El paciente con cardiopatía isquémica: causas, estructura y diagnóstico

ETIOLOGÍA

• La primera causa de muerte en España son las enfermedades cardiovasculares, siendo más común en el sur de España.
• La segunda causa de muerte en España son los tumores.
• La tercera causa de muerte en España son las enfermedades respiratorias.
• Los hábitos de riesgo para que se desarrolle la patología cardiovascular son la DM, la obesidad, el tabaquismo, el colesterol, el sedentarismo y la HTA (son modificables).
• Es más común en las mujeres, aunque presentan sintomatologia diferente a la de los hombres habiendo un infradiagnóstico de los casos en mujeres.

ESTRUCTURA DEL CORAZÓN

Es un órgano muscular hueco situado en el mediastino.

Está recubierto por el pericardio visceral y parietal.

Se compone de tres capas que son el endocardio, el miocardio y el epicardio.

Está conformado por cuatro cavidades que se conectan a través de cuatro válvulas y dan lugar a la circulación pulmonar (corazón derecho) y a la sistémica (corazón izquierdo).

IRRIGACIÓN DEL CORAZÓN

ARTERIA CORONARIA DERECHA ARTERIA INTERVENTRICULAR POSTERIOR AORTA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA ARTERIA CIRCUNFLEJA

IRRIGACIÓN POR LA ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA

• Aurícula izquierda.
• Ventrículo izquierdo.
• Ventrículo derecho.
• Tabique interventricular incluyendo el haz de auriculoventricular y el nodo sinusal.

1TEMA 3 Clínica 2ºEnfermeria Es decir que va a irrigar la cara anterior con la arteria coronaria descendente anterior y la parte inferior izquierda (15%) mediante la arteria circunfleja.

IRRIGACIÓN POR LA ARTERIA CORONARIA DERECHA

• Aurícula derecha.
• Ventrículo derecho.
• Ápex cardiaco (85%).
• Nodo auriculoventricular.

Es decir va a irrigar la zona inferior del corazón (85%) con la arteria interventricular posterior.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Se puede definir la cardiopatía isquémica (CI) como aquella situación en la que las demandas de oxígeno del miocardio superan el aporte que le llega a través de las arterias coronarias.

• En la mayor parte de los casos está relacionada con una disminución del flujo coronario.

La causa más frecuente de isquemia miocardica es la reducción del flujo sanguíneo de las arterias coronarias.

• La estenosis coronaria debida a arteriosclerosis representa desde el punto de vista fisiopatológico el mecanismo fundamental.
• Cuanto más arriba ocurra la obstrucción más peligroso será ya que habrá una mayor zona sin irrigar.

FALTA DE OXÍGENO -> ISQUEMIA -> LESIÓN -> NECROSIS

Existen otros procesos capaces de desencadenar isquemia:

• Espasmo arterial en ausencia de enfermedad coronaria (EJ: Espasmo coronario inducido por cocaína).
• Disminución de la perfusion miocardica por alteraciones hemodinámicas con coronarias normales producido por shock, hipovolemia, anemia aguda grave, taquicardias o bradicardias severas, estenosis/insuficiencia aórtica, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada ...

FISIOPATOLOGÍA

Las placas de ateroma se forman a partir de la acumulación de lípidos en la capa íntima de la pared arterial que está formada por tres capas:

ÍNTIMA: Capa endotelial.

• MEDIA: Capa muscular.
• ADVENTICIA: Capa de tejido conectivo.

Las placas de ateroma son el sustrato fundamental de la arteriosclerosis provocan grados variables de obstrucción al flujo sanguíneo coronario.

En ocasiones estas placas pueden ser estables (resistentes a la rotura) y tener un crecimiento lento.

• En estos casos los pacientes que dependen del grado de obstrucción pueden no tener síntomas o presentar angina de pecho estable o de esfuerzo.
• Es decir dolor toracico cuando realizan una actividad física mas o menos intensa en la que aumentan las demandas miocárdicas de oxígeno.

