Conceptos clave de radiología clínica: introducción, tórax y neurología

Introducción a la Radiología Clínica

• La ultrasonografía y la RM NO utilizan radiaciones ionizantes.

Cuanto mayor es la absorción de los rayos X por el organismo, mayor atenuación y menor cantidad llegan a la placa radiográfica, lo que produce un menor ennegrecimiento en la radiografía, y viceversa, cuanta menor absorción, menor atenuación y mayor ennegrecimiento en la radiografía.

• El signo de la silueta se refiere a la pérdida del borde visible entre dos estructuras anatómicas cuando ambas tienen la misma densidad radiológica y están en contacto.
• La mayor parte de los tejidos patológicos se muestran en RM como hipointensos en imágenes potenciadas en T1 e hiperintensos en imágenes potenciadas en T2 que el tejido sano donde se encuentran.
• En general, los tejidos patológicos tienden a realzarse con el gadolinio de forma diferente que los tejidos sanos, lo que se pone de manifiesto como una IS diferente en imágenes potenciadas en T1.
• Las estructuras líquidas (como los quistes) permiten el paso del ultrasonido, por lo que se ven negras (anecoicas) y generan un brillo aumentado detrás (hiperecogénico), conocido como refuerzo acústico posterior vs estructuras que no transmiten ecos (como hueso, aire o litiasis), las cuales se ven muy blancas (hiperecógenicas) pero lo de detrás completamente negro ya que no pasa nada de ecos (sombra acústica posterior)
• En radiología y TC, los medios de contraste más utilizados son el sulfato de bario (vía oral o rectal) y los compuestos yodados (vía intravenosa) > positivos. Los negativos (aire) son menos usados. En la RM el más utilizado es el gadolinio (vía intravenosa) y en eco (aunque se hace poco) son microburbujas (vía intravenosa).
• El gadolinio, aunque tiene pocas reacciones alérgicas, puede causar fibrosis sistémica nefrogénica.

Tórax

• La radiografía simple de tórax es la exploración base de la patología torácica. Después de esta, la de elección es el TC.
• La Rx PA en espiración es útil cuando se sospecha de un neumotórax.
• Las proyecciones básicas de la Rx de tórax son posteroanterior (PA) y lateral (L) en inspiración máxima y con la respiración sostenida > unidad básica de exploración.
• El hemidiafragma derecho se ve completo VS el izquierdo, que no se visualiza, debido a que la presencia del corazón lo borra (signo de la silueta).
• El cayado de la vena ácigos NO >1cm diámetro.
• El hilio derecho está ligeramente más bajo que el izquierdo en la placa PA. En la placa lateral, se sitúa anterior VS izquierdo posterior).
• El tamaño de la rama arterial y bronquial deben ser de igual diámetro en condiciones normales. En bronquiectasias: bronquio > arteria y en HTP: bronquio < arteria.

La consolidación pulmonar en alas de mariposa es típica del EAP.

• Si la consolidación tiene una localización predominantemente periférica > neumonía eosinófila, el infarto pulmonar, o las contusiones pulmonares.
• La TCAR es el método de imagen más sensible para el estudio de enfermedad pulmonar infiltrativa difusa.- La enfermedad pulmonar infiltrativa difusa a menudo es crónica y está frecuentemente causada por fibrosis pulmonar idiopática, alveolitis alérgica extrínseca y sarcoidosis.
• El patrón en panel de abejas es el resultado final de muchos procesos intersticiales crónicos.
• El engrosamiento del intersticio pulmonar periférico produce densidades lineales conocidas como líneas de Kerley.
• La TBC miliar es la primera posibilidad diagnóstica en la que pensar en nuestro medio ante un patrón micronodular de pequeños nódulos, cuando no existen antecedentes de exposición a polvos inorgánicos.
• Los nódulos en la TBC miliar son pequeños y más abundantes en los lóbulos inferiores VS neumoconiosis, más grandes y abundantes en lóbulos superiores.
• En la neumoconiosis es típica la existencia de adenopatías hiliares calcificadas en cáscara de huevo.
• La distribución de los nódulos en la TC de alta resolución (TCAR) ayuda al diagnóstico: perilinfática (sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa o silicosis),centrolobulillar (infecciones o inflamación) o aleatoria (tuberculosis miliar o metástasis).
• La sarcoidosis y la linfangitis carcinomatosa son las enfermedades que pueden producir un patrón reticulonodular genuino.
• Los nódulos <3cm vs masas >3cm (carcinoma pulmonar la mayoría).
• Los nódulos malignos suelen tener bordes espiculados, lobulados o umbilicados (EXCEPTO metástasis pulmonar única que puede estar bien delimitado) VS nódulos benignos que suelen estar bien delimitados (EXCEPTO granulomas que pueden tener un contorno espiculado).
• En general las lesiones calcificadas son benignas, aunque hay EXCEPCIONES: carcinoma bronco génico (calcificación pulmonar preexistente, excéntrica), carcinoide bronquial (puntiforme), metástasis de los osteosarcomas y condrosarcomas.
• Calcificaciones en palomitas de maíz + presencia de grasa (solo valorable con TAC) = hamartoma.

