Fratture dell'Arto Inferiore: femore e rotula, epidemiologia e trattamenti

Ortopedia #11

Fratture dell'Arto Inferiore

Prof. Andrea Cossio - 27/11/2024 - Autori e Revisori: Brioschi Francesco e Meregalli Samuele Sono state fatte ampie integrazioni dalla sbobina dello scorso anno e di due anni fa, in quanto il prof ha trattato abbastanza sommariamente alcuni degli argomenti.

Epidemiologia delle fratture di femore

La frattura di femore è una patologia di spiccato interesse non solo traumatologico ma anche internistico, in quanto rappresenta circa il 50% delle ospedalizzazioni a seguito di frattura. Le fratture di femore prossimali, in quanto associate ad osteoporosi, sono tipiche dell'anziano, e superati i 50 anni raddoppiano di frequenza per ogni anno di età. Il rapporto fra i sessi è di 3F:1M a causa degli squilibri ormonali post-menopausa.

Vascolarizzazione della testa del femore

La vascolarizzazione della testa del femore è garantita da: · Vasi capsulari postero-superiori · Vasi capsulari postero-inferiori · Arteria del legamento rotondo, che però tende a obliterarsi oltre i 25 anni arteris apifiserte laterale Avant Dietro retinacolari arteria del ingamente rotonde arterte epiffsaria mediale arteria ferriorale mediate circondessa arterie femorale laterale circonfiessa I vasi capsulari originano dalla circonflessa mediale arteria lemorele raggiungendo per via distale il femore e, una volta attraversata la capsula, passano nella sezione intertrocanterica del collo: una frattura a questo livello può quindi recidere i vasi, determinando la necrosi avascolare della testa. Nei giovani la necrosi avascolare non avviene, grazie alla presenza dell'arteria del legamento rotondo pervia che invece viene obliterata in età adulta.

Fratture del femore

Le fratture del femore sono classificate come segue:

• Prossimali, che a loro volta si suddividono in:
  • Mediali: a bassa energia (sufficiente una caduta), tipiche dell'anziano osteoporotico, localizzate alla base del collo del femore (intracapsulari), con alto rischio ischemico
  • Laterali: richiedono maggiore energia, colpiscono pazienti più giovani (attenzione, PIU' giovani, non giovani) e generalmente risparmiano la vascolarizzazione
• Distali
• Diafisarie

Fratture prossimali

Fratture prossimali mediali

Le fratture mediali sono ulteriormente suddivise in: · Capitate, sulla testa · Sottocapitate, alla base della testa · Medio-cervicali, sul collo · Baso-cervicali, alla base del collo capitata (non frequente) softocapitata (frequente) trans- o mediocervicale (rara) besicervicale (non frequenta) 1Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #11 - prof. Andrea Cossio - Fratture dell'Arto Inferiore

Classificazione di Garden delle fratture prossimali mediali

Classificazione di Garden delle fratture prossimali mediali: · Tipo 1: incompleta, ingranata in valgo · Tipo 2: completa, senza spostamento · Tipo 3: completa, testa ruotata in varo · Tipo 4: completa, con scivolamento distale Type 1 Type 3 Tra queste, le fratture meno gravi sono quelle di tipo 1, Type 2 Type 4 perché essendo incompleta ha una maggior probabilità di aver risparmiato qualche vaso; inoltre, essendo ingranata in valgo, la testa si compatta dentro la diafisi e si ha un angolo minore tra testa e collo del femore, quindi una minore scomposizione. Al contrario, una frattura in varo porta alla formazione di un angolo tra testa e diafisi tale da rischiare una futura seconda frattura con rischio di instabilità strutturale. Per questo motivo spesso si tende a ridurre la frattura in valgismo. Generalmente, la frattura prossimale si presenta con: · Arto accorciato e spesso appoggiato in extrarotazione · Paziente dolorabile a livello inguinale · Impotenza funzionale, indicativa ma non sempre presente

