Efectividad de las Terapias Psicológicas en la Universidad

Preguntas y Reflexiones sobre Tratamientos Empíricamente Validados

· ¿ Por qué debemos utilizar Tratamientos
empíricamente validados o ttos psicológicos
basados en la evidencia?
· ¿ qué crees que son los Ttos empiricamente
validados?
· Qué diferencias crees que existen entre ...
Eficacia, efectividad, eficiencia?

La Psicología Sanitaria y los Tratamientos Empíricamente Validados

Requisito Legal en la Ley 44/2003

· La psicología sanitaria
( ... ) debe implicarse en la protocolización de
actuaciones, la evaluación de resultados, los estudios de eficacia/eficiencia
o la adopción de un lenguaje común con otros profesionales.
· Este enfoque de la psicología con base empírica es un requisito legal.
Según el art. 4.7b de la Ley 44/ 2003 de Ordenación de Profesiones
Sanitarias, de 21 de noviembre: la actuación del profesional sanitario
"estará basada en la evidencia científica y en los medios disponibles y
amparados en guías y protocolos de práctica clínica y asistencial".

Necesidad de Tratamientos Empíricamente Validados

•
Por qué es necesario?
•
Para que la psicología clínica y sanitaria progrese
•
Porque debemos hacer frente a problemas cada vez de mayor
complejidad (como TP)
•
Para acortar el sufrimiento del paciente y abaratar costes (SNS,
compañías aseguradoras)
•
Porque desde una perspectiva deontológica o judicial se puede
operativizar lo que es una mala praxis
•
Porque el paciente debe saber qué tipo de tratamientos buscar

Origen de los Tratamientos Empíricamente Validados

· Años 90, existen numerosos tratamientos psicológicos
pero, ¿cuántos son eficaces?
· 1993: Task Force, División 12 de Psicología Clínica
APA. Seligman.
· Necesidad de protocolizar (GUÍAS CLÍNICAS)
intervenciones y de probar cuáles son efectivas.
· Compañías aseguradoras americanas.
· Difusión de ttos eficaces.

Guía de Tratamientos Eficaces de Nathan y Gorman

· Nathan y Gorman (1998, 2007): guía sobre ttos eficaces
y requisitos que deben cumplirse
· Eficacia: analizar la evidencia empírica de
un tipo de tratamiento con el fin de poder
establecer relaciones causales.

Fiabilidad de Publicaciones y Práctica Clínica

•
Nathan y Gorman (1998, 2007):
•
Lo publicado no siempre es fiable: ej. determinadas directrices
recomendaban el uso de medicación sobre los tratamientos psicológicos en
ausencia de datos que apoyaran tales recomendaciones (Barlow, 1996).
•
Cualquier práctica clínica debería estar basada en una evaluación
cuidadosa que sopesara los datos de investigación y la experiencia clínica.
•
Se distinguieron 2 grandes categorías:
1. los tratamientos bien establecidos (tratamientos considerados
eficaces)
2. Tratamientos probablemente eficaces

Criterios para Tratamientos Bien Establecidos

•
Los tratamientos bien establecidos (tratamientos
considerados eficaces): presencia de 3 criterios:
a) estar respaldado por la existencia de dos o más estudios
rigurosos de investigadores distintos con diseños
experimentales intergrupales
b)
contar con un manual de tratamiento claramente
descrito
c) haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes
inequívocamente identificados (p.ej. Según criterios
diagnósticos del DSM-5)

Tipos de Eficacia en Tratamientos Psicológicos

•
Además 3 tipos de eficacia (Chambless y Hollon, 1998):
1. Tratamiento eficaz y específico: aquél que es mejor que un
tratamiento alternativo o que un placebo
2. Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de
terapia en, al menos, dos estudios independientes
3. Tratamiento probablemente eficaz: aquel que obtiene
resultados positivos pero que no ha sido replicado todavía

Eficacia y Efectividad Clínica

· Nathan y Gorman (1998, 2007):
· Eficacia: analizar la evidencia empírica de un tipo de
tratamiento con el fin de poder establecer relaciones
causales.
· Efectividad o utilidad clínica: analizar si es aplicable y
posible un ttº dado en un contexto concreto y con un
paciente concreto-> p.e. capacidad y disponibilidad de los
profesionales, grado de aceptación del ttº por parte del
paciente, aplicabilidad del ttº, costes beneficios, hay
recursos temporales?, etc.

