Neurologia pratica clinica: guida all'esame neurologico e test nervi periferici

Esame neurologico

aemo NEUROLOGIA Pratica clinica A.D. 2021 - 2022Fabio Cesarini D.O. mRoi

Esame neurologico C2 8 C3 C4 C5-8 C6 C7- C8- 2 4 T2 T3 T4- T2 T6- T3 T7/ T4 T8 T4. T6 TIO T6 TIK T7 T.8 TO TO TIO Ventral axial line of lower limb 1,5 TI TÍZ S TI2 LI 52 $2 C11 L2 -S2 SI L1 L1- L 3 12 L2 14 52 SI L3 Ventral axial line of lower limb L5 LA S2 S L4-BVL5 .5 SI L5 aemo T3 T5 T9. -R T5 C6 T12/1 12 C6 55# C8C7 T2 T5- Ventral axial line of upper limbFabio Cesarini D.O. mRoi

Obiettivi dei test

• Consiste nella ricerca di segni ed alterazione del normale funzionamento del sistema nervoso
• È finalizzato, assieme alla raccolta dell'anamnesi, a determinare presenza e sede anatomica di una eventuale lesione neurologica.
• In ambito osteopatico, sono usati come supporto per la ricerca delle red flags.
• Un corretta esecuzione di questi test sono necessari affinché si possa avere un'appropriata diagnosi differenziale per capire se il problema possa essere di competenza medica o osteopatica aemoFabio Cesarini D.O. mRoi

Obiettivi dei test: Valutazione

La valutazione prevede una combinazione di:

• Anamnesi Ispezione
• Palpazione
• Test motorio, sensitivo e riflesso
• La presenza utile di diagnostica per immagini aemo

Dolore cutaneo e somatico

I dolore cutaneo -> interessa strutture somatiche superficiali della pelle e del tessuto sottocutaneo ed e' pertanto ben localizzato e qualitativamente acuto. Il dolore somatico > può essere superficiale o profondo ed in base alla sua orgine è definito:

• somatico profondo
• somato-viscerale
• somato-emozionale
• viscero-somatico N dolore somatico profondo è poco localizzato, è in genere riportato come sordo ,costante, come una pressione che si espande e difficilmente localizzabile. Aumenta con il movimento , risponde al riposo e a posizioni in scarico. Talvolta il pz. può trovare una posizione confortevole, diversamente dal dolore viscerale. aemo

Dolore neuropatico e radicolare

I dolore neuropatico o neurogenico >ha origine dal danno o da cambiamenti patofisiologici del SNP e SNC. E' generalmente descritto come acuto, lancinante , bruciante e pizzicante. Il dolore è costante o evocato da stimoli che normalmente non sono considerati fastidiosi ( iperalgesia, allodinia) Dolore radicolare. >dolore radicolare ,irradiato e riferito non sono la stessa cosa. Radicolare da irritazione diretta degli assoni di un nervo spinale. Irradiato che si diffonde dal suo punto d'origine. Riferito per convergenza di neuroni afferenti su neuroni comuni del SNC aemo

Radicolopatia: Irritazione degli assoni

I dolore radicolare deriva dall'irritazione degli assoni di un nervo spinale o di neuroni hei gangli spinali. I segni neurologici sono prodotti da un blocco della conduzione dei nervi motori o sensitivi , ma il blocco della conduzione non causa dolore. La radicolopatia può causare sia dolore che segni neurologici. Il dolore si manifesta nel territorio d'innervazione corrispondente alla radice nervosa. Se è coinvolta anche la guaina della radice nervosa può insorgere anche dolore al rachide. In tal caso il soggetto presenterà:

• Segni neurologici per il blocco della conduzione
• Dolore radicolare per l'infiammazione della radice nervosa
• Dolore al rachide per infiammazione della dura madre aemo

Lombalgia: Origine del dolore

Il dolore di origine vascolare non è influenzato dalla posizione del rachide ,ma dal riposo o dall'attività. Sarà capire la fonte del dolore. La fonte può essere:

