Corso online di oncologia in pazienti canini e felini: linfoma canino

Consideraciones Prácticas y Actualización en el Tratamiento y Pronóstico del Linfoma Canino Multicéntrico

Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE CURSO ONLINE DE ONCOLOGÍA EN EL PACIENTE CANINO Y FELINO Unidad 2 Linfoma Canino: Abordaje Diagnóstico y Terapéutico. 1Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE Reservados todos los derechos (vetexcellence FORMACIÓN ONLINE 2Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE Consideraciones Practicas y Actualización en el Tratamiento y Pronostico del Linfoma Canino Multicéntrico. Juan Francisco Borrego Massó PhD, DACVIM (Oncology) Oncoveterinaria@gmail.com Hospital Aúna Especialidades Veterinarias www.aunaespecialidadesveterinarias.es

Resumen del Linfoma Canino

RESUMEN El linfoma canino normalmente se origina en los órganos hematopoyéticos, como los ganglios linfáticos, el bazo y la médula ósea, aunque en realidad puede originarse en cualquier parte del cuerpo donde haya tejido linfoide. A pesar de ser una neoplasia sistémica que progresa rápidamente, el tratamiento es altamente satisfactorio ya que la mayoría de los pacientes responden bien a la quimioterapia y aunque rara vez es curable, la calidad de vida en la mayoría de los pacientes se mantiene o mejora durante el tratamiento. Por tanto, se ha convertido en práctica común tratar esta enfermedad. Así la mayoría de perros con linfoma multicéntrico recibirán algún tipo de terapia de por vida y por lo general, los casos más exitosos requerirán una mayor inversión a largo plazo. El propósito de este capítulo es describir los pronósticos asociados a diferentes presentaciones anatómicas con inmunofenotipo o clasificación morfológica características y los resultados obtenidos con terapia para cada uno, evaluando pros y contras de los protocolos disponibles y qué factores se deben considerar para elegir el tratamiento más apropiado para nuestros pacientes con linfoma.

Introducción al Linfoma Canino

INTRODUCCIÓN Linfoma (LSA) es el tipo más común de cáncer canino diagnosticado en la práctica veterinaria clínica y la neoplasia maligna hematopoyética más común en el perro representando entre el 7% y el 24% de todas las neoplasias caninas. La incidencia de linfoma en perros es de 24 casos / 100,000 perros / año. Las aberraciones cromosómicas y la predisposición genética también se han identificado en perros con linfoma, así como las diferencias entre las diferentes razas en la prevalencia de ciertos inmunofenotipos. Por ejemplo, las razas de 3Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE tipo Spitz (Akita, Basenji, Siberian Husky, Alaskan Malamute), Shih Tzu, Lhasa Apso y Boxer tienden a ser más propensas a desarrollar linfoma de células T. Esta enfermedad en la mayoría de los casos tiene una presentación multicéntrica afectando de forma generalizada ganglios linfáticos y otros órganos hematopoyéticos, considerándose un proceso sistémico, aunque recientemente se han puesto de manifiesto algunos tipos de linfoma que afectan una zona anatómica especifica en los que veremos una aproximación diferente utilizando terapia localizada como forma primaria de tratamiento.

Diagnóstico del Linfoma Canino

Inversión en el Diagnóstico de Linfoma

¿Vale la pena invertir en el diagnóstico de linfoma? Algunas veces los clientes pueden tener un presupuesto limitado. Es útil adaptar las pruebas planeadas en base a la información pronóstica o relevancia en la toma de decisiones de tratamiento que estas pueden brindar. Este enfoque permite optimizar los recursos económicos disponibles, obtener la mayor información pronostica posible e invertir en el mejor tratamiento para el tipo específico de LSA que tiene nuestro paciente canino. Como se ha mencionado en el capítulo anterior, investigaciones recientes han demostrado la importancia pronóstica de recabar la mayor información posible sobre clasificación morfológica (clasificación en base a la organización mundial de la salud), grado e inmunofenotipo. Si el diagnóstico se realiza en una biopsia de ganglio linfático, el patólogo puede proporcionar una clasificación morfológica y se debe obtener un inmunofenotipo con inmunohistoquímica. En la práctica, el diagnóstico a menudo se basa en un espécimen citológico ya que es más barato y los resultados están disponibles rápidamente. Podemos obtener información pronóstica importante con una interpretación de las características citológicas de las células linfoides neoplásicas junto con el inmunofenotipo obtenido con citometria de flujo o PARR.

Linfoma Multicéntrico: Inmunofenotipo, Grado, Tratamiento Quimioterapéutico y Pronóstico

Linfomas Multicéntricos de Grado Intermedio-Alto o Alto

4Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE Linfoma multicentrico: inmunofenotipo , grado, tratamiento quimioterapico y pronóstico A nivel práctico la mayoría de los linfomas multicéntricos en el perro serán linfomas de grado intermedio-alto o alto y se caracterizarán por un alto índice mitótico, progresión rápida y con el inmunofenotipo mas común el de células B. El LSA de alto grado progresara rapidamente sin terapia y también responderá rápidamente a la quimioterapia presentando una respuesta en un corto período de tiempo. También pueden desarrollar resistencia con relativa facilidad como resultado de su alto potencial para el desarrollo de mutaciones que favorecen la supervivencia de las células con un alto índice mitótico. Por lo tanto, es recomendable utilizar protocolos de quimioterapia que incluyan varios medicamentos con diferentes mecanismos de acción.

