Fracturas de Fémur, Meseta Tibial, Luxación Rodilla y Rótula

FRACTURAS DE FÉMUR, FR. MESETA TIBIAL, LUXACIÓN RODILLA, FR. ROTULA

FRACTURAS DIÁFISIS FEMORAL

1. ANATOMÍA

Las fracturas de diafisis de fémur engloban aquellas que aparecen desde el fin del manguito trocanterico (región que abarca desde el trocánter menor (donde se inserta el psoas) y los 5 cm siguientes en dirección distal) hasta la metafisis femoral. En este tipo de fracturas hay que tener muy en cuenta la musculatura que lo conforma para ver hacia donde se desplazan los fragmentos distales y proximales. Generalmente va a haber un acortamiento porque tira mucho el cuádriceps. Dependiendo un poco de la fractura, el fragmento distal se irá a varo (por empuje de los abductores), y si vemos el lateral, se insertan los gemelos y por tanto el fragmento proximal probablemente esté en flexión.

2. ETIOPATOGENIA

• Fracturas de alta energía (+ frecuente) - > Jóvenes Son fracturas con un trazo transverso o un trazo conminuto que ocurren en accidentes de tráfico, laborales ... De este modo, si vemos una fractura de fémur con este trazo hay que asumir que nos encontramos ante un paciente politraumatizado o policontusionado y debemos valorar la columna cervical, el tórax y el abdomen.

  ¿Fractura de la diafisis femoral con trazo transverso o conminuto? - > Asumir como POLITRAUMATIZADO.

  alta energía baja energía Fractura continuta

• Fracturas de baja energía -> Ancianos Son fracturas con un trazo espiroideo (lesión que se produce al tener el pie fijo y girar sobre la pierna). Es una fractura de ancianos y especialmente de aquellos que tengan prótesis de rodilla (la prótesis es más dura que la rodilla original y se hacen sobreesfuerzos en el giro). Aunque sean muy desplazadas no son tan graves.

3. CLASIFICACIÓN (WINQUIST)

Dice que no tenemos que estudiarla, "simplemente saber que desde una fractura transversa y una fractura con múltiples fragmentos son de alta energía, mientras que una espiroidea es de baja energía".

Winquist hizo una clasificación en base al trazo de la fractura, considerando las más graves las conminutas del IV - foco (grado IV) y las más leves las transversas (grado 0). Sin III; IV y V embargo, para valorar la gravedad de la fractura también se debería tener en cuenta la edad y esta clasificación NO lo hace (dice la edad porque es algo que nos vale para diferenciar la energía de la fractura).

Tipos de Winquist, 1984 Fr abiertas: Gustilo I y II

Aunque solamente un 9-15% son fracturas abiertas, hay que tener en cuenta el sangrado. La fractura abierta típica es en el accidente de tráfico, al colisionar la rotula con el salpicadero. Las fracturas abiertas no suelen tener afectación vascular (a diferencia de lo que ocurrirá en la tibia) porque hay una gran protección muscular. Un fémur, independientemente de si hay o no lesión vascular, sangra 1L. Las fracturas de pelvis sangran 3-4L. Entonces una fractura bilateral de fémur va a sangrar mucho. Por tanto, ¿Cual es lo más habitual que tengamos en una fractura de fémur? Un SHOCK HIPOVOLÉMICO con taquicardia e hipotensión. Comenta que ocurre en el 57% de los casos.

1CIRUGÍA 3 Código Negro

Además, es muy importante comprobar el pulso poplíteo, el pedio y el tibial posterior, el nervio ciático y femoral. Si la fractura es abierta, es necesario confirmar que no haya otras fracturas asociadas.

4. CLÍNICA

• Dolor intenso
• Impotencia funcional

  · Deformidad: acortamiento por el cuádriceps (muslo corto y ancho) · Suelen venir con actitud de rotación externa

• Riesgo de Shock hipovolémico (perdida de 1L por femur): La mortalidad de un joven bilateral es de un 7-10%

  · Lesiones asociadas (cadera y rodilla). Pedir radiografía que incluya pelvis y rodilla.

Especial mención a los últimos puntos. Hay que descartarlos siempre. Vemos en las imágenes de arriba una fractura de fémur, en el que el hueso prácticamente invade la solución de continuidad con la piel. Es la imagen de una persona precipitada de un puente. Tratamiento: traccionar la extremidad, alinearla y generalmente poner una célula de Kramer.