• Viscerale
• Neurale
• Vascolare
• Spondilogena
• Miofasciale
• Psicogena aemo

Stenosi spinale e claudicazione

La stenosi spinale puo' causare claudicazione neurogena, che non è sempre facilmente distinguibile da quella intermittente di origine vascolare. In entrambi i casi il pz. riferirà di essere costretto a interrompere la camminata per alleviare il dolore. Il riposo allevierà immediatamente quella di origine vascolare rispetto a quella di origine neurogena. La posizione del rachide, al contrario, costituirà un fattore aggravante o attenuante ( ext o flex) per la claudicazione neurogena a differenza di quella di origine vascolare su cui non avrà alcun effetto aemoFabio Cesarini D.O. mRoi

Obiettivi dei test: Sensibilità e specificità

• La sensibilità di un test diagnostico è la capacità di un test, quando positivo, di identificare quali pazienti abbiano realmente la patologia.
• La sensibilità è chiamata anche percentuale dei veri positivi . Test con alta sensibilità sono ottimi per escludere una particolare patologia.
• La specificità di un test diagnostico indica la capacità di un test, quando negativo, di individuare quei pazienti che effettivamente non presentano la patologia, sulla base del gold standard.
• La specificità è chiamata anche percentuale di veri negativi . Test con alta specificità sono ottimi per accertare la presenza di una patologia. Cleland, Joshua A .; Koppenhaver, Shane; Su, Jonathan. L'esame clinico ortopedico - 3 Ed .: Un approccio EBM (Italian Edition) (posizioni nel Kindle 448-451). aemo

Livello dell'ernia: Sintomi e riflessi

L3 14 D-L4 15 S

Disco L3-4; radice del 4° nervo lombare

Dolore Lombi, anca, regione postero-laterale della coscia, regione anteriore della gamba Intorpidimento Regione antero-mediale della coscia e del ginocchio Ipostenia Quadricipite Atrofia Quadricipite Riflessi Riflesso rotuleo ridotto

13 L4 15 L5 S

Disco L4-5; radice del 5° nervo lombare

Dolore Articolazione sacro-iliaca, anca regione laterale della coscia e gamba Intorpidimento Regione laterale della gamba, membrana dell'alluce Ipostenia Dorsoflessione dell'alluce e del piede; difficoltà nel camminare sui talloni; possibile caduta del piede Atrofia molto lieve Riflessi Alterazioni poco comuni (assenza o riduzione del riflesso tibiale posteriore)

14 15 S S1

Disco L5-S1; radice del 1° nervo sacrale

Dolore Articolazione sacro-iliaca, anca, regione postero- laterale della coscia e gamba fino al tallone Intorpidimento Regione posteriore del polpaccio, regione laterale del tallone, del piede e del dito Ipostenia Può essere interessata la flessione plantare del piede e dell'alluce; difficoltà nel camminare sulle punte dei piedi Atrofia Gastrocnemio e soleo Riflessi Riflesso achilleo assente o ridotto

L4 15 L5 S S1 53 S4 S5 S2

Protrusione massiva sulla linea mediana

Coccigeo Dolore Lombi, cosce, gambe e/o perineo a seconda del livello della lesione; può essere bilaterale Intorpidimento Cosce, gambe, piedi e/o perineo; variabile; può essere bilaterale Ipostenia Paralisi o paresi variabile delle gambe e/o incontinenza intestinale e vescicale Atrofia L'atrofia può essere estesa Riflessi Riflesso achilleo assente o ridotto aemo

L'esame neurologico: plesso lombare

• ERNIA CONTENUTA che è la forma piu tipica. Il tessuto erniato si incunea nelle fissurazioni dell'anulus fibroso e giunge a contatto con le lamelle anulari piu esterne ma non le perfora

ERNIA ESPULSA quando l'ernia fuoriesce parzialmente o completamente dai limiti del disco ma non migra a distanza

• ERNIA MIGRATA: si ha quando il frammento erniato, migra a distanza dal disco di origine

