Sepsi anorettale: anatomia, diagnostica e tecniche chirurgiche

Sepsi Anorettale: Definizione e Classificazione

L01_26/03/2025 ADE "ATTUALITÀ IN CHIRURGIA GENERALE" - PROF. MERIGGI FERRARI, ALLEGRINI Sepsi anorettale Comprende tutti i processi suppurativi acuti (ascessi) o cronici (fistole) a carico dell'ano, della regione peri- anale e della regione peri-rettale.

Gli ascessi occupano spazio; la loro classificazione, quindi, avviene in base alle logge anatomiche che questi vanno ad occupare e in base alla loro propagazione in rapporto agli sfinteri anali.

Le fistole sono caratterizzate da un decorso: il termine "fistola" è un termine che viene utilizzato non solo in proctologia ma anche in anatomia per identificare una comunicazione anomala tra due epiteli o tra un epitelio e la cute, in questo caso, parlando di gastroenterologia abbiamo una comunicazione anomala tra il canale anale e la cute perianale, la loro classificazione avviene in base al loro decorso in rapporto agli sfinteri anali.

Hanno un'incidenza massima nella terza e quarta decade di vita e prevalgono nel sesso maschile. Quelle che vengono trattate in questa lezione sono quelle ad eziologia criptoghiandolare, ossia quelle che originano dall'infezione delle ghiandole anali. Per completezza, ricordiamo le fistole secondarie, che si dividono in diversi tipi:

• Da malattie sistemiche: le più frequenti sono quelle correlate a malattie infiammatorie (es. Morbo di Chron)
• Causate da tubercolosi
• Conseguenti a neoplasie molto avanzate
• Da trauma
• Da terapia radiante, che provoca la distruzione del tessuto trattato e dà origine alle fistole
• Causate da malattie mieloproliferative
• Da immunodepressione, primitiva o secondaria

Anatomia della Regione Anale

Anatomia della Fossa Ischiorettale e Spazio Sopraelevatori

Anatomia della regione anale ANATOMIA DELLA FOSSA ISCHIO RETTALE E SPAZIO SOPRAELEVATORI -Levator ani muscle Obtrurator internus muscle Anal canal - Ischial tuberosity Peranal skin Ischiorectal Fossa Figura 1 Prima di affrontare questo argomento è fondamentale conoscere le basi anatomiche. Definiamo, quindi, la fossa ischiorettale (vedi Figura 1), uno spazio situato al di sotto del piano degli elevatori (mm. pubococcigeo, ileorettale e ileococcigeo), lateralmente delimitato dal muscolo otturatore interno che si appoggia sull'anca, inferiormente dalla cute perianale e medialmente dal canale anale.

Al di sopra della fossa ischiorettale troviamo lo spazio pelvirettale (vedi Figura 2), compreso tra il peritoneo e la parete della cavità addominopelvica, questo spazio è delimitato in basso dal muscolo elevatore dell'ano, in alto dal peritoneo, medialmente dal retto e dall'utero nella donna, dal retto e dalla vescica nell'uomo.

Questi spazi sono determinati dalla presenza di strutture anatomiche ben definite. Per esempio, sulla linea mediana, troviamo il rafe anococcigeo che mette in comunicazione la punta del coccige con l'ano e va adeterminare lo spazio retro-anale superficiale e uno spazio retro-anale di fondo compreso tra il rafe ano- coccigeo e il muscolo elevatore dell'ano.

Anatomia degli Spazi Retroanali e Retrorettali

ANATOMIA DEGLI SPAZI RETROANALI E RETRORETTALI Retrorectal space Rectosacral fascia Supralevator space Levator ani Deep postanal space Superficial postanal space FINCH 1 Figura 2 Al di sopra del muscolo elevatore dell'ano si trova lo spazio retro-rettale, situato al di sotto della fascia del Waldeyer e al di sopra dello spazio pelvi-rettale.

Il Canale Anale e Ghiandole Anali

Il canale anale A livello dell'ano si trovano uno sfintere interno e uno esterno: quello interno è determinato da un ispessimento della muscolatura circolare del retto e termina a circa un centimetro al di sotto della linea dentata; lo sfintere esterno, che è invece un muscolo volontario, è costituito da più porzioni (porzioni sottocutanea, intermedia e profonda; quest'ultima è in continuità con il muscolo puborettale).