4.1. LESIONES ASOCIADAS

En el estudio por imagen de las lesiones asociadas hay que mostrar abdomen y pelvis.

a) ARTICULACIÓN PROXIMAL:

• Fractura de pelvis
• Fractura de acetábulo
• Fractura cuello femoral
• En un 10% hay fracturas bifocales en el mismo fémur (importantes sobre todo cuando se afecta la cadera). Hay que estar muy atentos en el body- TAC si son politraumatizados para ver esos trazos, ya que hasta un 50% pasan desapercibidos. Además, en el tratamiento va a ser muy importante saber si está o no ese trazo, porque si lo hay, al meter el clavo este no se sujetara bien y tendremos 2 fracturas mal consolidadas. Si ocurriese, tendremos que sintetizar ese trazo de fractura subcapital, con el riesgo del riego de necrosis avascular ... etc.

Ante la duda de lesión bifocal, siempre TAC. ¡SIEMPRE HAY QUE DESCARTAR FRACTURAS DE CUELLO Y CABEZA FEMORAL! Conclusion de las lesiones asociadas de la articulación proximal: Cuidado con la lesion en el cuello femoral, ante la mínima duda pedir una TAC.

b) ARTICULACIÓN DISTAL:

En las lesiones de la articulación distal es muy importante el mecanismo de la lesión.

2CIRUGÍA 3 Código Negro

• Fractura de meseta tibial: Tendríamos una rodilla flotante. (diafisis+meseta=rodilla flotante, recordad)
• Lesiones ligamentosas de rodilla: Una vez estabilizado el fémur, hay que valorar los ligamentos de la rodilla
• Fractura de rotula: con la exploración del fémur tenemos que explorar siempre la rodilla porque puede haber lesiones ligamentosas.
• Las fracturas a nivel distal pueden ser bifocales; ya sea teniendo un trazo a nivel diafisario y otro trazo a nivel distal, o bien, que el trazo espiroideo baje hasta la zona distal.

SECOND LOOK: siempre a un paciente politraumatizado hay que reevaluar al día siguiente.

Mecanismos habituales

• Caída desde cierta altura sobre la rodilla > fractura de fémur y rótula.
• Accidente de tráfico y nos golpeamos con el salpicadero del coche > fracturas de fémur, rótula e incluso luxación de rodilla.

5. DIAGNÓSTICO

En primer lugar, lo que hay que hacer es inmovilizar la extremidad. Posteriormente, siempre se debe hacer radiografía AP y lateral del fémur INCLUYENDO LA CADERA Y LA RODILLA. Una vez obtenidas las imágenes clasificaremos la fractura según los GRADOS DE WINQUIST mencionados anteriormente, que dependían de la conminución del foco:

• Grado 0: Fracturas transversas (menos importantes)
• Grado IV: Fracturas conminutas

6. TRATAMIENTO

6.1. TRATAMIENTO NIÑO

A. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO:

Suele ser PROVISIONAL, se usa prácticamente en exclusiva en niños y consta de un periodo de consolidación breve (2-3 meses). Corrige de forma biológica las angulaciones (por fenómenos piezoeléctricos) pero NUNCA las malrotaciones, los defectos rotacionales no se corrigen espontáneamente.

Vamos a tener 3 MÉTODOS según edad y tipo de fractura.

1. YESO PELVIPEDICO (DIRECTAMENTE): en niños muy pequeñitos (no dice edades) colocación del yeso sobre mesa ortopédica. En niños NO deambulantes.

   SIEMPRE hay que hacer el despistaje de niño maltratado en niños no deambulantes con fractura de fémur.

2. TRACCION AL CENIT (primeros días) y después sobre la mesa ortopédica se pone ESPICA DE YESO (6-8s). esto también en niños muy pequeñitos, en edades NO deambulantes. Solo si por alguna razón no se puede poner el yeso pelvipédico.
3. TTO MIXTO: cuando el niño comienza a deambular

3CIRUGÍA 3 Código Negro

Se realiza un TENS siempre por encima de la fisis (no invaden la fisis de crecimiento) + YESO PELVIPÉDICO (2-3 meses) (a veces también sin yeso). Los TENS son unos clavos elásticos de titanio que permite alinear una fractura si está desplazada. Se puede hacer si son mayores de 7 años y solo en niños. En niños los clavos hay que retirarlos.

I Las tracciones (esquelética, percutanea) se pueden mantener como mucho 36 horas siempre y cuando se trate de una lesión única de fémur. Por ejemplo, si en lugar de operar a las 3 am se decide postponer la cirugía a primera hora de la mañana, se le deja con tracción hasta entonces.