2TEMA 3 Clínica 2ºEnfermeria En otras ocasiones las placas de ateroma son vulnerables o susceptibles de romperse.

• La rotura de la placa implica la pérdida de la superficie endotelial que la recubre.
• Se quedan expuestos al torrente sanguíneo las fibras de colageno y el factor tisular que activan la hemostasia
• Se forma un trombo que puede obstruir total o parcialmente la luz coronaria.
• Se establece entonces el denominado síndrome coronario agudo (SCA).

Se engloban la angina de pecho inestable y el infarto agudo de miocardio (IAM).

• La formación del trombo comprende varios factores:

1. Placa de ateroma.
2. Lesión del endotelio arterial.
3. Rotura con hemorragia.
4. Vasoconstricción.
5. Migración celular y formación de macrófagos.
6. Formación de células espumosas y cubierta fibrosa.
7. Trombo.

ARTERIOPATÍA CORONARIA (AC): LA ATEROESCLEROSIS

La arteriopatía coronaria (AC) es un tipo de trastorno de los vasos sanguíneos que se incluye en la categoría general de la aterosclerosis.

• La aterosclerosis suele referirse al endurecimiento de las arterias.

Esta afección puede producirse en cualquier arteria del cuerpo, los ateromas (depósitos grasos) afectan preferentemente a las arterias coronarias.

Los pacientes con arteriopatía coronaria pueden estar asintomáticos o desarrollar angina (dolor torácico) estable crónica.

• La angina inestable (AI) y el infarto de miocardio (IM) son manifestaciones mas graves de arteriopatía coronaria y son los trastornos definitorios del síndrome coronario agudo (SCA).

La aterosclerosis se caracteriza por la presencia de depósitos de lípidos en la capa íntima arterial.

La inflamación y la lesión endotelial desempeñan un papel central en el desarrollo de la aterosclerosis.

• El revestimiento endotelial puede lesionarse, lo que causa una respuesta inflamatoria local.
• La proteína C reactiva (CRP) es una proteína producida por el hígado es un marcador inespecífico de inflamación sistémica.
• Está aumentada en muchos pacientes con arteriopatía coronaria.
• La arteriopatía coronaria requiere muchos años para desarrollarse.
• Cuando se vuelve sintomatica el proceso patologico suele estar muy avanzado.

Los estadios de desarrollo de la aterosclerosis son:

• Estría grasa.
• Placa fibrosa debida a la proliferación de células musculares lisas.
• Lesión complicada.

3TEMA 3 Clínica 2ºEnfermeria Normalmente existen algunas anastomosis o conexiones arteriales (denominadas circulación colateral) en la circulación coronaria.

• Cuando los bloqueos de las arterias coronarias se producen despacio a lo largo de un período prolongado, existe una probabilidad elevada de que se desarrolle circulación colateral y el músculo cardíaco aún puede recibir un aporte adecuado de sangre y oxígeno.
• Cuando la arteriopatía coronaria se produce deprisa no existe tiempo suficiente para el desarrollo de circulación colateral y hay una disminución del flujo que produce una isquemia más grave o un infarto.

La arteriopatía coronaria es una enfermedad progresiva y los pacientes pueden estar asintomáticos durante muchos años o desarrollar una angina estable crónica.

• Cuando la demanda de oxígeno miocardico supera la capacidad de las arterias coronarias de proporcionar oxígeno al corazón, se produce isquemia miocardica.

ANGINA ESTABLE

Placa de ateroma gruesa con acumulación de grasa estable y que es resistente al flujo sanguíneo. Obstrucción parcial. Paciente asintomático en reposo. Presenta dolor torácico al aumentar los requerimientos de oxígeno por parte del corazón. El dolor cesa cuando cesa la actividad.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Placa de ateroma fina. Obstrucción de la arteria coronaria parcial/completa. Pacientes sintomáticos en reposo. Dolor solo cesa con morfina.

TIPOS

• SCASEST: Angina estable o IAM sin Q.
• SCACEST: IAM con Q.