Niveles de Evidencia en Tratamientos

empiricamente (Cnainpress, 1990)-
Tabla 1. Niveles de evidencia

NIVEL DE EVIDENCIA	TIPO DE ESTUDIO
Mínima	Descripción de casos únicos.
	Estudios descriptivos o resoluciones de comités de expertos.
	Estudios de caso controlados.
	Ensayos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados, o estudios naturalistas.
	Ensayos controlados y aleatorizados con muestras pequeñas.
	Ensayos controlados y aleatorizados con muestras grandes.
Máxima	Meta-análisis de ensayos controlados y aleatorizados con muestras su- ficientemente grandes.

Criterios para Definir Tratamientos Bien Establecidos

Tabla 2. Criterios para definir los tratamientos bien establecidos
I. Al menos dos buenos estudios de diseños de grupo, realizados
por diferentes investigadores, que demuestren su eficacia de
alguna de las siguientes formas:
A. Su superioridad frente a una píldora, un placebo psicológico
u otro tratamiento.
B. Su equivalencia respecto a un tratamiento ya establecido en
estudios que tenga un adecuado poder estadístico.
O
II. Una extensa o amplia serie estudios de diseños de caso único
que demuestren la eficacia. Estos estudios tienen que haber:
A. Utilizado buenos diseños experimentales.
B. Haber comparado la intervención frente a otro tratamiento
(como en el punto I. A).Criterios adicionales, tanto para I como para II:
III. Los estudios se tienen que haber llevado a cabo con manuales
de tratamiento (tratamientos manualizados).
IV. Las características de las muestras de los pacientes deben
estar claramente especificadas.
Fuente: Grupo de Trabajo de la División 12 (1995, pág. 22)

Criterios para Definir Tratamientos Probablemente Eficaces

Tabla 3. Criterios para definir los tratamientos probablemente eficaces
I. Dos estudios que demuestren que el tratamiento es más eficaz
que un grupo control de lista de espera.
O
Il. Dos estudios que cumplan los criterios I, III y IV de los
tratamientos bien establecidos, pero que hayan sido realizados
por el mismo investigador. O un buen estudio que demuestre
eficacia según estos mismos criterios.
O
III. Al menos dos buenos estudios que demuestren eficacia, pero
que tengan la debilidad metodológica de heterogeneidad en
las muestras de clientes.
O
IV. Una pequeña serie de estudios de diseño de caso único
que cumplan los criterios II, III y IV de los tratamientos bien
establecidos.

Hallazgos de Nathan y Gorman sobre Tratamientos

•
Nathan y Gorman (1998, 2007):
•
16 ttos eficaces y 55 probablemente eficaces
•
Ttos. manualizados y de duración breve (10-15 sesiones)
· La relación terapéutica contribuye de forma importante al
resultado de la psicoterapia con independencia del tt° que se
haya aplicado
•
La American Psychiatric Association o la American Psychological
Association, guías sobre la esquizofrenia, TP, anorexia o
depresión

Guías Europeas y Práctica Psicológica Basada en la Evidencia

•
En Europa, guías NICE: 2004-2006: http://nice.org.uk/
•
http://www.nice.org.uk/Guidance
•
https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-cgwave0703/documents
•
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/index.php
•
Grupo de la APA, Práctica Psicológica Centrada en la
Evidencia, TPBE: velar por la aplicación de principios con base
empírica de evaluación psicológica, formulación de caso (AF),
relación terapéutica e intervención.
•
TPBE: centrados en comprobar si un tratamiento concreto es
eficaz o no.