CONTENUTA SOTTOLEGAMENTOSA ESPULSA TRANSLEGAMENTOSA RETROLEGAMENTOSA MIGRATA emo

Irradiazione dermatomerica del dolore

• Irradiazione dermatomerica del dolore secondo le vie di innervazione sensitiva delle radici nervose
• LOMBOCRURALGIA NEL CASO SI TRATTI DI UNA ERNIA CHE INTERESSA LE RADICI L3 O L4 -> Il dolore lombocruralgico ha una irradiazione periferica lungo la porzione anteriore della coscia ed alcune volte si irradia verso la gamba quando è interessata la quarta radice lombare
• LOMBOSCIATALGIA NEL CASO SI TRATTI DI UNA ERNIA CHE INTERESSA LE RADICI DI L5 O DI S1 -> il dolore lombosciatalgiao si irradia dal gluteo, nella porzione posteriore della coscia, faccia antero-laterale della gamba, dorso del piede (nei casi in cui è interessato L5) o faccia esterna del piede o regione plantare(nel caso sia interessata la radice S1). L4 L3 · demo

Sindrome del piriforme

• Il muscolo piriforme irrita il nervo sciatico
• Dolore profondo nelle natiche e lungo il decorso del nervo, (generalmente si irradia fino al ginocchio), peggiora con la posizione seduta, salendo le scale e/o accovacciandosi w 2 10 5 1 The iliac crest (4) with the posterior superior iliac spine (7), the tip of the coccyx (9), the ischial tuberosity (5) and the tip of the greater trochanter of the femur (10) are palpable landmarks. A line drawn from a point midway between the posterior superior iliac spine (7) and the tip of the coccyx (9) to the tip of the greater trochanter (10) marks the lower border of piriformis (illustrated on right buttock), which is a key feature of the gluteal region, where the most important structure is the sciatic nerve (indicated here in yellow, 8; see dissections and notes opposite). 1 Fold of buttock 2 Gluteus maximus 3 Gluteus medius 4 Iliac crest 5 Ischial tuberosity 6 Natal cleft 7 Posterior superior iliac spine Sciatic nerve 9 Tip of coccyx 10 Tip of greater trochanter of femur aemo

Esame obiettivo

• Valutazione statica/dinamica
• Manovre di stiramento radicolare
• Esame della sensibilità
• Esame della forza
• Valutazione dei riflessi aemoFabio Cesarini mRoi

Camminare sulle punte e sui talloni

• Chiedere al paziente di camminare sulla punta dei piedi e poi sui talloni
• Osservare se è in grado si sostenere il peso del corpo in appoggio monopodalico
• L'incapacità del soggetto di camminare sulla punta dei piedi (riferibili principalmente a S1), indicare l'esistenza di una debolezza muscolare.
• Sui talloni (L5 e alcuni fasci di L4) può indicare l'esistenza di una debolezza muscolare. S1 L5 aemo

Manovre di evocazione del dolore

MANOVRE DI EVOCAZIONE DEL DOLORE CON LA PALPAZIONE SEGNO DI DELITALA > La compressione a livello dell'emergenza radicolare del nervo, ottenuto con digitopressione negli gli spazi intervertebrali al livello dell'emergenza della radice, incrementa il dolore nel distretto di innervazione specifico. aemo

Manovre di stiramento radicolare

• Test sollevamento della gamba
• Test di Lasègue
• Slump test
• Test di Bragard
• Test di trazione femoreale o Wasserman aemoFabio Cesarini mRoi

Irritazione/compressione radicolare o del nervo sciatico

Diagnosi differenziale

• Dolore riferito lombare -> indicazione di un dolore generico, mal definito e sordo. ( causa viscerale, posturale, lombo-pelvica, muscolare)
• Dolore di tipo radicolare > dolore specifico ad un determinato territorio dell'arto inferiore, acuto e ben localizzato L'origine può essere
• Compressione, irritazione una o più radici
  1. intra canalare ( secondaria a una problematica discale, stenosi, osteofiti o lesioni tumorali)
  2. extra canalare alterazioni muscolari o masse tumorali maligne
• trazione di una o più radici Segni e sintomi Lombalgia A.I Iporiflessia A.I Ipostenia A.I Iposensibilità A.I aemo