Conceptos clave de rehabilitación preguntados en simulacros, Cto

CONCEPTOS CLAVE DE REHABILITACIÓN

Electroterapia

Contraindicaciones generales de la electroterapia

Las contraindicaciones son las propias de la técnica. Además, hay que evitar aplicar electroterapia sobre:

• Marcapasos o dispositivos electrónicos implantados.
• Osteosíntesis o endoprotesis metálicas (piezas dentarias, DIU, etc.).
• Zonas con hipo/anestesia, infección, inflamación, ulceración o injerto cutáneo.
• Neoplasias.
• Tromboflebitis.
• Precaución en zona precordial, seno carotídeo y útero grávido.

Rehabilitación del aparato locomotor

Síndrome miofascial

Fisiopatología del síndrome miofascial

• Aumento de acetilcolina en la placa motora con despolarización mantenida de los receptores colinérgicos postsinápticos. Esto provoca ráfagas de potenciales de acción (nudo de contracción), con sensibilización periférica inicialmente, seguida de sensibilización central posteriormente.
• 95% de las personas con dolor crónico.
• Más frecuente en mujeres entre los 30 y los 50 años, en población sedentaria o en profesionales con determinados trabajos físicos.
• Tres componentes básicos:
  1. Una banda palpable en el músculo afectado.
• Palpación: Respuesta de espasmo local twitch (contracción súbita e involuntaria).
  1. Un punto gatillo (Trigger point).
• Nódulos de 0,5 - 1 mm hiperirritables.
• Signo del salto a la palpación.
• Locus activo motor (contracción mantenida) y locus sensitivo (transmisión del dolor).
  1. Un patrón característico de dolor referido: pseudo-radiculalgias.
• Considerar el diagnóstico diferencial con el tender point de la fibromialgia.

Clínica del síndrome miofascial

• Debilidad muscular reversible
• Reducción de la inhibición recíproca muscular antagonista
• Limitación del rango de movimiento
• Cambios sensitivos (hiperalgesia, alodinia)
• Síntomas autonómicos (vasodilatación, sudoración, piloerección)
• Síntomas de alteraciones propioceptivas (pérdida de equilibrio, pérdida de coordinación motora, tinnitus ... )
• Actividad eléctrica espontánea en el punto gatillo
• Concepto de restricción miofascial: restricción de la función muscular normal (desequilibrio entre la musculatura agonista y antagonista) debido a una lesión o a una pérdida del equilibrio biomecánico de fuerzas

Lumbalgia

Clasificación de la lumbalgia

• Lumbalgia aguda: inicio de forma súbita, duración < 6 semanas.
• Aproximadamente el 50% se recuperan en 1 semana y el 90% de los casos están recuperados a las 3-4 semanas (hasta 8 semanas según las series).
• Lumbalgia subaguda: entre las 6 semanas y los 3 meses se habla de lumbalgia subaguda.
• Lumbalgia crónica: por encima de los 3 meses.
• Entre un 7-10% pueden permanecer con síntomas más de 6 meses.
• Lumbalgia recurrente: reaparece en un paciente con episodios previos similares, con períodos libres de síntomas de al menos 3 meses entre dichos episodios.

Factores de riesgo de lumbalgia

• Sexo masculino, aunque no parece existir diferencias en cuanto a la incapacidad.
• Edad (más frecuente en la franja 45 - 65 años).
• Malos hábitos posturales.
• Sedentarismo.
• Atrofia muscular, distensión abdominal.
• Trabajos pesados, manuales y con vibración.
• Insatisfacción laboral y trabajo monótono.
• Historia previa de dolor lumbar.
• Escoliosis.
• Abuso de alcohol, drogas, tabaco.
• Problemas psicosociales y estrés.