Manejo de Nódulos Pulmonares

• Manejo de los nódulos: < 8mm controles seriados con TC vs > 2 cm o indeterminados deben de biopsiarse: PAAF guiada con TC en los periféricos y biopsia transbronquial en los centrales.
• Las causas más habituales de nódulo pulmonar SOLITARIO son, en orden: granuloma, carcinoma bronco génico (80% masa), hamartomas y metástasis única VS presencia de más de un nódulo pulmonar, que indica con mayor frecuencia lesiones metastásicas.
• Cuando el quiste hidatídico se comunica con el árbol bronquial (se rompe) se produce el signo del camalote (signo del nenúfar) o el signo del menisco aéreo.
• Signo del menisco aéreo: hay aire que rodea una masa o un líquido dentro de una cavidad pulmonar. MUY TÍPICO de micetoma, habitualmente por Aspergillus.
• Si una lesión cavitada ha expulsado parcialmente su contenido, aparecen niveles hidroaéreos.
• Si la lesión cavitada NO cambia con los cambios de posición hay que pensar en carcinoma VS lesión cavitada por infección y epiema: cambia de morfología con cambios de posición del enfermo, por ejemplo, micetoma.
• La atelectasia obstructiva es la forma más frecuente. Las causas más frecuentes son el carcinoma bronco génico (adulto) y los cuerpos extraños (niños).

Signo "S" de Golden

• Signo "S" de Golden: Hallazgo típico de carcinoma bronco génico central. Se forma la curva hacia afuera (convexidad) por la masa hiliar. Como el aire no entra, además se forma una atelectasia que sube la cisura horizontal hacia arriba porque el pulmón se achica. Eso crea una curva hacia dentro (concavidad). Estas dos curvas forman una S.
• La forma más frecuente de enfisema es el centrolobulillar, asociado al consumo de cigarrillos. Afecta más a lóbulos superiores ("humo del tabaco sube para arriba"). La forma más severa es la panlobulillar, relacionada con el déficit de alfa-1-antitripsina y que afecta más a lóbulos inferiores.
• Los signos de enfisema pulmonar se valoran de forma más adecuada con TAC.
• El enfisema bulloso es un subtipo de enfisema paraseptal en el que las zonas destruidas se agrandan tanto que forman bullas (espacios aéreos >1 cm, con pared <1mm).
• La inflamación crónica produce un engrosamiento de las paredes bronquiales: imágenes en rail de tren. Se ve en bronquiectasias, bronquitis crónica, asma, IC y otras enfermedades con engrosamiento de las paredes bronquiales.

Signo del Anillo de Sello

• Signo del anillo de sello: característico de bronquiectasias, porque compara el tamaño del bronquio con la arteria. Si el bronquio es más grande -> probable bronquiectasia VS la arteria es más grande que el bronquio -> HTP. Lo normal es tamaño similar.
• Las bronquiectasias quísticas (forma avanzada o infectada) suelen ser múltiples, con pared fina, más frecuentes en lóbulos inferiores y presentan niveles hidroaéreos con imagen en "nidos de golondrinas/de paloma".
• La neumonía lobular y segmentaria es la presentación más frecuente de la neumonía.
• La infección nosocomial con frecuencia produce un infiltrado de bronconeumonía.
• La neumonía intersticial es típica de los virus.
• La pleuresía tuberculosa es más común en la TBC primaria que en la postprimaria. Es una forma de presentación común en los adultos jóvenes.
• En la TBC, la lesión calcificada parenquimatosa (foco de Ghon) más las adenopatías calcificadas, se denomina complejo de Ranke.

Tuberculosis Miliar

• La tuberculosis miliar, más frecuente en la forma primaria (NO en la postprimaria), se caracteriza por un patrón radiológico micronodular con pequeños nódulos caseosos cavitados diseminados en ambos pulmones; es difícil de diagnosticar en vida y se asocia a alta mortalidad.

Tuberculosis Primaria y Postprimaria

• En la TBC primaria el signo más importante es la consolidación homogénea y unilateral VS TBC postprimaria, que es la cavitación.
• La Rx simple es la técnica de elección para evaluar TBC. Sin embargo, la actividad de la lesión postprimaria (fibrosis + calcificación) NO puede ser valorada.

