Curso Abls: Tratamiento de quemaduras en las primeras 24 horas

Índice del Curso ABLS

CURSO ABLS Curso avanzado para el tratamiento de las quemaduras en las primeras 24 horas.

Capítulos del Curso

• INTRODUCCION 2
• CAPITULO 1: Manejo inicial. 3
• CAPITULO 2: Manejo de la vía aérea y de la lesión inhalatoria. 9
• CAPITULO 3: Shock e Hidratación. 12
• CAPITULO 4: Manejo de la herida. 17
• CAPITULO 5: Lesiones por electricidad. 21
• CAPITULO 6: Lesiones por químicos. 24
• CAPITULO 7: Quemaduras térmicas pediátricas. 26
• CAPITULO 8: Estabilización, derivación y transporte. 28

Introducción al Curso

1INTRODUCCIÓN La respuesta fisiológica a las lesiones por quemaduras es compleja. Los resultados están influenciados por la rapidez y la adecuada estabilización y resucitación del paciente. El requerimiento de líquidos en las primeras 24 horas es importante en cuanto a volumen. En presencia de una lesión inhalatoria hay que hacer un diagnóstico precoz y se deben modificar las medidas de resucitación. Las quemaduras químicas y eléctricas requieren medidas especiales por parte del equipo tratante. Este curso está diseñado para médicos, enfermeras y auxiliares que deban asistir a pacientes con quemaduras químicas, eléctricas o térmicas. Se presentarán casos problemas. Se efectuarán simulaciones clínicas basadas en situaciones reales para demostrar la aplicación práctica de los principios discutidos en este curso. El curso finaliza con una evaluación de los participantes.

Evaluación y Manejo Inicial

2CAPITULO 1- EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

Objetivos del Capítulo

OBJETIVOS Después de completar este capitulo los cursantes deben estar en condiciones de:

• Identificar los componentes primarios y secundarios de la atención del paciente quemado.
• Distinguir entre una quemadura de espesor parcial y total. Aplicar la regla de los nueve.
• Entender los criterios de derivación.

Introducción a las Quemaduras

INTRODUCCIÓN La quemadura es la lesión resultante de la exposición a llamas; líquidos calientes; contacto con objetos calientes; exposición a cáusticos, químicos o radiación; o descarga de corriente eléctrica. Los siguientes items son importantes, para el manejo inicial de los pacientes quemados.

• Estructura y funciones de la piel.
• Definiciones relacionadas con profundidad y extensión de la lesión quemadura.
• Clasificación de las quemaduras.
• Evaluación y maniobras de estabilización.

Anatomía y Fisiología de la Piel

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

Estructura de la Piel

A- Estructura La piel está compuesta por 2 capas, la epidermis y la dermis, la epidermis es la capa más superficial y la dermis la más profunda. La epidermis sólo está compuesta de células, 98% de queratinocitos y el 2% restante de melanocitos, células de Merkel y de Langherans. La dermis tiene como principal célula representativa al fibroblasto y contiene los anexos (glándula sebácea, folículo piloso, glándula sudorípara) y terminales sensoriales para dolor, tacto, presión y temperatura. Existen 2 plexos arteriovenosos, uno superficial en contacto con la epidermis y uno profundo en contacto con el tejido celular subcutáneo.

Funciones de la Piel

B- Funciones La piel posee cuatro funciones cruciales para la vida.

• Protección de infecciones.
• Prevención de la pérdida de fluidos.
• Regulación de la temperatura corporal.
• Contacto sensorial con el medio ambiente.

Determinación de la Gravedad de la Quemadura

DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA Las quemaduras de gran magnitud que afectan las funciones precedentes pueden llegar a comprometer la vida. La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y de la extensión.

3La gravedad en cuanto a la secuela depende de la profundidad y la localización.

Profundidad de la Quemadura

PROFUNDIDAD La profundidad de la quemadura depende de la temperatura y del tiempo de exposición a la fuente de calor. También es importante considerar el grosor de la piel afectada; se debe tener en cuenta que en los niños y las personas de la tercera edad la piel es más delgada. En general a estas edades, las quemaduras resultan ser más profundas de su apariencia inicial. Quemaduras de 1º grado: comprometen la epidermis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad. Quemaduras de 2º grado: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema. Como afecta las terminaciones sensitivas pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2º grado superficial y en 2º grado profundo. Quemaduras de 3º grado: destrucción de las 2 capas de la piel en forma completa, el aspecto generalmente es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia. La quemadura profunda de la piel forma una escara.( tejido necrotico que debera ser eliminado, para cubrir con un autoinjerto)

Extensión de la Quemadura

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA Es de utilidad la regla de los 9 y la regla de la palma de la mano, la palma de la mano del paciente, incluyendo los digitos, corresponde a 1% de su superficie corporal.

