Il processo infermieristico: fasi, pensiero critico e competenze professionali

Il processo infermieristico

Stefania Bianchi

1. Il processo infermieristico

Alla base della cultura e della pratica infermieristica troviamo il processo infermieristico. Come affermato da Motta (2000), l'infermieristica è "una professione intellettuale e non ausiliaria, cioè fondata su un sapere proprio, sull'autonomia, sulla responsabilità professionale nei confronti delle persone assistite, sulla discrezionalità dell'agire: per tale motivo, il suo esercizio deve sottostare all'applicazione di regole e procedure valide, attendibili ed intersoggettive nell'identificazione dei problemi di salute di propria competenza e nella risposta ad essi. In altre parole, di un metodo scientifico che regoli la pratica clinica". L'esercizio professionale degli infermieri richiede oggi l'adozione del processo infermieristico, considerato ormai una condizione ineludibile sul piano professionale e normativo: lo indica l'art. 1 del Profilo dell'Infermiere stesso, a palesare come la società italiana consideri ormai il laureato infermiere un professionista che opera secondo un metodo scientifico. Lo sviluppo del pensiero critico, che è alla base del metodo scientifico, non è automatico e necessita di formazione e cultura professionale. La capacità dell'infermiere di migliorare la qualità dell'assistenza dipende principalmente dallo sviluppo delle competenze di pensiero critico nelle decisioni diagnostiche. Entrambi questi concetti descrivono il processo logico che l'infermiere compie nel fare le scelte migliori per il proprio assistito. Il pensiero critico sviluppa le competenze degli infermieri per la scelta di soluzioni o per identificare opzioni per la situazione assistenziali in un sistema sanitario, caratterizzato da complessità, cronicità e multimorbidità (Giuffrida et al., 2020). Il processo infermieristico è definito come un approccio sistematico di problem solving applicato all'assistenza infermieristica, in tutti i setting, con assistiti di tutte l'età, per identificare e trattare le risposte umane a problemi di salute attuali o potenziali. Individuate le caratteristiche di ciascun assistito, il processo infermieristico facilita lo sviluppo di un'assistenza sia razionale che personalizzata. Permette inoltre che la persona assistita assuma un ruolo attivo nelle decisioni sulla propria salute: i pazienti oggi non accettano più in maniera passiva le decisioni prese dai professionisti della salute (American Association of college of Nursing, 2008).

Caratteristiche del processo di assistenza infermieristica

Il processo di assistenza infermieristica è:

• sistematico
• interdipendente
• centrato sulla persona
• indicato per tutto l'arco della vita di una persona
• utilizzabile in tutti i setting infermieristici.

Fasi del processo di assistenza infermieristica

Le sei fasi del processo di assistenza infermieristica sono:

1. accertamento e raccolta dati
2. diagnosi infermieristica
3. identificazione degli obiettivi
4. pianificazione degli interventi
5. gestione/attuazione degli interventi
6. valutazione

Ogni fase del processo infermieristico interagisce con le altre fasi ed è influenzata dalle altre fasi.

Competenze nella gestione del processo infermieristico

Nella gestione del processo infermieristico l'infermiere deve mettere in atto varie competenze, quali quelle:

• relazionali
• educative
• di consulenza
• di valutazione dell'evidenza scientifica
• di riflessione deontologica.