NUNCA SE DEBE DEMORAR LA CIRUGÍA DE UN FÉMUR MÁS DE 36 HORAS

B. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

SIEMPRE estas fracturas van a precisar tratamiento quirúrgico. La técnica es muy variada, desde un enclavado elástico, hasta una osteosíntesis con una placa condilar (de estabilidad angular) o el gold- standard que ahora veremos que es un fijador externo.

FRACTURAS ABIERTAS

En una fracción abierta con lesión vascular habrá que poner un FIJADOR EXTERNO, haciendo hincapié en la limpieza del foco con suero fisiológico.

En los niños (cuyo tiempo de consolidación es menor), los fijadores externos suelen ser tratamientos definitivos. Los huesos consolidan por la ley de Wolff, los osteoblastos de la concavidad alinean el fémur y si esta no es perfecta no pasa nada (lo importante es que no haya rotación). Por otra parte, en el adulto, un fijador externo se pone generalmente en pacientes politraumatizados y en fracturas abiertas, pero solo provisionalmente (primeras 3 semanas).

Las imágenes son de un niño que en alto campoo fue atropellado cuando un Land Rover daba marcha atrás.

• Conclusion: Las deformidades angulares se corrigen de forma biológica por la ley de Wolff, mientras que los defectos rotacionales NO se corrigen espontaneamente. Tenemos que saber que no hace falta una reducción anatómica, pero sí dar una buena longitud, evitar angulaciones en varo y valgo, y que no haya rotaciones.

4CIRUGÍA 3 Código Negro

6.2. TRATAMIENTO ADULTOS

6.2.1. Tratamiento ortopédico: provisional

• Tracción esquelética: solo es provisional porque en menos de 36h ya hay que operar a estos pacientes. Por cada 10 kilos de paciente se coloca un kilo en la tracción (provisional si no podemos operarlo inmediatamente). Sólo en las primeras 24h (la fractura de fémur es una urgencia quirúrgica).
• La reducción indirecta se consigue con la aplicación de distracción. La tracción esquelética es el método más antiguo.
• La fractura de femur suele ser una urgencia quirúrgica y como mínimo hay que poner una fijación externa.
• Nunca dejar una fractura de fémur solo con esto. Siempre hay que operar.

6.2.2. Tratamiento quirúrgico: siempre, no puedes dejar a un adulto sin operar.

• Clavos intramedulares (GOLD ESTÁNDAR). Son clavos fresados y bloqueados. El primer clavo de la historia lo puso un tal Küntscher en 1940. Si queréis verlo, está el video en Youtube. Ella lo pone todas las nochebuenas en su casa.
• Fijadores externos (indicaciones concretas: en fracturas abiertas, provisional en politraumatizados): En pacientes que no pueden estar una hora en quirófano fijando el fémur.
• Fijadores internos (PLACAS puente) (fracturas conminutas, periprotesicas (prótesis de cadera que no nos permiten meter un clavo), ella en clase dice que se usan en fracturas espiroideas). Veremos que hay pacientes que tienen por dentro prótesis de rodilla, de cadera y hacen fracturas diafisarias. Si dentro tenemos el vástago de una prótesis no podemos poner un clavo, con lo cual tendremos que poner una placa.

Objetivo: alineación en los 3 planos (longitud, alineación y rotación). En estos casos, NO se necesita reducción anatómica, solo hay que controlar la rotación.

Clavo intramedular: es el método de elección porque es tubular, mantiene la diáfisis recta, accede fácilmente a la médula y presenta una biomecánica favorable.

Los clavos generalmente son huecos, y se puede poner una vía. Pueden ser:

• Enclavados ANTEROGRADOS: a través de trocánter. En una fractura aislada de fémur, usaría este.
• Enclavados RETRÓGRADOS: a través de la zona intercondílea. En una fractura de pelvis usaría este. Preguntan en clase si este clavo interrumpe la articulación. Dice que no, pues entra justo entre los dos cóndilos.

AMBOS tienen que estar bloqueados con tornillos en la parte proximal y tornillos en la parte distal para evitar la rotación. Si tenemos un fragmento y yo pongo un clavo por dentro y no lo bloqueo con unos tornillos, el fragmento rota. Por lo tanto, los clavos fresados y bloqueados evitan la rotación y corrigen todo lo que ya hemos dicho.

No importa que se queden fragmentos aislados, por ejemplo un tercer fragmento en alas de mariposa, una conminución de foco ... que lo que se hace es puentearse con el clavo, no pasa nada porque la biología del foco y la carga lo va a consolidar. Lo importante es la alineación, dar la longitud del fémur (para que no queden dismetrías) y evitar la mal-rotación.