Grupos de Gravedad de Benaim

Grupos de gravedad de Benaim Sobre la base de la extensión y profundidad se categorizó a los pacientes en 4 grupos, Leve, Moderado, Graves y Críticos; usando números romanos para su identificación. (Ver tabla) Se deben tener en cuenta, además, edad, lesiones concomitantes y antecedentes de enfermedades.

Internación en Centro de Quemados

INTERNACION EN CENTRO DE QUEMADOS

Características del Centro de Quemados

Características del Centro de Quemados Debe tener la infraestructura necesaria para tratar pacientes quemados graves y críticos, como así también contar con un grupo de profesionales interdisciplinario especialmente entrenado.

Criterios de Internación

Criterios de internación Serán tratados en Centros de Quemados los siguientes pacientes:

1. Quemaduras de espesor parcial (2 grado) PROFUNDIDAD GRUPO I LEVE GRUPO II MODERADO GRUPO III GRAVE GRUPO IV CRITICO Superficiales Hasta 10% 11 a 30% 31 a 60% Más de 60% Intermedias Hasta 5% 6 a 15% 16 a 45% Más de 45% Profundas Hasta 1% 2 a 5% 6 a 30% Más de 30% 4con más del 10% de la superficie corporal.
2. Quemaduras que comprometan cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones.
3. Quemaduras de 3º grado en cualquier edad.
4. Quemaduras por electricidad.
5. Quemaduras por químicos.
6. Lesión inhalatoria.
7. Quemaduras en pacientes con patología preexistente que pueden complicar su manejo o incrementar la mortalidad.
8. Cualquier paciente con quemadura y trauma concomitante en el cual la quemadura posee mayor riesgo de morbimortalidad. En caso que el trauma sea el principal causante de mortalidad, estabilizarlo en la Unidad de Trauma y luego derivarlo a la Unidad de Quemados. El juicio del médico evaluador especialista en trauma en consenso con los protocolos de triage será de gran utilidad.
9. Niños quemados en hospitales que no tengan personal calificado para atenderlos.
10. Quemaduras en pacientes que presenten especiales problemas sociales, emocionales o un largo proceso de rehabilitación.
11. Quemaduras circunferenciales en miembros, tórax, abdomen y cuello.

Evaluación Inicial, Manejo y Estabilización de Quemados Graves y Críticos

EVALUACIÓN INICIAL, MANEJO Y ESTABILIZACIÓN DE QUEMADOS GRAVES Y CRÍTICOS

Evaluación Inicial

1) Evaluación inicial Es igual que en cualquier paciente traumatizado. Siguiendo lo siguiente:

• Vía aérea con control de columna cervical.
• Ventilación.
• Circulación.
• Déficit neurológico.
• Exposición.
• Resucitación (aporte de fluidos).

Vía Aérea con Control de Columna Cervical

Vía aérea con control de columna cervical. Se debe evaluar inmediatamente:

• Expansión torácica.
• Movilidad de la mandíbula.
• Comprobar que la vía aérea superior este libre.
• Auscultar los campos pulmonares y verificar los ruidos.
• Verificar la frecuencia respiratoria.
• Estabilizar la columna cervical, antes de realizar cualquier movimiento de flexión y/o extensión.

Ventilación

Ventilación Comenzar con oxígeno de alto flujo, 15 litros al 100% usando máscara abierta. Si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el tórax, requiere escarotomía inmediata para mejorar la expansión torácica.

Circulación

Circulación Evaluar el color de la piel; sensibilidad; estado de conciencia; pulsos periféricos y relleno capilar, tanto en miembros superiores como en los inferiores. En caso de quemaduras circunferenciales profundas se requieren escarotomías a la brevedad (antes de las 3 horas).

5Déficit neurológico El paciente quemado está inicialmente alerta y orientado. Si no es así hay que pensar en una lesión asociada; drogadicción; hipoxia y en alteraciones neurológicas preexistentes. Determinar el grado de conciencia con el siguiente test:

• Alerta.
• Respuesta a estímulo verbal.
• Respuesta sólo a estímulo doloroso.
• No respuesta.

Exposición

Exposición Hay que quitar al paciente todas sus ropas y alhajas. Las ropas adheridas a la piel no es necesario retirarlas.

Resucitación (Fluidoterapia)

Resucitación (Fluidoterapia) Comenzar infusión intravenosa con Ringer Lactato.