Formas clínicas de lumbalgia

• Lumbalgia inespecífica (término en desuso):
• El dolor no es debido a traumatismos, fracturas o enfermedades sistémicas y no existe compresión radicular que se pueda demostrar ni indicación de cirugía.
• En la mayor parte de los casos de lumbalgia (80-85%) no se puede determinar la causa del dolor.
• Causa: mal funcionamiento de la musculatura y activación persistente de las fibras A (mielínicas, rápidas) y C (amielínicas, lentas). Esto produce dolor persistente, contractura muscular e inflamación.
• Discopatia lumbar, espondiloartrosis, síndromes facetarios, trastorno intervertebral menor:
• Degeneración discal y pérdida de tensión de los ligamentos agravada por esfuerzos repetidos, malas posturas, sobrecargas. La consecuencia de todo ello es inestabilidad, sobrecarga facetaria y osteofitos.
• Provoca dolor local que empeora con determinadas posturas, generalmente con la bipedestación prolongada, la extensión y la rotación del raquis.
• La artrosis vertebral (espondiloartrosis) es un fenómeno normal ligado a la edad siendo previsible encontrar signos degenerativos a partir de cierta edad (30-35 años), aunque los hallazgos radiológicos muchas veces no tienen correlación con la clínica.
• Trastorno intervertebral menor (TIM): alteración del segmento móvil de Junghans, que da lugar a una disfunción biomecánica dolorosa de la unión vertebral, benigna y reversible.
• Segmento móvil (Junghans): se refiere a los elementos contenidos entre dos vértebras adyacentes: disco intervertebral, facetas articulares y sistema ligamentario.
• Síndrome celulotenomiálgico: dolor a distancia siguiendo el territorio inervado por el ramo lateral del ramo dorsal del nervio raquídeo.
• Hernia discal lumbar/estenosis foraminal:
• Dolor radicular por irritación del ganglio de la raíz dorsal.
• Síntomas sensitivos, alteración de reflejos o síntomas motores en función de las raíces afectadas (las más frecuentes L5 y S1).
• 95% de los casos se resuelven sin cirugía.
• Indicación quirúrgica: paresia progresiva o clínicamente relevante o con dolor radicular intenso que no mejora tras 6 semanas de tratamiento conservador.
• Tipos de hernia discal: Protrusión discal, prolapso, extrusión, secuestro.
• Síndromes miofasciales (ver en el apartado anterior).
• Espondilolisis/espondilolistesis:
• Desplazamiento de una vértebra sobre otra (espondilolistesis), por causa degenerativa. Si el desplazamiento es mayor del 50% o si falla el tratamiento conservador hay que considerar el tratamiento quirúrgico.
• Lisis de la pars interarticularis (espondilólisis).
• Estenosis de canal:
• Claudicación neurógena de la marcha: dolor en glúteos y miembros inferiores en bipedestación o al caminar que se alivia en flexión de tronco o sedestación, empeora en bajadas y mejora en subidas.
• Siempre se debe valorar ante la presencia de espasticidad o hiperreflexia una posible mielopatía cervical.
• Dolor lumbo-pelvi-trocantérico:
• En articulaciones sacroilíacas y coxofemorales.
• Se debe a una trocanteritis.
• Síndrome glúteo profundo (Piramidal, obturador interno, géminos y cuadrado femoral).
• Quistes de Tarlov:
• También llamados quistes perirradiculares, perineurales o aracnoideos extradurales. Normalmente asintomáticos.
• Síndrome de Bertolotti:
• Anomalía transicional de la quinta vertebra lumbar, parcialmente sacralizada.
• Suele presentarse como una mega apófisis transversa L5.
• Síndrome de Baastrup:
• Choque o contacto crónico de las apófisis espinosas adyacentes.
• Síndrome iliolumbar o de la cresta ilíaca:
• Dolor unilateral y localizado a punta de dedo (a la palpación) sobre la cresta ilíaca. El dolor se incrementa con la inclinación contralateral.
• Nódulos celulograsos de Copeman:
• Herniación grasa en la fascia superficial. Uno o varios nódulos dolorosos sobre la cresta ilíaca o articulación sacroilíaca.
• Osteitis condensante del ilíaco:
• Esclerosis por causa mecánica, que afecta al hueso ilíaco, adyacente a la articulación sacroilíaca.
• Infección por propionibacterium acnes:
• Posible relación (20-40%) de las lumbalgias crónicas con hernia discal.
• Síndrome de la cirugía lumbar fallida:
• Persistencia o empeoramiento del dolor lumbar tras cirugía (10-40% tras la primera).
• Otras causas de dolor lumbar:
• Fibromialgia.
• Tumores:
• Hemangioma en cuerpo vertebral.
• Displasia vascular benigna.
• Fracturas, síndrome de la cauda equina, procesos infecciosos (osteomielitis, discitis), dolor referido abdominal (aneurisma disecante de la aorta abdominal, ulcus, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, endometriosis, embarazo ectópico, pielonefritis, litiasis renal, etc.), simulación, etc.

Tratamiento de la lumbalgia

• Actualmente no se recomienda el reposo (total) en cama a ningún paciente con lumbalgia (salvo aquellos casos de dolor muy intenso y/o con lumbociáticas agudas).
• Aunque son ampliamente utilizados, no está recomendado el uso de corticoides por vía sistémica en el dolor lumbar inespecífico.
• El tratamiento con AINEs está indicado en periodos cortos (no más de 3 semanas) y a las dosis eficaces más bajas posibles para evitar sus efectos secundarios.
• Deben considerarse de segunda elección tras el paracetamol.
• Los opioides fuertes como el tapentadol (considerado por muchos como un escalón intermedio entre el segundo y tercero de la escalera analgésica del dolor) pueden mejorar el dolor y la capacidad funcional en la lumbalgia crónica, pero no son fármacos para utilizar, en principio, de primera línea.
• Los relajantes musculares tienen una evidencia C y no se puede recomendar su uso habitual, sólo en pacientes seleccionados.
• La rehabilitación intervencionista cada vez tiene más peso en los servicios de Rehabilitación y uno de los fármacos estrella es la toxina botulínica, que ha mostrado su utilidad en la lumbalgia crónica inespecífica y en la ciatalgia secundaria al síndrome glúteo profundo.
• El ejercicio físico es la medida que más evidencia tiene en cuanto a su eficacia para mejorar el dolor, la capacidad funcional, la movilidad y la fuerza muscular.

Escuela de espalda

Método de información, educación y adquisición de habilidades por parte del paciente con dolor de espalda para afrontar mejor su dolor y, si es posible, prevenirlo. Combina básicamente dos actuaciones: educación y ejercicios.

Los objetivos son:

1. Prevenir las recurrencias.
2. Enseñar al paciente que es lo que ocurre en su espalda y quitarle el miedo.
3. Implicarlo en su autocuidado.
4. Descargar el sistema sanitario disminuyendo el consumo de recursos.

El contenido es variado: charla por parte del médico rehabilitador sobre anatomía y biomecánica de la columna y una parte práctica a cargo de fisioterapia.

Es un tratamiento grupal (sobre 10 pacientes) para dolor lumbar crónico (no indicada en los procesos agudos).

El paciente debe tener unas capacidades comprensivas y físicas mínimas, pues tienen que asimilar una serie de conceptos, aprender ejercicios y ser capaces de realizarlos.

Suelen ser una o dos sesiones semanales durante unas 8 semanas aproximadamente y el paciente continuará en su domicilio.

Lesiones musculares

Clasificación de las lesiones musculares

En la siguiente tabla se detalla la clasificación de las lesiones musculares agudas.