Se è fondamentale l'approccio metodologico, lo è altrettanto quello concettuale. Nella valutazione del paziente, l'infermiere rileva, ordina e elabora i dati secondo un modello concettuale assunto come riferimento: in altre parole, i dati che scegliamo di raccogliere, il progetto che elaboriamo per l'assistito, le prestazioni infermieristiche che selezioniamo e infine la valutazione degli esiti dipendono dal modello concettuale adottato. Per esempio se il nostro riferimento è Orem, ci indirizzeremo dall'accertamento in poi verso le capacità di autoassistenza del paziente. Se invece il nostro modello è Herdenson, la valutazione sarà orientata dall'analisi dei suoi bisogni (soddisfatti o meno) rispetto all'area fisica, psicologica, sociale e spirituale. La teoria infermieristica adottata come riferimento costituisce l'elemento che orienta ogni scelta e prestazione infermieristica, dando organicità e senso a tutto il percorso assistenziale, implicando anche il coordinamento dell'assistenza di base a cura degli Oss e più in generale il rapporto di collaborazione nell'equipe di cura. La dinamicità e la continuità improntano tutto il processo infermieristico: contrariamente al classico approccio biomedico, dove la diagnosi medica è stabile nel tempo fino alla sua risoluzione, nel processo infermieristico il professionista assume un atteggiamento operativo costantemente in tutte le fasi; tale processo è descritto in genere come una successione lineare di fasi, ma che in realtà si realizza come processo ciclico. Di conseguenza le diagnosi infermieristiche e la loro gestione potranno mutare con il progredire della presa in carico. All'interno dell'intero processo, il sistema documentale assicura tracciabilità e continuità; molto spesso ormai si tratta di un sistema documentale che si avvale della digitalizzazione e della integrazione, superando la frammentazione tra dossier specifici per professione e orientandosi invece alla cartella integrata. All'interno di questa si ha l'inserimento di strumenti validati di standardizzazione, al fine di conseguire efficacia nella gestione del percorso e di diminuire la variabilità di comportamento individuale sulla base di approcci evidence-based. E' certo che l'approccio e la gestione infermieristica con un processo comporta un dispendio di risorse: richiede come abbiamo visto la messa a terra, per così dire, di un percorso complesso e articolato, ma anche una comprensione empatica come precondizione per l'identificazione dei problemi dell'assistito, piuttosto che un modello rigidamente deterministico per la definizione dei protocolli di intervento (Motta, 2000). Si tratta quindi di elaborare una strategia, che non necessariamente fornisce un'indicazione circostanziata degli atti da compiere, guardando piuttosto a quale decisione deve essere presa, lo schema generale entro il quale le azioni devono aver luogo e gli obiettivi cui tendere.

Accertamento

1. Accertamento

Effettuare la valutazione della situazione dell'assistito equivale a eseguire un accertamento rispetto alle sue risposte ai problemi di salute attuali o pontenziali. Si deve quindi indagare sulla sua salute fisica, psicologica, sociale e spirituale.

Dimensioni della salute

Modelli Movimento Salute fisica Respirazione Alimentazione Intelligenza Salute psicologica Concetto di sè Emozioni Comportamento Dimensione sociale Relazioni e rapporti familiari e extra familiari Credere in un essere superiore Salute spirituale Interpretazione del significato della vita I valori personali La propria condotta Tabella 1 - Principi fondamentali dell'assistenza infermieristica Craven Casa editrice Ambrosiana

L'accertamento iniziale viene effettuato al momento in cui la persona accede al servizio: si tratta di un momento in cui avviene la presa in carico da parte dell'infermiere. Durante l'accertamento avviene la raccolta di dati soggettivi, costituiti da sintomi (es. percezione dell'assistito, preferenze, emozioni) e dei dati obiettivi, costituiti dai segni, che possono essere oggettivati e misurati direttamente (es. lesioni cutanee, parametri vitali). In relazione al modello concettuale di riferimento, i dati da raccogliere potranno variare: ad esempio i Modelli Funzionali di Gordon prevendono di raccogliere dati sul modello sessualità - riproduzione, mentre il Modello delle Prestazioni infermieristiche di Cantarelli non prevede rilevazioni su questa dimensione della persona. In questa fase l'infermiere agisce tramite:

• osservazione,
• intervista-colloquio,
• esame obiettivo,
• consultazione di eventuale documentazione (clinica, sociale, altro)
• consultazione con l'equipe.

