La enfermera en la atención domiciliaria y pacientes con pluripatologías

La enfermera en la atención domiciliaria

Introducción a la atención domiciliaria

TEMA 5: LA ENFERMERA EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA 2.1 INTRODUCCIÓN

Mejoras cualitativas en la atención domiciliaria

• Continuidad de la atención, sin que la asistencia quede fragmentada por el grado de afectación o de incapacidad del paciente.
• Estandarización de la práctica. Escalas, protocolos o guías, consensuadas entre los profesionales, para la toma de decisiones clínicas.
• Objetivos: asistenciales, educativos e intervenciones para los cuidadores principales. Sistemas de gestion orientados a garantizar la continuidad asistencial. Ejemplo: alta domiciliaria.
• Nuevas figuras de apoyo: enfermera de enlace en Canarias y Andalucía, enfermera gestora de casos en Cataluña o la enfermera de gestion comunitaria en la Comunidad Valenciana.
• Nuevas estructuras de apoyo: Algunas comunidades autónomas han desarrollado estructuras complementarias: Programa de Atención Domiciliaria y Equipos de Apoyo (PADES) en Cataluña, o los Equipos de Soporte de la Atención Domiciliaria (ESAD).

Incremento del nivel tecnológico de los servicios: hospitalización a domicilio. En España las experiencias suelen liderarse desde el nivel especializado.

Ventajas de la atención domiciliaria

Aspecto científico-técnico: < infecciones nosocomiales, evitación de los fenómenos de «hospitalización» y menor episodios de confusión mental y/o depresión en ancianos. Aspecto psicosocial:

• Mejora y humanización de la relación personal con el paciente y familia, integrandola en el proceso de atención y evitando desplazamientos de los familiares al hospital.
• Mayor intimidad y comodidad, además de liberalizar los horarios de actividades propias (alimentación, descanso, higiene, etc.).

Aspecto de gestión: Disminuye los costes, facilita el acceso a los hospitales a quien realmente los necesita y sirve de conexión entre el hospital y la atención primaria.

Programas de atención domiciliaria

Los programas de atención domiciliaria que han mostrado beneficios pueden dividirse en dos grandes grupos:

1. Los cuidados inmediatos tras el alta hospitalaria (distintos a la hospitalización a domicilio): reducir los reingresos e institucionalización (ej: PCC y cuidadores).
2. Los cuidados de soporte o atención domiciliaria a largo plazo (ej: paliativos).

Perfil del usuario de atención domiciliaria

Sociodemográficos: básicamente mujeres, un 90% son mayores de 65 años y las edades medias oscilan entre los 78 y los 81 años. Clínico: El número de diagnósticos por paciente varía entre 1,98 y 4,2. Patología más frecuente: enfermedades del aparato cardiovascular, seguido por el de las enfermedades osteoarticulares. El número de fármacos consumido por paciente oscila entre 2,8 y 3,7.Cuidadora: mujer perteneciente a la familia y en la mitad de los casos presenta alteraciones en las escalas de depresión y ansiedad utilizadas. Aislamiento social: el 44% de los pacientes solo tienen contacto con la familia. Nº de visitas sanitarias/enfermo/año: oscila entre 4,34 y 6,8 visitas al año, entre 2-4 corresponden al médico y entre 4-6 son de la enfermera. El factor que se asocia con una mayor intensidad de visita domiciliaria es la presencia de úlceras por presión.

Proceso de atención a la persona con pluripatología crónica compleja

Introducción a la pluripatología crónica compleja

2.2. PROCESO DE ATENCIÓN A LA PERSONA CON PLURIPATOLOGÍA CRÓNICA COMPLEJA. INTRODUCCIÓN ¿De dónde procede la mayor demanda asistencial? Objetivo fundamental: mejorar la salud y la calidad de vida de las personas que padecen enfermedades cronicas mediante responsabilidad compartida entre niveles asistenciales incluyendo a los servicios sociales. Se ha demostrado que los modelos de integración asistencial son factibles, eficaces, sostenibles y bien valorados. Hay que reconfigurar el modelo de atención garantizando la continuidad entre los diferentes dispositivos que prestan servicios mediante:

• Sistemas de información compartidos que permitan la gestión conjunta.
• Mayor participación al paciente en el control de su enfermedad, acercando los servicios a su entorno, el apoyo domiciliario organizado, y reforzando el papel y reorientando el perfil de algunos profesionales como enfermería, medicina de familia y medicina interna.
• Atención centrada en la persona y tener como pilar básico el equipo de atención primaria.

Para el desarrollo de esta estrategia en CyL se ha realizado un proceso de clasificación de la población (GMA) en cuatro grupos para los que se han diseñado intervenciones específicas según dicha estratificación (G0, G1, G2 y G3).

Proceso de atención a la persona con pluripatología crónica compleja (PCC)

PROCESO DE ATENCIÓN A LA PERSONA CON PLURIPATOLOGÍA CRÓNICA COMPLEJA (PCC) Objetivo: minimizar el riesgo de descompensaciones y la aparición de eventos adversos. El proceso propone una serie de actividades relacionadas con:

• Expectativas de estos pacientes y los requisitos legales a los que estamos obligados.
• PBE (práctica basada en la evidencia) para la atención de este grupo de población.

Eje: AP, por su mayor grado de proximidad y mejor acceso del paciente. Relacionados con:

• Atención hospitalaria (pacientes de mayor complejidad) a través de las denominadas Unidades de Continuidad Asistencialm (UCA). Asimismo, este nivel de atención tendrá un papel asesor y coordinador a través de las figuras del médico interconsultor (en general especialistas en Medicina Interna o en Geriatría) y de la enfermera gestora de casos de laUCA con un papel asistencial de coordinación con la enfermera de atención primaria, y otros servicios hospitalarios.
• Servicios sociales.

