Shock settico: obiettivi, fisiopatologia e diagnosi

ENSIS UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO

Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia

Corso di Laurea in INFERMIERISTICA - III anno Infermieristica in Area Critica SHOCK SETTICO 14 novembre 2024 Dr. Gabriele PAPAGNI gabriele.papagni@unimi.it

OBIETTIVI

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• Saper riconoscere il paziente sospetto per sepsi
• Conoscere i meccanismi fisiopatologici alla base della sepsi
• Conoscere sistemi di diagnosi e monitoraggio dello stato settico
• Conoscere il monitoraggio emodinamico invasivo PICCO
• Conoscere gli obiettivi terapeutici nel paziente settico
• Importanza del fattore tempo!

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 KEY WORDS: adults; evidence-based medicine; guidelines; sepsis; septic shock INTRODUCTION Sepsis is life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host re- sponse to infection (1). Sepsis and septic shock are major healthcare problems, impacting millions of people around the world each year and killing between one in three and one in six of those it affects ()-4) Early identification and Laura Evans1 Andrew Rhodes2 Waleed Alhazzani3 Massimo Antonelli4 Craig M. Coopersmith5 Craig French6 Flávia R. Machado7 Lauralyn Mcintyre8 Marlies Ostermann9 Hallie C. Prescott10

DEFINIZIONE

SEPSI

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia Disfunzione d'organo pericolosa per la vita causata da una risposta disregolata dell'ospite all'infezione

SHOCK SETTICO

Stato di sepsi nel quale le alterazioni circolatorie (ipotensione refrattaria al riadeguamento volemico, condizionante necessità di supporto con vasopressore) e metaboliche (aumento dei Lattati) sono sufficientemente importanti da causare un sostanziale aumento della mortalità (> 50%)

SCREENING E RICONOSCIMENTO PRECOCE DELLA SEPSI

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia Si raccomanda l'utilizzo, in tutti gli ospedali e strutture sanitarie, di un programma di miglioramento della performance per la sepsi, che includa sistemi codificati di screening e un insieme di procedure standardizzate di trattamento

SCREENING

SIRS MEWS qSOFA NEWS

SCREENING E RICONOSCIMENTO PRECOCE DELLA SEPSI: MEWS e NEWS

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MEWS

Allarme se > 4

NEWS

Allarme se > 7 o pari a 3 per un singolo parametro Modified Early Warning Score

Score 3 2 1 0 1 2 3 Respiratory rate (min ) ≤8 9-14 15-20 21-29 >29 Heart rate (min 1) ≤ 40 41-50 51-100 101-110 111-129 >129 Systolic BP (mmHg) ≤70 71-80 81-100 101-199 ≥ 200 Urine output (ml/kg/h) Nil <0.5 Temperature (°℃) ≤35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.5 ≥38.6 Neurological Alert Reacting to voice Reacting to pain Unresponsive Chart 1: National Early Warning Score (NEWS)" PHYSIOLOGICAL PARAMETERS 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 3 Respiration Rate ≤8 9 - 11 12- 20 21 - 24 ≥25 Oxygen Saturations 591 92 - 93 94 - 95 ≥96 Any Supplemental Oxygen Yes No Temperature $35.0 35.1 - 36.0 36.1 - 38.0 38.1 - 39.0 239.1 Systolic BP $90 91 - 100 101 - 110 111- 219 ≥220 Heart Rate 540 41- 50 51-90 91 - 110 111 - 130 ≥131 Level of Consciousness A V. P. or U "The NEW'S initiative flowed froen the Royal College of Physicians' NEWSDIG, and was jointly developed and funded in collaboration with the Royal College of Physicians, Royal College of Nursing, National Outreach Forum and NHS Training for Innovation.

SCREENING E RICONOSCIMENTO PRECOCE DELLA SEPSI: SIRS e qSOFA

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qSOFA

Mai come singolo sistema di screeneng Allarme se 2 o più criteri

SIRS

Threshold	Criterion	SIRS	qSOFA
Body temperature (℃)	<36 or >38	-
Heart rate (beats/min)	>90	-
While blood cell count (103/uL)	<4 or >12	-
Respiratory rate (breaths/min)	>20	≥22
Systolic blood pressure (mmHg)	-	≤100
Glasgow Coma Scale	-	≤13

SIRS: systemic inflammatory response syndrome, qSOFA: quick Sepsis-related Organ Failure Assessment.

SCREENING E RICONOSCIMENTO PRECOCE DELLA SEPSI: LATTATI

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SCREENING

LATTATI SIRS MEWS qSOFA NEWS

RISPOSTA INFIAMMATORIA

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Protezione infiammatoria

INSULT O RISPOSTA INFIAMMATORIA DANNO TISSUTALE

Lesione infiammatoria

INSULT O RISPOSTA INFIAMMATORIA DANNO TISSUTALE

RISPOSTA INFIAMMATORIA: Infezione

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia Infezione BATTERIEMIA (frequentemente Gram neg. ) La presenza in circolo di endotossine derivanti dalla lisi della parete batterica scatena la produzione da parte dell'ospite di sostanze VASOATTIVE PROINFIAMMATORIE OSSIDANTI (citochine, interleukine, leucotrieni, chinine, Fattore di Necrosi Tumorale, Ossido Nitrico, attivatori della coagulazione, fattore di attivazione piastrinica, radicali liberi) ECCESSO DI ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA Danno microcircolo Vasodilatazione sistemica