L'infermiere effettua un accertamento basandosi su più fonti. Quelle primarie sono costituite da quanto riferisce la persona, quelle secondarie sono costituite da caregiver, documentazione disponibile dell'assistito, sia sociale che sanitaria, consulenza di altri professionisti. Prima di presentarsi all'assistito l'infermiere può raccogliere dati da fonti secondarie, per orientarsi sulla sua situazione (Craven, 2019). Una serie di dati (es. quelli a carattere anagrafico e amministrativo) possono essere derivati direttamente dall'ammissione dell'assistito: in questo modo si può evitare di chiedere più volte alla persona interessata e/o al caregiver la ripetizione di alcuni dati (es. dati anagrafici, indirizzo, familiare di riferimento). La cartelal digitale integra ormai evita questo dispendio di tempo, ma l'organizzazione dei servizi socio-sanitari è definita a livello regionale, quindi esiste ancora una certa variabilità in merito.

Tipologie di accertamento

L'accertamento può essere distinto in quattro tipologie:

1. accertamento iniziale o globale - di solito si esegue al primo contatto con la persona e permette di avere un quadro generale del paziente al momento della presa in carico;
2. accertamento mirato - è continuo durante tutta la presa in carico infermieristica, si concentra su un aspetto specifico per definire e valutare l'insorgenza e/o l'evoluzione di un problema (es. caratteristiche e dimensioni di una lesione da pressione);
3. accertamento d'urgenza o emergenza - eseguito durante l'insorgenza di una crisi fisica o psichica di un paziente per rilevare i problemi che possono minacciarne la vita;
4. accertamento di follow up o di rivalutazione - eseguito per confrontare le condizioni attuali dell'assistito con quelle accertate all'ingresso o alla dimissione dallo stesso (es. deambulazione con tripode nella terza giornata di degenza e alla dimissione in un paziente con esiti di ictus) (Craven, 2019).

All'interno della fase di accertamento iniziale, quando ancora non si conosce l'assistito, è opportuno procedere rispettando un approccio graduale: per esempio l'esame obiettivo è opportuno che non sia il primo step, preferendo svolgere dapprima il colloquio-intervista. Nel colloquio-intervista si procede sulla base di una griglia predefinita, che dovrebbe essere impostata sulle manifestazioni e segni e sintomi relative alle diagnosi infermieristiche di maggior frequenza nel servizio. Questa modalità è in linea con l'approccio per problemi, che propone di superare l'anamnesi remota e prossima, quindi una storia cronologica dei fatti salienti, per puntare direttamente a riscontare elementi indicativi di eventuali diagnosi infermieristiche. Ciò è particolarmente da valutare in caso di setting in cui la presa in carico è di limitata entità e durata (es. degenze ospedaliere), mentre potrebbe essere meno adeguata alla presa in carico in RSA o in una casa famiglia per soggetti con disagio mentale. Anche in questo momento è importante procedere per gradi, indagando dapprima aspetti della persona meno intimi (es. attività/esercizio fisico), per poi progredire verso altri appartenenti ad ambiti più riservati (es. eliminazione, convinzioni personali). Nell'esame obiettivo si utilizza in genere il modello "testa-piedi', consistente nell'analisi del paziente partendo dalla testa e continuando fino alle dita dei piedi (es. ispezione del cuoio capelluto, rilevazione del colorito cutaneo, palpazione delle ghiandole mammarie). Si può optare anche per il metodo per il sistemi corporei, che prevede la raccolta dei dati eseguita sulla base dei sistemi funzionali del corpo. Durante l'esame obiettivo dell'assistito, l'infermiere utilizza tecniche quali l'ispezione, la palpazione, la percussione e l'auscultazione, utili per identificare i dati e oggettivarli. L'ispezione è utilizzata nel primo momento in cui si incontra l'assistito. Consiste nell'osservazione mirata di ciascun sistema o apparato per la ricerca di segni fisici normali e alterati, attraverso la vista ma anche olfatto e udito (es. pallore cutaneo, odore di una ferita infetta, tosse). Si valutano complessivamente anche:

• aspetto generale
• segni di sofferenza
• espressione del volto
• cura di sé e igiene personale.