Adenopatías en Tuberculosis

• En la TBC primaria, las adenopatías pueden ser la única manifestación de la enfermedad, sobre todo en niños y jóvenes vs TBC postprimaria, donde son muy raras.
• El borde más alto del mediastino anterior llega a las clavículas > lesiones no sobrepasan las clavículas VS mediastino posterior, que asciende más > lesiones visibles encima de las clavículas.

Bocio Intratorácico

• El bocio intratorácico presenta signo cervico-torácico positivo.
• El timo se visualiza EN LOS NIÑOS hasta los 2-3 años, como una opacidad triangular que se proyecta hacia cualquiera de los dos lados del mediastino (signo de la vela), o como una ondulación del contorno de la glándula producida por las costillas (signo de la onda tímica).

Masas Mediastínicas y Signo del Hilio Tapado

• Masas como el timoma o el teratoma, al estar en el mediastino anterior, se superponen visualmente al hilio pulmonar, pero no borran sus estructuras, lo que da lugar al signo del hilio tapado (lo mismo ocurre con masas del mediastino posterior o del medio si no contactan con el hilio) VS masas del mediastino medio que sí están en contacto con el hilio, como un linfoma hiliar, que borran las estructuras vasculares del hilio al estar en el mismo plano, produciendo un signo de la silueta positivo.
• La presencia de dientes es patognomónica de teratoma.
• En el linfoma Hodgkin son frecuentes las adenopatías en mediastino anterior.
• La hernia de Morgagni se presenta como una masa ANTERIOR que ocupa el ángulo cardiofrénico DERECHO VS hernia de Bochdaleck masa ocupa la región POSTERIOR del hemidiafragma IZQUIERDO.

Signo de la Embarazada

• Las masas mediastínicas y las originadas en la pared torácica son extrapleurales > signo de la embarazada: contorno nítido, bien delimitado, convexo hacia el pulmón, diámetro vertical mayor que el horizontal, bordes superior e inferior afilados, formando un ángulo obtuso con el pulmón.
• Los tumores neurogénicos son los tumores más frecuentes del mediastino posterior y representan el segundo tumor mediastínico en frecuencia, después del timoma.
• Las adenopatías hiliares simétricas junto con la presencia de adenopatías paratraqueales son típicas de la sarcoidosis.

Derrame Pleural

• El derrame pleural es cóncavo hacia el pulmón: signo del menisco.

Desplazamiento Mediastínico

• En el derrame pleural y neumotórax a tensión, el mediastino se desplaza hacia el lado sano vs atelectasia, que se desplaza hacia el lado afectado.
• El derrame pleural encapsulado tiene una morfología BICONVEXA ( vs el resto de los derrames, que son cóncavos) y, generalmente es secundario a IC, por lo que desaparece con antidiuréticos > tumor evanescente.

Tumor de Pancoast

• Si casquetes apicales + asimétrico, progresivo, bordes mal definidos o forma convexa hacia el pulmón, sin signos de TBC > Puede indicar: tumor de Pancoast >síndrome de Horner, dolor hombro, destrucción costillas + cuerpos vertebrales. Se realiza TAC.
• El carcinoma bronco génico es la causa más frecuente de muerte por neoplasia maligna en el adulto. El subtipo más frecuente es carcinoma de células escamosas/epidermoide.
• La presencia de un nódulo con broncograma aéreo indica carcinoma de células alveolares.
• El carcinoma de células pequeñas presenta con frecuencia adenopatías hiliares.

Derrame Pleural Masivo

• La presencia de derrame pleural masivo SIN desplazamiento mediastínico contralateral debe hacer sospechar de una atelectasia subyacente, altamente sugestiva de carcinoma bronco génico.
• El carcinoma bronco génico es una causa frecuente de osteoartropatía hipertrófica de Pierre-Mari.
• En general, los estadios I, Il y Illa del carcinoma bronco génico se consideran resecables, mientras que el IIIb y IV no lo son.
• La manifestación más común de las metástasis hematógenas pulmonares son los nódulos pulmonares múltiples: imagen en suelta de globos (múltiples nódulos, más abundantes superiores y BIEN DEILIMTADOS otros procesos malignos).
• El "signo de la galleta oreo" se observa en radiografías laterales de tórax. Se caracteriza por la separación de la grasa retroesternal y epicárdica debido a un derrame pericárdico: una banda pericárdica engrosada de densidad agua situada entre las líneas grasas epicárdica y pericárdica.
• En la estenosis mitral, la aurícula izquierda se dilata progresivamente, lo que produce una prominencia anormal en el borde izquierdo del corazón: signo del "tercer mogol".

Hipertensión Venosa Pulmonar

• En la enfermedad mitral, la hipertensión venosa pulmonar causa dilatación de las venas pulmonares, especialmente en los lóbulos superiores, lo que se conoce como redistribución vascular, invirtiendo el patrón normal de calibre vascular (inf>sup).