Conclusiones sobre Terapias Psicológicas

•
Conclusiones:
1. la superioridad de las terapias cognitivo-conductuales
como tratamientos de elección
2. la ausencia generalizada de las terapias
psicodinámicas, a excepción de la terapia
interpersonal para la depresión y la bulimia y quizá
algunas intervenciones psicodinámicas breves

Criterios de Éxito en la Terapia

Tabla 6. Criterios de exito en la terapia

CONCEPTOS FUNDAMENTALES	DEFINICIÓN
Validez interna	Eficacia Resultados favorables en un contexto de investigación.
	Efectividad Resultados favorables en la práctica clínica habitual.
	Eficiencia Buenos resultados al menor coste posible.

Número de Sesiones y Efectos Terapéuticos

90
80
.85
70
70
% de mejoría
60
50
50
40
30
20
10
0
0
0
8
24
52
Número de sesiones
Figura 1. Relación entre el número de sesiones y los efectos terapéuticos (Howard et al., 1986).

Tratamientos Psicológicos Efectivos para Trastornos de Ansiedad

Tabla 2. Tratamientos Psicológicos Efectivos (1)
(Chambless Et Al., 1996, 1998, Modificado; Perez et al., 2003, Modificado)

TIPOS DE TRATAMIENTOS	EVIDENCIA EMPÍRICA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pánico. Terapia de exposición para las fobias (específica, social y agorafobia) y el trastorno de estrés postraumático. Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad generalizada. Terapia de exposición y prevención de respuesta para el tras- torno obsesivo-compulsivo.	Barlow et al. (1989) Clark et al. (1994) Öst et al. (1991) Heimberg et al. (1990) Trull et al. (1988) Foa et al. (1991) Butler et al. (1991) Borkovec et al. (1987) Van Balkom et al. (1994)

Tratamientos Psicológicos Efectivos para Depresión

DEPRESIÓN Terapia cognitiva para la depresión. Terapia conductual para la depresión. Psicoterapia interpersonal para la depresión. Terapia dinámica breve.	Dobson (1989) Jacobson et al. (1996) DiMascio et al. (1979) Elkin et al. (1989) Gallangher-Thompson y Steffen (1994)

Tratamientos Psicológicos Efectivos para Trastornos Sexuales y de Pareja

TRASTORNOS SEXUALES Y DE PAREJA Terapia de pareja conductual. Terapia de conducta para las disfunciones sexuales. Tratamiento conductual-cognitivo con los ofensores sexuales.	Jacobson y Follette (1985) LoPiccolo y Stock (1986) Hurlbert et al. (1993) Zimmer et al. (1987) Marshall et al. (1991)

Tratamientos Psicológicos Efectivos para Trastornos de la Conducta Alimentaria

Tabla 3. Tratamientos psicológicos efectivos (2)
(Chambless et al., 1996, 1998, modificado; Pérez et al., 2003, modificado)

TIPOS DE TRATAMIENTOS	EVIDENCIA EMPÍRICA
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Terapia cognitivo-conductual para la bulimia. Psicoterapia interpersonal para la bulimia.	Agras et al. (1989) Thackwray et al. (1993) Fairburn et al. (1993) Wilfley et al. (1993)

Tratamientos Psicológicos Efectivos para Trastornos Adictivos

TRASTORNOS ADICTIVOS Terapia cognitivo-conductual multicomponente para dejar de fumar. Terapia cognitivo-conductual para la dependencia de cocaína y de opiáceos. Terapia dinamica breve para la dependencia de opiáceos. Terapia de conducta multicomponente en el tratamiento del alcoholismo.	Hill et al. (1993) Stevens y Hollis (1989) Higgins et al. (1993) Carroll et al. (1994) Woody et al. (1990) Woody et al. (1990) Azrin (1976) Drummomnd y Glautier (1994) Eriksen et al. (1986) O'Farrell et al. (1992)

Tratamientos Psicológicos Efectivos para Trastornos Psicóticos

TRASTORNOS PSICÓTICOS Programas de educación familiar para la esquizofrenia (en combinación con la medicación neuroleptica). Entrenamiento en habilidades sociales para mejorar la adaptación social en la esquizofrenia.	Falloon et al. (1985) Randolph et al. (1994) Marder et al. (1996)