Il muscolo longitudinale è costituito dall'ispessimento della muscolatura longitudinale del retto, separa il muscolo sfintere interno dal muscolo sfintere esterno e determina un punto di repere molto importante in proctologia, cioè lo spazio intersfinterico.

Le ghiandole anali (vedi Figura 3) sono situate nel canale anale, tra gli sfinteri anale interno ed esterno. Furono descritte da Chiari nel 1878. Si aprono a livello delle cripte anali, a livello della linea dentata. Una o più ghiandole possono confluire in una singola cripta e si sviluppano nella sottomucosa (solitamente con direzione verso il basso e verso l'esterno). Sono più numerose a livello dell'emicirconferenza posteriore del canale anale. Queste caratteristiche sono definite nella legge di Goodsall (vedi Figura 4) secondo la quale le fistole posteriori sono solitamente curvilinee e si aprono a livello della linea dentata posteriore mentre quelle anteriori hanno un decorso rettilineo e si aprono in corrispondenza del canale anale.

Legge di Goodsall

LEGGE DI GOODSALL Posterior (curved tracts) Exception Transverse anal line H 3 cm Anterior (straight tracts) Figura 4 Levator ani m. Puboroctalis m. Ischiorectal space -External sphincter m. stato- line Anal gland Conjoined longitudinal - Internal sphincter m. Perianal space Figura 3

Ascessi Anali: Propagazione e Classificazione

Ascessi anali L'evento iniziale che porta alla sepsi ano-rettale è l'ascesso intersfinterico, dato dall'infezione delle ghiandole anali, questa infezione può essere acuta (ascesso florido) oppure possiamo avere una cronicizzazione dell'infezione, quindi con la formazione della fistola. L'ascesso, prima di portare alla formazione della fistola, si propaga in funzione degli spazi anatomici e può andare in qualunque direzione:

• solitamente verso il basso, in prossimità del margine anale (ascesso perianale)
• lateralmente, nella fossa ischio-rettale (ascesso della fossa ischiorettale)
• in alto, al di sotto della mucosa tra i due sfinteri (ascesso intramurale) o addirittura al di sopra del piano degli elevatori (ascesso pelvirettale), questa però è un'eventualità che si verifica molto raramente

Gli spazi (vedi Figura 5) definiti prima (retro-anale superficiale, retro-anale profondo, retro-rettale e pelvi- rettale) determinati dalla sovrapposizione del legamento del rafe anococcigeo, del pavimento pelvico e della fascia del Waldeyer, comunicano lateralmente, bilateralmente, con degli spazi specifici:

• lo spazio retroanale superficiale comunica con la zona peri-anale superficiale
• lo spazio retro-anale profondo comunica con le due fosse ischio-rettali,
• o spazio pelvi-rettale comunica con lo spazio pelvi-rettale laterale

spazio intraparietale spazio pelvico sopraelevatore spazio intersfinterico fossa ischiorettale margine anale Figura 5: si osservi in nero il focolaio ascessuale Gli ascessi occupano questi spazi e quindi vanno definiti in base allo spazio che vanno ad occupare (vedi Figura 6):

• ascesso perianale superficiale
• ascesso ischio-rettale
• ascesso pelvi-rettale
• ascesso intersfinterico basso o alto

CLASSIFICAZIONE: - 1 Intersfinterici bassi (85%) Supra- Sub 7 % mucosal 6 % - 2 Intersfinterici alti o intramurali - 3 Ischiorettali Ischioanal 23 % - 4 Pelvirettali Perianal 43% Intersphincteric 20 % - 5 Intrasfinterici o sottomucosi Figura 6

Quadro Clinico e Diagnosi degli Ascessi

Quadro clinico Il paziente è molto impegnato dal punto di vista clinico: presenta dolore continuo, non ritmato dalla defecazione, che compromette il sonno e la defecazione e rende impossibile al paziente lo stare seduto o la deambulazione; il dolore può comportare un rialzo termico (febbre elevata) e localmente si trovano tutti i segni clinici dell'infiammazione. Per esempio, nell'ascesso a ferro di cavallo, si troverà una tumefazione più o meno evidente in base alla dimensione dell'ascesso, cute arrossata, dolente, con una colonna più o meno infiltrata e dura e una zona di fluttuazione dove il pus si sta allargando all'interno del tessuto.