Trattamento fratture prossimali mediali

Le possibili terapie di queste fratture sono (in basso nelle immagini sono riportate in ordine da sinistra a destra): · Osteosintesi: trattamento per tipo 1 e tipo 2. La testa viene ancorata in posizione per mezzo di 3 viti che attraversano il collo, in pazienti giovani, con basso rischio di necrosi e frattura stabile. · Endoprotesi: trattamento per tipo 3 e tipo 4. Sostituzione della sola testa con una protesi. Viene utilizzata nei pazienti più anziani/con bassa aspettativa di vita e poca richiesta funzionale, in quanto a lungo termine erode la cartilagine acetabolare. · Artroprotesi: trattamento per tipo 3 e tipo 4. Sostituzione di testa femorale e acetabolo, nel paziente <60 e/o con alta richiesta funzionale, ma è più invasiva e ha un maggior rischio di lussazione. rispetto all'endoprotesi. La frattura di tipo 1 è quella che si presta meglio all'osteosintesi in quanto, oltre al fatto che l'osso non si è rotto a tutto spessore e c'è una maggiore probabilità che la vascolarizzazione venga risparmiata, il peso del corpo schiaccia la testa in posizione impedendone lo spostamento. Quando possibile, nell'osteosintesi la testa del femore viene lasciata leggermente in valgo di proposito proprio per sfruttare questa caratteristica. A seguito di operazione di osteosintesi il paziente anziano lo facciamo caricare subito ("tenere l'anziano allettato significa condannarlo a morte certa"), mentre nel caso di paziente giovane o che non aveva la testa in valgo bisogna aspettare 30-60 giorni prima di farlo caricare sulla gamba, altrimenti c'è il rischio che le viti cedano. 2Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #11 - prof. Andrea Cossio - Fratture dell'Arto Inferiore [Il prof. mostra un video: Questo è un intervento di endoprotesi. L'accesso più utilizzato è quello postero- laterale, quindi si ha a sinistra il piede e a destra la testa. La zona un po' più chiara che vedete sotto l'elettrobisturi è il grande trocantere, a livello del quale si apre, si scollano piccolo e medio gluteo, e si incide la capsula. Si utilizza una sega per tagliare il collo del femore in modo da avere lo spazio per inserire la protesi. La testa originale viene "avvitata" con uno strumento simile a un cavatappi e tirata fuori. Quelli che vedete lì sono delle misure per vedere quanto è grande la protesi da mettere, si sceglie la prima dimensione nella quale non passa la testa del femore del paziente. Queste altre sono le raspe con le quali si prepara il canale per infilare lo stelo definitivo: una viene infilata, martellata fino ad andare in fondo, sostituita con una leggermente più larga e si procede così finche non c'è abbastanza spazio per incastrare la protesi senza che essa si muova. Per dare una maggior tenuta, specialmente nell'anziano, prima di mettere la protesi si versa nel canale del cemento, quello in eccesso esce e viene rimosso dopo l'installazione della protesi. Se fa schifo ditemelo eh ... Però poi cambiate mestiere. La testa viene ancorata allo stelo e inserita nell'acetabolo. Il filo che si vede è un drenaggio. La tecnica per inserire il chiodo prossimale, invece, è molto simile a quella impiegata nelle fratture diafisarie di femore.] Domanda che non si sente: no, non succede niente. Con la fresa vai sempre un po' oltre, però di solito i vasi si spostano quindi a meno che li miri non succede nulla

Fratture prossimali laterali

Colpiscono pazienti poco più giovani delle fratture mediali (ma comunque sempre anziani). Sono ulteriormente suddivise in: . Pertrocanteriche, che vanno dal grande al piccolo trocantere . Persottotrocanteriche, che si prolungano sotto al piccolo trocantere . Sottotrocanteriche, che passano sotto il piccolo trocantere. Ci sono ulteriori classificazioni, ma il prof le tralascia interamente dicendo "se vi interessa ve le andate a vedere".

