (ex: fred) i presenta tantes
  variacions interoperador que des de 2001 no es recomana el seu ús com a marcador
  de pèrdua de volum ni de major o menor gravetat. Si que es coneix que, la lividesa
  rotuliana, en ambient extern normotermic, és la primera que apareix i la última que
  desapareix, pel que s'ha establert la seva validesa com a marcador de que s'està
  assolint o no una millora de la perfusió tissular.
• El llindar hipòxic dels teixits, establert en 80mmHg de tensió arterial sistólica no es
  reflex d'un millor o pitjor flux sanguini perifèric. Si utilitzem el metode de presència o
  absència de pols radial per fixar almenys en 80mmHg aquesta tensió sistòlica,
  l'estem sobreestimant. A mes a mes, els dos organs diana que el cos intenta protegir
  al instaurar-se la situació de xoc: el cor (que es perfon en diastole excepte el
  ventricle dret que també es perfon en sístole) i el sistema nerviós central (que es
  perfon en sístole i diastole) depenen de la tensió arterial diastolica per el
  manteniment del flux sanguini.
  Per això, la gravetat del xoc ve donada gairebé sempre per la xifra de la tensió
  arterial diastolica més que la sistolica. De fet i per aquest motiu, des de la
  conferencia de consens europeu de 2014, l'objectiu ja no es obtenir tensions arterials
  sistoliques de 80mmHg al menys, sino tensions arterials mitges entre 60 i 70mmHg
  mentre no hi hagi afectació neurologica. Recordar que deu minuts amb tensions
  arterials sistoliques per sota de 80mmHg multipliquen la mortalitat per dos.
  Paul Turner Llauradó
  6

Adult 3

Curs 2020-2021

La historia clínica anirà encaminada a confirmar o descartar la presencia d'alguna o diverses
de les següents entitats: cardiopatia isquèmica o valvular, patologia aortica aguda, sèpsia,
tromboembolisme pulmonar, ingesta de farmacs, anafilaxi, hemorragia o deshidratació

L'exploració física ha de valorar la tensió arterial, el pols (simetria), reompiment capil·lar,
freqüència cardíaca i respiratoria, temperatura (febre, hipotermia, calfreds ... ), ingurgitació
jugular, pols paradoxal, auscultació cardíaca i pulmonar, extremitats (edemes), abdomen,
pell (fredor, humitat) ...

Les proves complementàries han d'incloure: hemograma (incloent-hi proves creuades per
una eventual transfusió i/o intervenció quirúrgica urgent), bioquímica completa amb perfil
hepatic, renal i cardíac, àcid làctic, coagulació (amb productes de degradació del fibrinogen i
dímer-D), orina amb ions, gasometria arterial, hemocultius i urocultius, EKG i radiografia de
torax.

Xoc hipovolèmic

Resultat d'un descens de la precarrega, secundari a una disminució del volum circulant
efectiu (generalment per hemorragia, pèrdua de fluids o distribució de fluids al tercer espai),
que, quan es perllongat en el temps i significatiu (>40% del volum intravascular), acostuma a
tenir un pronostic fatal tot i els esforços de reanimació. Les conseqüències clíniques de la
hipovolèmia depenen de la rapidesa de la pèrdua de volum i de la resposta individual a
aquesta pèrdua.

Causes del xoc hipovolèmic

• Hemorràgic: hemorragia digestiva, posttraumàtica, etc.
• No hemorràgic: per depleció de volum
  o Perdues externes: vomits, diarrea, cremades, poliúria, etc.
  o Perdua interna: per "segrest" de liquid en tercer espai: pancreatitis, ascitis,
  edema generalitzat per cremades, etc.

El patró hemodinamic en aquest tipus de xoc serà d'un debit cardiac baix, una PVC baixa i
unes resistències vasculars sistèmiques (RVS) altes.

En el cas del xoc hipovolemic de causa hemorragica, la classificació ATLS del xoc
hipovomèmic permet classificar-lo en quatre graus, i estimar, a priori, la pèrdua aproximada
de volum gracies a la presència o absència i la qualitat dels símptomes i signes que inclou la
Paul Turner Llauradó
7

Adult 3

Curs 2020-2021

taula. Cal puntualitzar que, un estudi multicentric alemany realitzat el 2013 per Mutschler i
cols. amb més de 35.000 pacients va demostrar que, en realitat, el 90% dels pacients
presentaven signes i símptomes de diverses columnes, convertint aquesta taula en ineficaç
en la majoria de casos com a forma d'estimar el volum perdut.

No obstant això, en algunes guies del 2017 i 2018 es segueix recomanant aquesta
classificació ATLS, però bàsicament perquè a dia d'avui no n'existeix cap de més sensible ni
específica i perquè, si el nostre pacient està en aquell 10% en el que podem aplicar la taula,
pot ser d'utilitat.

En tot cas, des de 2014, lo important no és estimar la quantitat de volum perduda sinó
determinar com tolera cada pacient en cada moment la pèrdua de volum, sigui poca o molta.

PARAMETRE	CLASSE I	CLASSE II (LLEU)	CLASSE III (MODERAT)	CLASSE IV (GREU)
Pèrdua aproximada de sang	<15%	15-30%	31-40%	>40%
Ritme cardiac	++	++ / 1	↑	1 / 11
Pressió arterial	++	++	++ / Į	↓
Pressió del pols*	++	↓	↓	↓
Freqüència respiratoria	++	++	++ / 1	↑
Producció d'orina	++	++	↓
Escala de Glasgow	++	++	↓	↓
Deficit de base	0 a -2mEq/ L	-2 a -6 mEq/ L	-6 a -10 mEq / L	-10 mEq/ L o menys
Necessitat de productes sanguinis	Possible	Si	Protocol transfusió massiva

++ significa que es mantenen dins els valors normals
* pressió del pols = TA sistólica - TA diastólica
Paul Turner Llauradó
8