DANNO EMODINAMICO

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia L'instaurarsi dell'ipossia tissutale e dell'acidosi, in aggiunta all'azione dei mediatori infiammatori, portano ad una caduta delle resistenze arteriolari pre-capillari Aumento della permeabilità capillare, crollo delle resistenze vascolari sistemiche, ridotto ritorno venoso IPOVOLEMIA RELATIVA

DANNO METABOLICO

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SHOCK CARDIOGENO

SHOCK IPOVOLEMICO

possia tissutale da ipoperfusione

SHOCK SETTICO

Ipossia tissutale da ipoperfusione e da disregolazione del microcircolo IPOSSIA CITOPATICA: alterata capacità cellulare di utilizzazione dell'O2 a livello Glicolisi anaerobia mitocondriale

IPOSSIA CITOPATICA

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia Lattati GLICOLISI ANAEROBIA Acidosi metabolica PH BE Incapacità delle cellule di utilizzare l'O2 - Aumento dell'estrazione di O2 come meccanismo al compenso SvO2 spesso normale

DANNO D'ORGANO

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia Tali meccanismi, determinanti un metabolismo prevalentemente anaerobio, vanno a sostenere l'evoluzione dello stato di shock verso una disfuzione cellulare e conseguente danno d'organo

ORGANO O SISTEMA INTERESSATO	SINDROME CLINICA
Polmoni	Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
Reni	Necrosi tubulare acuta
Sistema cardiovascolare	Ipotensione iperdinamica, miocardiodepressione da sepsi
Sistema nervoso centrale	Encefalopatia metabolica
Sistema nervoso periferico	Polineuropatia da malattia critica (CIP)
Sistema della coagulazione	Coagulazione intravascolare disseminata (DIC)
Tratto gastrointestinale	Gastroparesi e ileo intestinale
Fegato	Epatite acuta non infettiva
Ghiandole surrenali	Insufficienza surrenalica acuta
Muscolatura scheletrica	Rabdomiolisi

EVOLUZIONE DELLO SHOCK

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SHOCK IPERDINAMICO CALDO

• Ipotensione
• Tachicardia Polipnea Cute calda e asciutta Iperpiressia Agitazione

SHOCK IPODINAMICO FREDDO

Ipotensione

• Tachicardia
• Dispnea Cute fredda e sudata
• Iperpiressia o ipotermia Sopore Insufficienza multiorgano

SHOCK ADINAMICO IRREVERSIBILE

• Ipotensione refrattaria
• Arresto dei processi metabolici Exitus

MULTIPLE ORGAN FAILURE (MOF) MORTALITÀ

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia Sepsis Incidence 37% ICU mortality 27% 32% Hospital Morta Ilty 36% 70- Severe sepsis 30% Septic Shock 15% NA 54.1% NA 60 50- Mortality (%) 40 30 20 10- 0- 0 1 2 3 4 Numbers of Failing organs Qureshi K., Rajah A. 'Septic Shock: A Review Article'. BJMP 2008: 1 (2) 7- 12

DIAGNOSTICA E MONITORAGGIO

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia INDIVIDUARE FONTE DI INFEZIONE !! TAC se necessario

Emodinamico

• Monitoraggio FC e PA (invasiva)
• Monitoraggio avanzato (PiCCO o catetere Swan-Ganz)
• Ecocardio

Metabolico

EGA (Lattati, pH, SvO2)

Laboratoristico

diagnostica di funzione d'organo

Microbiologico

emocolture, altri esami colturali

PICCO

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Sistema Socio Sanitario Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Regione Lombardia PULSE CONTOUR CONTINUOUS CARDIAC OUTPUT 3:27pm 04/19/11 2:41 pm 0-4/19/11 2:00 pm 04/19/11 W 1:34 pm 04/19/11 W 3.0 L/min/m CI -00:00 42 8 SVV iSVR 8 SW 710 GEDI mL/m 0 12.1 129 GEF ELWI ML/kg 34 071 SVI PR U75 ScVO2 0 4 U 2160 İSVRI dyne-s m'/cm' $3.0 iCI L/min/m' MAP 75 -0- ScvO2 3:28:00 pm | 04/28/2011 | VolumeView | 20 | BT. 97.5°F | C Misura la portata cardiaca integrando l'area sottesa dalla curva della pressione arteriosa. Quest'area è proporzionale alla gittata sistolica. La CO è il prodotto della gittata sistolica per la frequenza cardiaca CVP mmHg 85

DATI EMODINAMICI

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PARAMETRI MISURATI / CALCOLATI

Parametro	Abbr.	Range di normalità
Pressione arteriosa sistemica	BP	120/80 mmHg
Pressione venosa centrale	PVC	1 - 6 mmHg
Portata cardiaca indicizzata	CI	3 - 5 l/min/m2
Volume sistolico indicizzato	SVI	40 - 70 ml/battito/m2
Resistenza vascolari sistemiche indicizzate	SVRI	1600-2400 dyne x sec1 x cm5/m2
Volume telediastolico globale indicizzato	GEDI	680 - 800 ml/m2
Volume di acqua extravascolare polmonare indicizzato	ELWI	3.0 - 7.0 ml/kg
Variazione di stroke volume	SVV	< o = 10