Come trattiamo un paziente di questo tipo? Come lo valutiamo? In urgenza possiamo fargli una TAC oppure un'ecografia trans-anale dedicata allo studio della zona anale e peri-anale: la TAC permette di valutare in maniera molto accurata la sede ascessuale; il radiologo deve però definire l'ascesso, quale spazio occupa, la sua estensione, ma, soprattutto, se la raccolta ascessuale è al di sotto o al di sopra del piano degli elevatori. La TAC si chiede nei casi in cui il paziente:

• è gravemente compromesso dal punto di vista clinico
• ha un dolore invalidante
• non ha evidenza di ascesso peri-anale: si sospetta quindi che l'ascesso sia interno, intersfinterico alto Sandone y• ha una perdita di pus dal retto
• ha un ascesso di dimensioni molto importanti
• ha dolore addominale
• è già trattato chirurgicamente, quindi con ascessi già drenati, ma persiste la secrezione purulenta e il paziente è ancora impegnato dal punto di vista clinico

Trattamento Chirurgico degli Ascessi

Come trattiamo un ascesso? Gli ascessi vanno drenati, seguendo specifiche regole:

• l'incisione deve essere ampia, in modo da garantire un drenaggio prolungato della raccolta e una guarigione ottimale della cavità
• la via utilizzata è a discrezione del chirurgo
• la sezione dei muscoli sfinteriali deve essere minima, evitando, nel caso di grossi ascessi, una comunicazione dei piani sopra e sotto l'elevatore
• se durante il drenaggio dell'ascesso acuto si vede con certezza un orifizio interno, quindi una fistola, va drenata, altrimenti non si va ad insistere o a cercarla
• l'incisione non deve essere "a lama" o questa si chiuderà rapidamente, è preferibile incidere "a croce" o effettuare un'incisione circolare
• l'incisione non deve essere molto distante dall'ano, deve essere il più vicino possibile allo sfintere perché, se l'ascesso evolve in una fistola, si avrà un orifizio esterno molto più vicino all'ano e quindi un decorso molto più breve; ciò rende la fistola di più facile trattamento; incidere più lontano, invece, espone ad una fistola più complessa, ramificata e quindi più difficile da trattare
• gli ascessi a localizzazione alta si drenano per via transanale, sia che siano al di sotto del piano degli elevatori, sia sotto
• nello sfortunato caso in cui si ha la comunicazione già determinata dell'ascesso ischio-rettale con estensione al di sopra del piano degli elevatori, va seguita la via di drenaggio già determinata creata dall'ascesso: si inserisce una sonda ed si effettua l'incisione a partire dal canale anale (se presente l'orifizio interno) fino ad arrivare alla regione peri-anale; se la fistola è già formata si può invidere e lasciare il setone1

Ascesso a Ferro di Cavallo

Ascesso a ferro di cavallo In questo tipo di ascesso vi è un'estensione bilaterale, che coinvolge gli spazi peri-anali superficiali e profondi. L'origine è sempre posteriore, sulla linea mediana. Quindi, l'ascesso primitivo si origina in uno di quegli spazi definiti precedentemente, perciò bisognare preoccuparsi di drenare anche posteriormente (spazio retroanale e successivamente le due cavità laterali). In seguito, si esegue la bonifica di tutto ciò che è extra-sfinterico mantenendo la fistola trans-sfinterica che verrà trattata a seconda delle sue caratteristiche.

Fistole Anali: Classificazione

Fistole anali Classificazione L'origine criptoghiandolare presuppone sempre la presenza di un orifizio interno a livello della linea dentata. In rapporto alla direzione della fistola, bisogna distinguere tra:

• fistola inter-sfinterica: l'orifizio interno è a livello della linea dentata, decorso tra sfintere interno ed esterno e l'orifizio esterno a livello dell'ano; il tragitto, quindi, attraversa entrambi gli sfinteri (esterno ed interno)
• fistola sovra-sfinterica: l'orifizio interno è a livello della linea dentata ma il decorso va al di sopra del piano degli elevatori e poi a livello cutaneo 1 filo chirurgico in gomma che mantiene aperta la fistola per favorirne la guarigione