Trattamento fratture prossimali laterali

Ci sono due metodi per trattare queste fratture, il chiodo y e le viti-placche: i chiodi possono essere usati in ogni situazione, le placche necessitano che il muro mediale del femore sia integro . Le viti-placche sono costituite da una componente, la placca, che si attacca esternamente all'osso ed è tenuta in posizione da 3 piccole viti, mentre una vite più grande ancora la testa: è necessario che il muro mediale del femore sia integro perché altrimenti il carico sul femore eserciterebbe un effetto leva che eventualmente estrarrebbe le viti di ancoraggio dalla diafisi, facendo fallire la ricostruzione . Nel chiodo y, invece, la tenuta è garantita dal fatto che il chiodo viene inserito nella cavità midollare del femore e quindi riceve supporto per tutta la lunghezza dell'osso, venendo ancorato in posizione per mezzo di piccole viti distali e una grossa vite prossimale che attraversa il collo per raggiungere la testa ITA DI Vite Placca DI 0 TRATTAMENTO CON CHIODO BLOCCATO EDEGLI STUDI S S Pause cip A A2 A3 3Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #11 - prof. Andrea Cossio - Fratture dell'Arto Inferiore L'unico problema che insorge con il chiodo è che se la frattura è molto prossimale (trocanterica alta) e noi abbiamo il perno dentro alla testa, quest'ultima può ruotare su se stessa strappando le strutture legamentose: se mentre si avvita il chiodo ci si accorge che la testa rischia di iniziare a ruotare si usa un filo o una seconda, piccola, vite per fermarla in posizione. Il carico con il chiodo y quando si può iniziare? Subito Dopo che è guarita la frattura cosa si fa? Niente, il chiodo si lascia lì. La letteratura scientifica non sembra indicare alcun effetto benefico nel rimuovere chiodi/placche a seguito di guarigione a meno che non ci sia un problema specifico.

Riassumendo le fratture prossimali

Paragrafo riportato dalla sbobina 2023

• Bisogna sempre prendere in considerazione l'età del paziente e il meccanismo d'azione della frattura;
• Le fratture mediali sono classicamente a bassa energia e sono più tipiche degli anziani, perché sono maggiormente correlate con l'osteoporosi;
• Le fratture laterali sono spesso a media energia;
• È difficile che un soggetto giovane si procuri una frattura mediale, di solito si presenta con fratture laterali o diafisarie che sono ad alta energia;
• Tramite la richiesta dell'esame radiografico e l'individuazione del tipo di frattura si può scegliere il trattamento più adeguato orientandosi all'interno delle classificazioni.
• Le fratture mediali vengono trattate con endo o artroprotesi/viti;
• Le fratture laterali vengono trattate con sistemi vite-placca o chiodo con vite cefalica (chiodogamma).

Fratture diafisarie

Le fratture diafisarie sono tipiche di persone più giovani rispetto a quelle prossimali: l'età media è 33 anni, a differenza all'età media di 73 anni per le fratture prossimali. Sono fratture ad alta energia e spesso capita che si verifichino in persone coinvolte in incidenti stradali oppure in gravi infortuni sportivi. Per questa motivazione, molto spesso si tratta di fratture esposte. Proprio per la dinamica maggiore degli eventi che possono esitare nella frattura della diafisi del femore, queste sono spesso associate ad altri traumatismi: · lesioni concomitanti nel 20-25 dei casi; · esposizione della frattura nel 20% dei casi; · trauma cranico nel 10-15% dei casi; · frattura concomitante della tibia ipsilaterale nel 10-15% dei casi; · emorragia o shock nel 10% dei casi; · lesioni vascolari nel 3% dei casi. Per le fratture prossimali, l'urgenza di trattamento è relativa, in questo caso l'obiettivo primario è infatti quello di rimettere in piedi il paziente il prima possibile. Lo stesso non vale per le fratture diafisarie che presentano urgenza assoluta di trattamento per evitare sanguinamenti maggiori o eventi tromboembolici. Quando arriva un paziente con un trauma importante di questo genere le cose da fare sono nell'ordine: · stabilizzare il paziente; · classificare le fratture attraverso la radiografia e scegliere l'indicazione chirurgica; · decidere tra terapia cruenta o incruenta (tenendo a mente che ormai le fratture di femore, tranne che nei bambini sotto i 4 anni, sono sempre trattate chirurgicamente).

Classificazione di Gustilo

Nella maggior parte delle fratture chiuse di femore (le più rare) la guarigione è quasi sempre completa. Nelle fratture esposte (le più frequenti) l'osso viene contaminato da agenti esterni e sono quindi soggette a infezioni e complicazioni, non potendo essere stabilizzate immediatamente. È pertanto fondamentale indagare il grado di esposizione e di conseguenza il rischio. La classificazione in questo caso aiuta a stabilire l'iter terapeutico adeguato per ciascun tipo di frattura. 4