Anemias: hemolíticas, drepanocitosis y talasemias, Facultad de Medicina UVic-UCC

ANEMIAS

Hematología Prof Albert Altés Prof Montserrat Cortés U FACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC www.umedicina.catFACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC

ANEMIA

• Definición de anemia
• Anemia ferropénica
• Anemia asociada a enfermedades crónicas
• Anemias megaloblásticas
• Por déficit de B12
• Por déficit de folato
• Anemias hemolíticas
• Hemólisis, generalidades
• Esferocitosis hereditaria
• Eritroenzimopatias
• Hemoglobinopatias estructurales
• Talasemias
• Inmunes
• OtrasFACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC

ANEMIA: DEFINICIÓN

Descenso en la concentración de Hb y, por tanto de la capacidad de transporte de oxígeno . En varones Hb inferior a 130 g/L

• En mujeres Hb inferior a 120 g/L
• En embarazadas Hb inferior a 110 g/L Pseudoanemia dilucional por aumento del volumen plasmático en:
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Esplenomegalia masiva
• Mieloma múltiple
• MacroglobulinemiaUFACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC

ANEMIA FERROPÉNICA: INTRODUCCIÓN

En c.n ingerimos 1-2mg ferro a traves dieta. El ferro s'absorbeix a duodenas. No pot circular lliure Per plasma, sino que necessita de la transferrina. A partir d'aqui ferro pot anar a fetge, on s'acumula com a ferritina, o va a moll os on serveix per fer eritropoiesi. l'organisme intenta optimitzar i perdre minima quantitat de ferro. Hematies vells i destruits a sistemam reticuloendotelial, el Fe que s'allibera es captat per macrofags, els quals tornen a posar ferro en Hepcidin circulacio. A la sang, ferro torna a entrar al circuit unit a transferrina. Aquest circuit es regula a traves hepcidina (hormona sintesi hepatica). Quan ferro esta alt a fetge, augmenta hepcidina que el que fa es bloquear us ferro (disminueix ferro disponible en el 'plasma)O. Ho pot fer:

• evitant macrofags alliberin ferro
• evita fetge alliberi ferro
• blóqueja absorcio ferro dieta RBC 2500-3000 mg Erythrophagocytic macrophages 20-25 mg/d Bone marrow Fpn 2-3 mg Plasma Fe-Tf Fpn Dietary Fe absorption 1000 mg Fe losses Fpn Liver 1-2 mg/d 1-2 mg/d Ferro s'absorbeix al duode Ganz T. Blood 2011Fe no hem Fe+3 Fe hem Fe+2 Fe+2 Dcytb Membrana Apical HCP1 DMT-1 Fe+2 HO Ferritina Pool de Fe lábil Almacenamiento Fe+2 Transporte a Fe+2 Membrana Basolateral Ferroportina Hefestina Transferrina Fe+2 Fe+2 Fe+3 Fe+3 Circulación a otros tejidos y órganos Figura 1. Absorción de hierro hemínico y no hemínico en el enterocito. El hierro no hemínico se reduce a Fe+2 por la DCytB, luego es incorporado al citoplasma por el transportador DMT1, donde forma parte del pool de Fe lábil. El Fe puede ser almace- nado en ferritina o ir a la circulación a través de la ferroportina. Luego se oxida a Fe+3 por la hefestina y transportado por la circulación en la transferrina. El Fe hemínico es captado por el transportador HCP1, luego la enzima hem oxigenasa libera al Fe de esta forma sigue igual camino que el Fe no hemínico. SIDEREMIA - HIERRO TRANSFERRINA ÍNDICE DE SAT DE TRANSFERRINA FERRITINA Hi ha dos tipus de ferro:
• ferro ferros o heminic: absorció fácil. Penetra per la membrana i atravessa facil al duode. Es d'origen animal.
• ferro d'origen vegetal (ferro ferric o no heminic): no atravessa el duode. Gracies a un citocrom de la meme vellositaria es transforma en ferro ferros, i pot atravessar duode i seguir diferents camins Hefestina Para su absorción, hierro debe captarse por celulas de la luz intestinal. Esto se facilita por el contenido ácido del estomago, que mantiene el Fe en solución. En el borde en cepillo de las cel absortiva, El Hierro férrico se convierte en ferroso. Este Fe ferroso entra a la celula a traves de DMT-1. Dentro de cel intestinal el Fe puede almacenarse como ferritina o transportarse a través de la celula para ser liberado en la superficie baso lateral a la transferrina (y asi ser transportado en sangre). El Hierro para poder unirse a la transferrina debe ser convertido a Fe ferroso, gracias a la hefestina 5 Ferroportina: transportador (exportador) de Fe en membrana basolateral (para que se una a transferrina plasmatica) tejidos y órganosUFACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC

ANEMIA FERROPÉNICA: ETIOLOGÍA

Causa mes hab son les perdues de sang

• Pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre
• Incremento en las pérdidas menstruales
• Pérdidas digestivas (hemorroides, esofagitis, úlcera péptica, neoplasias, toma frecuente de antiinflamatorios, parasitos, enfermedad celíaca)
• Hemodonación frecuente
• latrogénica
• Autolesiones
• Hemoglobinúria y hemosiderinúria (HPN y prótesis valvulares mecánicas)
• Bajo aporte de hierro (pobreza, dieta inadecuada, niños 6-24 meses)
• Incremento en las necesidades (infancia, adolescencia, embarazo)
• Déficit de absorción Poden ser causa de dificultat absorció ferro
• Cirugía gástrica, aclorhidria
• Malabsorción
• Enfermedad celíaca
• Infección por H pylori Estomac es element clau per absorbir ferroUFACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC

ANEMIA FERROPÉNICA: CLÍNICA

• Clínica del proceso causal
• Clínica típica de anemia ferropénica sobreañadida
• Alteraciones tróficas de piel y mucosas (glositis, rágades, disfagia asociada o no a membranas poscricoideas s. Plummer-Vinson, fragilidad capilar, uñas frágiles y con estrías, coiloniquia
• Pica
• En niños retraso psicomotor Signes i simptomes tipics anemia: fragilitat capilar, ungles fragils i amb estries. Plummer-vinson: formació membranes a nivell esofagic alt que provoca disfagiaUFACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC

ANEMIA FERROPÉNICA: DIAGNÓSTICO

UNICA SITIUACIO ON FERRITINA ES BAIXA

• Microcitosis (VCM < 83 fl), hipocromía Sideremia es la quantificacio de ferro en sang. Trasnferrina es prot transportadora. Es alta perq el cos intenta transportar al max el ferro
• Sideremia baja, transferrina elevada, saturación de transferrina baja, ferritina baja

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

En mujeres premenopausicas: la etiología se atribuye a un desequilibrio aporte vs pérdida (menstruación)

• Incremento en la menstruación: Remitir al ginecólogo En hombres y mujeres postmenopausicas: Causa mes hab son perdues digestives
• Gastroscopia + colonoscopiaUFACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC

ANEMIA FERROPÉNICA: TRATAMIENTO

Sals ferroses es ferro d'absorcio optima. S'ha de donar en deju, ja que aliment com cafe o let fan que no es pug absorbir. A més, la vit C afavoreix la seva absorcio

• Sales ferrosas v.o. en ayunas
• Curación de la anemia en 6 semanas No es retira tto fins normalitzacio ferritina
• Restablecimiento de los depósitos de hierro en 3-6 meses
• Debemos advertir sobre heces negras y posibles efectos secundarios gastrointestinales Cacas negras debido al hierro
• TRATAMIENTO CONTRAINDICADO EN ULCUS ACTIVO O ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
• Tratamiento alternativo: hierro endovenoso (intolerancia al hierro oral, ausencia absorción, gran pérdida de hierro, enfermedad inflamatoria intestinal o celiaquia).
• Pueden causar reacciones hipotensivas, fiebre, alteraciones del gusto, temblor, nauseas y reacción en el punto de inyecciónUFACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC

ANEMIA ASOCIADA A ENFERMEDADES CRÓNICAS

Anemia provocada per situació inflamatoria al cos, com neoipolasies, malalties infecciones greus, malalties Al .... Aixo provoca augment hepcidina, que bloqueja utilitzacio del ferro). Aixo provoca anemia perque no hi ha ferro disponible per realizar eritropoiesis CONCEPTO: Anemia secundaria a la activación de citoquinas inflamatorias ANEMIA INFLAMATORIA ETIOPATOGENIA: Los linfocitos T y macrófagos liberan IL-1, IL-6, interferones, TNFa que producen incremento de la síntesis hepática de hepcidina e inhibición de la eritropoyetina. El hierro queda bloqueado en los macrófagos, se inhibe la absorción de hierro y se inhibe la eritropoyesis. CUADRO CLÍNICO: Hb rara vez inferior a Hb 80 g/L, usualmente normocítica y normocrómica, aunque puede ser microcítica. Síntomas de la enfermedad de base DIAGNÓSTICO: Anemia moderada en el contexto de proceso inflamatorio o neoplásico. Hiposideremia con hiperferritinemia. VSG-PCR elevadas. Transferrina disminuida y saturación de transferrina ligeramente disminuida. En caso de duda puede realizarse aspirado de médula ósea en el que se apreciará hipoplasia eritroide relativa, incremento del hierro macrofágico y descenso de sideroblastos. TRATAMIENTO: El de la enfermedad de base Analíticament es veuen marcadors inflamació molt altsUFACULTAT DE MEDICINA UVIC-UCC

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

macrocitica CONCEPTO: Anemias debidas a una profunda anomalía en la síntesis de DNA, que conduce a una eritropoyesis megaloblástica, asincronismo madurativo y mielopoyesis ineficaz. Suelen acompañarse de leucopenia, anemia y signos de hemólisis. Se caracterizan por presentar VCM ≥ 110 fl ETIOLOGIA: Déficit de vitamina B 12 o de ácido fólico La megaloblastica es un subgrup de la macrocitica. Causa per def ac folic o vit B12. Globuls vermeils amb VCM 140 aprox, aixo es debut a falta ac folic i vit B12, que fa que la sintesi ADN segui erronea, i per tant hi ha mielopoiesi ineficaç (pot provocar hemolisi i trancitopenia) OTRAS CAUSAS DE MACROCITOSIS: Otros trastornos pueden producir anemia con incremento del VCM, usualmente sin llegar a volúmenes tan grandes como en las anemias megaloblásticas

• Hepatopatía crónica
• Enolismo (causa más frecuente sin anemia)
• Hipercolesterolemia
• Hipotiroidismo
• Reticulocitosis (usualmente en anemia hemolítica)
• Infección por VIH y antirretrovirales
• Fármacos que alteran el metabolismo del ADN: Hidroxiurea, Ara-C, 6-mercaptopurina, azatioprinaEstómago Célula parietal 1 Vitamina B12 Factor intrínseco Complejo factor intrínseco- vitamina B12 Íleon Luz Sangre Vitamina B12 liberada a la sangre Transcobalamina S Complejo transcobalamina- vitamina B12 Figura 1. Metabolismo de la Homocisteína y Vitamina B12 ATP Pi + PPi Methionine THỊ - Folate S-Adenosyl- methionine - X Methionine synthase Vitamin B12 Methyltransferase Methyl-X 5-Methyl TH4 - Folate Homocysteine S-Adenosyl- homocysteine Vitamin B6 Adenosine Cystathionine Vitamin B6 Cysteine En c.n vit B12 necessita fact intrinsec per poder ser absorbida. Quan es forma complexe FI + vit B12 aquesta pot passar a sang. Alla la B12 ha d'unirse a transcobalamina per poder ser transportada per sang La metilcobalamina es requerida para el funcionamiento de la enzima folato dependiente, la metionina sintasa. Esta enzima es requerida para la síntesis del aminoácido metionina proveniente de la homocisteína. La metionina a su vez es requerida para la síntesis de S-adenosilmetionina, un donante del grupo metilo utilizado en muchas reacciones de metilación biológica, incluyendo la metilación de una serie de sitios dentro del ADN, ARN y las proteínas Sense vt B12 i sense folat, no tindrem metionina, i aixo es el que provoca alteracio en sintesis ADN 12