Trastornos Hemodinámicos II: hemostasia, hemorragias y tromboembolismo

Contenido e Índice

2. HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMORRÁGICOS. 2 2.1. HEMOSTASIA 2 A) Plaquetas 2 B) Factores de coagulación 3 C) Endotelio 3 D) Procesos que conducen a la hemostasia 4 2.2. CASCADA DE COAGULACIÓN 5 A) Análisis de laboratorio 5 B) Factores que limitan la coagulación. 5 C) Fibrinólisis 6 D) Propiedades antitrombóticas del endotelio 6 2.3. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS 6 A) Hemorragias masivas y bruscas 7 B) Defectos leves de la coagulación 7 C) Alteraciones de la hemostasia secundaria 7 D) Alteraciones generalizadas con afección de vasos pequeños 7 3. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA 8 3.1. TROMBOSIS 8 A) Lesión endotelial 8 B) Alteraciones del flujo sanguíneo 9 C) Hipercoagulabilidad (trombofilia) 9 3.2. SÍNDROMES 9 3.3. TROMBO 9 A) Evolución del trombo 12 3.4. PRESENTACIÓN CLÍNICA 12 A) Trombosis arterial y mural 12 B) Varices 13 C-D) Trombosis venosa superficial y profunda. 13 E) Émbolo 14 F) Infarto 15 BIBLIOGRAFIA 15

Desarrollo de Contenidos

Hemostasia y Trastornos Hemorrágicos

La hemostasia es un mecanismo formado por una serie de procesos muy regulados que cumple 2 funciones: mantener la fluidez de la sangre y producir un tapón hemostático en el lugar de la lesión vascular. En ella participan las plaquetas, los factores de coagulación y el endotelio. Tras la lesión de un vaso sanguíneo, el primer suceso que se da es una vasoconstricción arteriolar, que puede ser producida por mecanismos neurógenos y/o sustancias sintetizadas por las células endoteliales, como las endotelinas. Esta misma lesión vascular puede dañar el endotelio y exponer el tejido conectivo subendotelial, que es trombogénico. Asimismo, las plaquetas circulantes se unen al subendotelio, se activan y liberan sus productos. De esta forma se irán agregando más plaquetas y se formará el tapón primario. Este proceso se denomina hemostasia primaria. Además, el factor tisular se libera en el lugar de la adhesión, y junto a los productos plaquetarios activa la cascada de coagulación. El resultado es la liberación de trombina, que pasa el fibrinogeno a fibrina insoluble. Como consecuencia, se reclutan más plaquetas y se forma un tapón secundario (plaquetas + fibrina) más sólido y duradero, en un proceso denominado hemostasia secundaria. A su vez, se produce mecanismos de contrarregulación para mantener la fluidez plasmática en el resto del organismo:

• Activación del sistema fibrinolítico -> Liberación leucocitaria de proteasas y enzimas que digieren trombina (plasmina)
• Aclaramiento de factores por el sistema mononuclear fagocítico e hígado
• Depleción de factores trombóticos por paso del riego sanguíneo por la lesión
• TRANSTORNOS HEMORRÁGICOS: Caracterizados por un sangrado excesivo. Los mecanismos hemostáticos están amortiguados o son insuficientes para prevenir pérdidas de sangre anómalas.
• TRANSTORNOS TROMBÓTICOS: formación de coágulos sanguíneos en vasos sanguíneos indemnes o dentro de las cavidades cardíacas.

Plaquetas

Fragmentos de células sin núcleo en forma de disco, que se desprenden de los megacariocitos de la médula ósea y alcanzan el torrente sanguíneo. Son esenciales para la formación del tapón primario. Las plaquetas se adhieren al subendotelio, cambian su morfología y comienzan a secretar distintos productos que intervienen en la hemostasia. Algunos productos secretados son el ADP y el tromboxano A2 (TXA2), que estimulan la agregación de más plaquetas. Se genera así un mecanismo de feedback positivo que contribuye a la cascada de coagulación.

• El proceso consta de las siguientes fases:
  • ADHESIÓN PLAQUETARIA: mediada fundamentalmente por el Factor de von Willebrand.
  • ACTIVACIÓN PLAQUETARIA: Cambio rápido de forma y liberación de gránulos secretores.
  • AGREGACIÓN PLAQUETARIA: Unión del fibrinogeno, que forma puentes entre las plaquetas adyacente.

Factores de Coagulación

Son proteínas esenciales para la formación del coágulo sanguíneo.

• CASCADA DE LA COAGULACIÓN: serie de reacciones enzimáticas que conducen a la formación de un coágulo de fibrina insoluble.

Factor Otro nombre común 1 Fibrinogeno = Protrombina = Factor tisular V Proacelerina o factor lábil VII Proconvertina VIII Factor A antihemofílico IX Factor B antihemofílico (factor Christmas) x Factor Stuart-Prower XI Antecedente de la tromboplastina plasmática XIII Factor estabilizador de la fibrina

Endotelio

Es la capa de epitelio plano que tapiza la pared de los vasos sanguíneos. Las células endoteliales participan en la hemostasia mediante la secreción de sustancias trombóticas y antitrombóticas siguiendo un equilibrio que puede varias según las sustancias del medio. Normalmente, predominan los factores antitrombóticos, aunque los factores trombóticos pueden ser estimulados por infección, tóxicos o lesiones.