Evaluación Secundaria

2) Evaluación secundaria Desde la cabeza a los pies para determinar si existe lesión asociada. La quemadura es la lesión más fácilmente visible. No olvidar fracturas, luxaciones, grandes hematomas que pueden formarse por ruptura arterial. Si fuera posible se debe obtener tanto del interrogatorio como del examen físico lo siguiente:

Circunstancias del Accidente

Circunstancias del accidente

• Causa de las quemaduras.
• Si fue en ambiente cerrado.
• Si hay posibilidad de inhalación de humo.
• Si hubo químicos presentes.
• Si existe trauma asociado.

Historia Clínica

Historia clínica Enfermedades preexistentes o asociadas (diabetes, hipertensión o alteraciones renales). Medicación recibida, alcoholemia, tabaquismo, drogadicción. Alergias. Inmunización antitetanica.

Manejo Inicial

Manejo inicial Detener el proceso de producción de la quemadura dependiendo del tipo, extensión de la lesión y del tiempo del transporte. Las siguientes medidas serán tomadas en el lugar del accidente o en la recepción en el shock room:

• Retirar las ropas de las zonas afectadas; alejar todas las áreas comprometidas del contacto con el químico o alejarlo de la fuente de calor o del contacto en caso de quemadura por electricidad.
• ( Retirar anillos, relojes u otras alhajas de los miembros afectados para evitar el efecto torniquete que produce el edema.

Precauciones Universales

Precauciones universales Todos los miembros del equipo evaluador deben estar protegidos para no contaminarse con las secreciones producidas en el paciente quemado.

Manejo de la Vía Aérea

Manejo de la vía aérea Administrar oxígeno. Estar preparado para aspirar y mantener el soporte ventilatorio 6manual. Dar oxígeno al 100% a todo paciente con quemaduras profundas de más del 20% de la superficie corporal. Estar preparado para la intubación endotraqueal temprana para así evitar una traqueostomía. Cuando este indicado y no contraindicado por la urgencia de mantener la vía aérea permeable; la integridad de la columna cervical, se debe constatar con una radiografía de perfil, antes de la intubación. La lesión inhalatoria será tratada en capítulo aparte.

Manejo Circulatorio

Manejo circulatorio El Shock de la quemadura se debe a un aumento de la permeabilidad capilar transitoria, lo que produce salida de plasma con sus proteínas al espacio extravascular. Administrar Ringer Lactato intravenoso, con cánula periférica gruesa, si es posible en zona no quemada. En caso contrario, podrá colocarse en cualquier zona. Lo antes posible el paciente debe ser evaluado en su peso y extensión del área quemada para establecer una fórmula. En el lugar del accidente se debe colocar la vía venosa periférica si el traslado dura más de 30 minutos. (No colocar nunca vía central). Una fórmula de hidratación útil para las primeras horas es de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por peso corporal por cada 1% de la superficie corporal quemada. En las primeras 8 horas administrar la mitad de lo calculado para las primeras 24 horas. El 25% restante en las siguientes 8 horas y el otro 25% en las últimas 8 horas. "No se debe administrar en litros más del 10% del peso del paciente en 24 horas". Monitorear los signos vitales cada hora, durante las primeras 24 horas:

• Diuresis: de 50 a 100 ml/hora.
• PVC: de 5 a 10 cms de agua.
• Frecuencia respiratoria.
• Frecuencia del pulso.

Colocación de sonda nasogástrica: a todo paciente que pueda sospecharse Íleo. Colocación de sonda vesical: necesaria para verificar la diuresis horaria. Calmar el dolor: la morfina por vía intravenosa es lo recomendable. No administrar por vía intramuscular, ni subcutánea, ya que no actúa porque el líquido extracelular está aumentado. Verificar la circulación distal de los miembros en forma regular. En quemaduras profundas circunferenciales, el edema del tejido sano por debajo de la escara, va gradualmente disminuyendo el retorno venoso. Si este, llega hasta el punto en que comienza a disminuir el flujo arterial, la isquemia y la necrosis aumentan. "Debe realizarse escarotomía o fasciotomía". (Capítulo 4) Suministrar apoyo emocional: un psicólogo es necesario en el equipo desde la llegada del paciente, tanto para la víctima como para el grupo familiar. Manejo de situaciones de suicidio: tener en cuenta las situaciones de autoagresión. El paciente suele estar lúcido y muchas veces al ver que ha fallado en su intento, niega la situación. Algunos puntos muy importantes, a considerar para el manejo del suicidio son:

• Recientes problemas familiares, conyugales, económicos o de salud.
• Expresiones de desesperanza.
• Antecedentes de alcoholismo drogadicción.
• Antecedentes de problemas emocionales.

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