CARACTERÍSTICAS DE LA ANGINA

• Menos grave que el síndrome coronario agudo.
• Dolor opresivo, peso, tirantez, aplastamiento, quemazón.
• Localización retroesternal que irradia a cuello, cara interna brazos y mandíbula.
• Dura 2-10 minutos.
• Los factores precipitantes son el ejercicio, el frio, las emociones, la comida, el estres psicológico.
• Las medidas de alivio son el descanso, la nitroglicerina y el oxígeno.

SCASEST: SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN ST, ANGINA ESTABLE O IAM SIN Q

Hay una obstrucción parcial mas intensa que en la angina estable.

• Si no se soluciona se produce el infarto (SCACEST).
• Dolor opresivo, peso, tirantez, aplastamiento, quemazón pero MENOS intenso.
• Localización retroesternal o subesternal que se disemina al tórax e irradia a cuello y brazo.
• Dura 10-20 minutos.
• Los factores precipitantes son el ejercicio, el frío, las emociones, la comida, el estrés psicológico pero ocurren con menos esfuerzo.
• Las medidas de alivio son el descanso, la nitroglicerina y el oxígeno o puede no aliviarse.

4 El dolor cesa cuando cesa la actividad.TEMA 3 Clínica 2ºEnfermeria

SCACEST: SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN ST O IAM CON Q

• Hay una obstrucción completa.
• Dolor opresivo, peso, tirantez, aplastamiento, quemazón pero MÁS intenso.
• Localización subesternal o precordial que se disemina al tórax e irradia a hombros y manos.
• Variable y > 20 minutos.
• Ocurre de forma espontánea y puede ser secuela de angina inestable.
• No se alivia con nitroglicerina, morfina, ACTP.

ANGINA DE PECHO

Representa la forma de presentación clínica de la cardiopatía isquémica (CI) en aproximadamente el 50% de los pacientes.

Se trata de una angina que se desencadena sólo con esfuerzos de mayor o menor intensidad pero con un umbral más o menos fijo.

Se trata de un síndrome clínico que se caracteriza por episodios de dolor (paroxístico).

Este dolor puede estar causado por:

• Flujo sanguíneo disminuido por aterosclerosis, trombosis, embolia o espasmo.
• Un menor transporte de oxígeno en la sangre (anemia intensa).
• Aumento de las necesidades de oxígeno por sobrecarga del miocardio (HTA, estenosis aórtica).

La angina (dolor toracico) se debe a una isquemia miocardica reversible que se produce cuando la demanda miocardica de oxígeno supera la capacidad de las arterias coronarias de proporcionar oxígeno al músculo cardíaco.

• La causa principal de isquemia miocardica es un flujo sanguíneo insuficiente al miocardio a través de las arterias coronarias estrechadas por aterosclerosis.

CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA POR LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

• CLASE I: Producida por un esfuerzo prolongado pero sin limitación de la actividad.
• CLASE II: Producida por caminar > 100 metros y con ligera limitación de la actividad.
• CLASE III: Producida por caminar < 100 metros y con limitación pronunciada de la actividad.
• CLASE IV: Producida por minima actividad o estando en reposo con limitación rigurosa de la actividad.

FACTORES DE RIESGO

• ESTRÉS: Taquicardia provocada por la liberación de adrenalina que aumenta la carga miocardica.

COMIDA PESADA: Aumenta el flujo de sangre en el área mesentérica.

• EJERCICIO FÍSICO: Aumenta la demanda de oxígeno.
• FRÍO: Produce vasoconstricción e hipertensión aumentando así la demanda de oxígeno.

TIPOS DE ANGINA

• ANGINA ESTABLE: Dolor predecible y constante que surge con esfuerzos y se alivia con el reposo.
• ANGINA INESTABLE: Dolor en reposo que suele preceder al infarto agudo de miocardio.
• Obstrucción parcial (95% obstruido).
• Antesala/pródromo al infarto.
• Complejo ST elevado o deprimido.
• ANGINA REFRACTARIA: Dolor torácico grave que causa incapacidad (difícil control).