• Factores antitrombóticos:
  • Anticoagulantes -> inhiben la trombina (heparina o trombomodulina)
  • Antiplauetarios -> inhiben la agregación plaquetaria (prostaciclina endotelial o adenosina
  • difosfatasa)
  • Fibrinolíticos -> activan plasminogeno tisular (elimina fibrina de la superficie)
• Factores trombóticos:
  • Activación de la vía extrinseca de la coagulación mediante la síntesis de factor tisular
  • Estimulación de la adhesión plaquetaria mediante el factor de Von Willebrand (FvW). Este factor se
  • encarga de mediar la adhesión entre plaquetas y matriz subyacente
  • Inhibición de la fibrinólisis mediante inhibidores del plasminógeno (PAI)

Procesos que Conducen a la Hemostasia

1. Vasoconstricción
   • Se produce inmediatamente.
   • Reduce mucho el flujo sanguíneo del área afectada.
   • Mediada por mecanismos neurógenos reflejos.
   • Potenciada por la secreción de ENDOTELINA.
2. Hemostasia primaria: formación del tapón plaquetario
   • Exposición del Factor de von Willebrand y colágeno subendoteliales.
   • Estos promueven la adhesión y la activación (cambio de forma) de las plaquetas y la liberación de gránulos secretores.
   • Los productos secretados reclutan más plaquetas para formar el TAPÓN HEMOSTÁTICO PRIMARIO.
3. Hemostasia secundaria: depósito de fibrina
   • Exposición del Factor tisular, que se une al Factor VII y lo activa.
   • Cascada de reacciones que culminan en la generación de TROMBINA, la cual:
   • Escinde el FIBRINOGENO circulante para generar FIBRINA insoluble. Se crea una malla de FIBRINA.
   • Es un potente activador de plaquetas, aumentando así la agregación plaquetaria en la zona de la lesión.
   • Consolidación del tapón plaquetario inicial.
4. Estabilización y reabsorción de coágulo
   • La FIBRINA y los AGREGADOS PLAQUETARIOS se contraen para formar un tapón permanente sólido.
   • Mecanismos de contrarregulación (por ej. Activador del plasminógeno tisular):
   • Limitan la coagulación a la zona de la lesión.
   • Reabsorción del coágulo y reparación del tejido.

VASOCONSTRICTION| Endothelium Basement membrane Arteriole smooth muscle Site of injury Endothelin release Reflex causes vasoconstriction vasoconstriction ECM (collagen) B. PLATELET ACTIVATION AND AGGREGATION 2 Shape change 4 Recruitment 3 Granule release (ADP, TXA2) 1 Platelet adhesion vWF Aggregation (hemostatic 5 plug) Endothelium Basement membrane Collagen C. ACTIVATION OF CLOTTING FACTORS AND FORMATION OF FIBRIN 2 Phospholipid complex expression 3 Thrombin activation . 4 Fibrin polymerization 1 Tissue factor Tissue factor 1 Fibrin CLOT RESORPTION Expression of: Trapped neutrophil · t-PA (fibrinolysis) Trapped red blood cells · thrombomodulin (blocks coagulation cascade) Polymerized fibrin

Cascada de Coagulación

Es la serie de reacciones enzimáticas que conducen a la formación de un coágulo de fibrina insoluble mediante el paso de distintas proenzimas a enzimas activas. Se rige por los mismos principios in vivo que in vitro. Dependencia de algunos factores para formar un coágulo es distinta in vivo que in vitro. Las reacciones se deben al siguiente ensamblaje: Enzimas activa + sustrato (proenzima) + cofactor (acelerador de la reacción). Esta cascada de coagulación constituye el tercer componente de la hemostasia y es principal en la trombosis. La formación de trombina (factor IIa) se produce a partir de la protrombina (factor II) mediante el complejo activador de protrombina (protrombinasa). El complejo protrombinasa está formado por el factor Xa (factor proteolítico) junto al factor Va, Ca2+ y fosfolípidos, y puede formarse a partir de 2 vías distintas: vía extrínseca (del factor tisular) o vía intrínseca (de contacto). La Trombina es el factor de la coagulación más importante. Sus distintas actividades enzimáticas son un nexo entre coagulación e inflamación y reparación:

• Conversión del Fibrinogeno en Fibrina entrecruzada.
• Activación plaquetaria.
• Efectos proinflamatorios.
• Efectos anticoagulantes.

Análisis de Laboratorio

• Tiempo de protrombina (TP): Evalúa la función de las proteínas de la vía extrínseca (Factores VII, X, V, Il y Fibrinogeno). Se añaden al plasma factor tisular, fosfolípidos y Calcio y se registra el tiempo suficiente para que se forme un coágulo de fibrina.
• Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): Evalúa la función de las proteínas de la vía intrínseca (Factores XII, XI, IX, VIII, X, V, Il y Fibrinogeno). Se añaden partículas con carga negativa (p.e. Vidrio esmerilado), fosfolípidos y Calcio al plasma y se registra el tiempo suficiente para que se forme un coágulo de fibrina.

Las mediciones de TP y TTP son muy útiles para evaluar los Factores de la coagulación. Sin embrago, no logran recapitular los procesos "in vivo". Esto se pone de manifiesto al considerar los efectos clínicos de las carencias de varios factores de la coagulación.

• Déficits de Factores V, VII, VIII, IX y X -> TRANST. HEMORRÁGICOS.
• Carencia de protrombina -> INCOMPATIBLE CON LA VIDA.
• Déficit de Factor XI -> HEMORRAGIAS LEVES.
• Carencia de Factor XII -> TROMBOSIS.

Factores que Limitan la Coagulación

1. Dilución: la sangre que fluye por la zona aleja a los factores de la coagulación activados.
2. Necesidad de fosfolípidos de carga negativa: aportados por las plaquetas activadas.
3. Activación de la cascada fibrinolítica: Fibrinólisis.
4. Factores expresados por el endotelio indemne adyacente a la lesión celular.