Diseño multiprofesional procedente de los diferentes ámbitos y organizaciones implicadas en la atención de estos pacientes. No consideramos que sea un proceso cerrado, sino dinámico, en constante evaluación y revisión y con oportunidades permanentes de mejora.

Misión, destinatarios y alcance del proceso

1- MISIÓN, DESTINATARIOS Y ALCANCE DEL PROCESO Misión del proceso: prestar una atención integral a la persona con PCC, acorde con sus necesidades, que minimice el riesgo de descompensaciones y la aparición de eventos adversos, que asegure la prestación integrada de los servicios, la accesibilidad, la continuidad en la atención y la utilización de los medios y dispositivos más adecuados en cada caso, y que promueva la participación activa del paciente y su familia en los cuidados. Destinatarios del proceso:

• Pacientes con PCC identificados por el sistema de estratificación como G3 y validados por los profesionales de Atención Primaria (médico/enfermera).
• Pacientes PCC que no habiendo sido identificados como G3, reúnen los criterios de inclusión: criterios clínicos de pluripatología crónica y criterios sociosanitarios de complejidad.
• Familiares/personas cuidadoras de estos pacientes.

Alcance del proceso: INICIO DEL PROCESO: Paciente con proceso de pluripatología crónica compleja abierto en Historia Clínica de Atención Primaria (MEDORA) FINAL DEL PROCESO: Fallecimiento - Traslado del paciente a otra área o CCAA.

Puntos críticos del proceso: Requisitos

2- PUNTOS CRÍTICOS DEL PROCESO. Requisitos a los que debe dar respuesta NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE PACIENTES Y FAMILIARES. Son:

• Competencias de los profesionales para restablecer su estado de salud y evitar nuevas recaídas
• Recibir atención de forma rápida sin demoras o esperas
• Trato, amabilidad, dedicación y capacidad de escucha
• Continuidad de la atención: que se comuniquen y coordinen los distintos profesionales que le atienden.
• Accesibilidad telefónica a los servicios (citas, etc.)

LEGALES: Los pacientes tienen derecho a:

• Recibir información clínica comprensible y a que se respete su voluntad de no ser informado.
• A decidir entre las opciones clínicas disponibles. Consentimiento verbal o escrito (documento de consentimiento informado e instrucciones previas).
• A negarse a recibir el procedimiento propuesto (terapéutico o diagnóstico).
• A que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud.
• A la constancia documental de su proceso sanitario y a recibir un informe de alta una vez finalizado el proceso asistencial (urgencias, consulta externa, hospitalización ... )

TÉCNICOS:

• Atención Integral: abordaje que incorpore también cuestiones psicosociales (fragilidad, falta de autonomía, capacidad cognitiva, etc.). La coordinación con los servicios sociales es imprescindible.
• Efectividad: las intervenciones con mejores resultados son las centradas en factores de riesgo concretos: capacidad funcional, soporte telefónico de enfermería y visitas domiciliarias proactivas o manejo de medicamentos.
• Integración y continuidad: sistema ágil de comunicación entre atención primaria y el hospital. Adecuación: El modelo actual promueve el uso de cuidados superespecializados, a veces ya no necesarios en la atención de estos pacientes.
• Seguridad: riesgo de caídas, UPP, infecciones asociadas al uso de dispositivos y, fundamentalmente, al binomio multimorbilidad y polifarmacia, ¿adherencia?, ¿iatrogenia?, interacciones medicamentosas, medicación inapropiada. Debemos adecuar la prescripción, evaluar el riesgo/beneficio de los fármacos, aportar información al paciente que le permitan realizar un uso más seguro de los medicamentos, valorar periódicamente el grado de conocimiento que el paciente tiene de su tratamiento, conciliar la medicación, especialmente en las transiciones asistenciales.
• Autocuidado: la implicación de los pacientes mejora su calidad de vida y reducir hospitalizaciones.
• Accesibilidad: acceso ordenado y ágil a los servicios sanitarios y sociales, así como favorecer la comunicación directa del paciente con el profesional, uso de nuevas tecnologías, etc ...

Actividades del proceso de atención

ACTIVIDADES: Sacyl 4 50 Junta de Castilla y León ACTIVIDADES

Subproceso 1: Acogida, valoración, plan de intervención y seguimiento

Subproceso 1: Acogida, valoración, establecimiento del plan de intervención y seguimiento programado del paciente

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO Identificación de pacientes a incluir en el proceso Ficha Q Medicina y enfermería de atención primaria Sistema de clasificación GMA- MEDORA Acogida en el programa Ficha 1 Medicina y enfermería de atención primaria HCE-MEDORA Valoración integral del paciente Ficha 2 Medicina, enfermería y trabajo social atención primaria HCE-MEDORA Elaboración/actualización del plan intervención Ficha 3 Medicina, enfermería y trabajo social atención primaria HCE-MEDORA Educación del paciente/familia en los cuidados Ficha 4 Enfermería y medicina y de atención primaria HCE-MEDORA Control telefónico/presencial de síntomas y factores de riesgo de descompensación Ficha 5 Enfermería atención primaria HCE-MEDORA Seguimiento programado del plan de intervención en atención primaria Ficha 6 Medicina, enfermería y trabajo social atención primaria HCE-MEDORA