LSA Difuso de Células Grandes Tipo B (DLBCL)

El tipo más común de LSA multicéntrico es el LSA difuso de células grandes tipo B (DLBCL) que puede ser inmunoblástico o centroblástico. Un estudio reciente ha descrito un periodo de remisión media de 252 días cuando se utiliza como inducción CHOP y de 147 días con protocolos tipo COP. Una mayor edad, concentración de globulinas, recuento de neutrófilos, ratio neutrófilos a linfocitos, o presencia de anemia o trombocitopenia se asociaron con periodos de remisión más cortos. La tasa de supervivencia al año es del 39-44% y del 10% a los dos años. Por otro lado, parece que el TSM para DLBCL (322-341 días) tiene un pronóstico mejor en comparación con el linfoma linfoblástica de células B y alto grado ( MST de 160 días).

LSA de Células T Periférico y Linfoblástico

El LSA de células T periférico y el linfoblástica son linfomas de alto grado con un curso clínico agresivo. Con citometria de flujo podemos evidenciar que son CD4+ CD45 + y clase II MHC -- con tiempos de supervivencia media (TSM) de 159 días. Los LSA de células T de alto grado multicéntricos a menudo son intrínsecamente resistentes la mayoría de farmacos, con periodos cortos de remisión media descritos recomendando algunos autores protocolos tipo MOPP, LOPP o VELCAP-TSC que incluyen agentes alquilantes tales como lomustina, procarbazina o mercloretamine. Los TSM descritos varían entre los 237-323 días en comparación con 235 días con CHOP lo que sugiere que no aumentan las supervivencias significativamente aunque es difícil comparar estudios.

Linfomas de Grado Bajo o Intermedio

5Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE Los linfomas de grado bajo o intermedio son menos comunes (5-29%), tienen un índice mitótico bajo y son más comúnmente de origen de células T, aunque también pueden ser B. Estos linfomas no responderán rápidamente a la quimioterapia, independientemente de si se usan protocolos agresivos o no. Puede llevar varias semanas alcanzar un estado de remisión y, a veces, nunca se logra por completo. Este sería el caso de los LSA de zona T el tipo más común de linfoma de bajo grado y células T. Comúnmente tienen una presentación multicéntrica y de hecho un comportamiento biológico de linfoma indolente con un pronóstico favorable y supervivencias medias entre los 21.2- 33.5 meses sin requerimiento de terapia o con protocolos muy poco agresivos orales como la combinación de clorambucilo y prednisolona. A menudo van acompañados de linfocitosis como hallazgo incidental que en principio no tiene relevancia en el pronóstico. Los Golden Retriever aparecen sobre- representados entre las razas afectadas por este tipo de linfoma indolente. Pueden ser diagnosticados con histología en base a su clasificación morfológica o bien con citología y citometria de flujo debido a su distintivo perfil (CD45-, MHC clase 2+ y un elevado porcentaje es CD21+).

Protocolos Quimioterapéuticos para Presupuestos Ajustados

¿Qué protocolos quimioterápicos pueden ajustarse a un presupuesto ajustado cuando se trata el linfoma canino? Los protocolos que incluyen varios fármacos citotóxicos siempre tendrán una respuesta más alta y duradera siendo el tratamiento de elección para inducir remisión en linfomas multicéntricos de grado intermedio a alto. Si se tiene un presupuesto ajustado los protocolos con un solo fármaco citotóxico en combinación con corticosteroides pueden lograr una tasa de respuesta alta respuesta pero la duración de esta remisión será más corta que con los protocolos de múltiples agentes debido al rápido desarrollo de resistencia. En principio saber que no existen estudios específicos proporcionando esta información para linfoma de células T o B. La doxorrubicina administrada cada 3 semanas proporciona tasas de respuesta de 60-75% y períodos de remisión de 4 - 5 meses así que puede ser una opción apropiada para DLBCL. Prednisolona como agente único induce remisiones de 1-3 meses en alrededor del 50% de los pacientes. Otros fármacos con eficacia comprobada como agentes únicos 6Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE en el tratamiento de £ la LSA canino son ciclofosfamida, L- asparaginasa , epirrubicina , mitoxantrona , actinomicina D y lomustina. La lomustina como agente único en perros con linfoma presenta una respuesta del 52% y TSM de 3.5 meses. Esta respuesta puede ser más alta combinando lomustina con L-asparaginasa y podría ser una combinación apropiada para linfomas de alto grado y células T en un escenario de limitación económica.

Opciones Tras la Recaída: Protocolos de Reinducción

Opciones tras la recaída: protocolos de reinducción La mayoría de los perros con linfoma eventualmente saldrán de la remisión. Cuando esto ocurre, se debe considerar la reinducción con quimioterapia. Como regla general, la tasa de remisión después de una primera recaída es menor y el período de segunda remisión es más corto que tras el tratamiento inicial pero todavía alrededor del 70-80 % de los perros presentaran una respuesta; esto es especialmente evidente para los casos de DLBCL. En general, si el paciente tiene recaída cuando está en tratamiento de mantenimiento o cuando no está sometido a ningún tratamiento, es recomendable volver a utilizar el protocolo de inducción inicial. Cuando se usa CHOP como rescate se describen tasa de repuesta del 78% and duración de unos 5.5 meses. Cuando falla el protocolo de inducción original, podemos usar un protocolo de rescate. Dentro de un presupuesto ajustado todos los agentes individuales mencionados anteriormente pueden usarse como protocolos de rescate, pero la lomustina oral tras una única dosis de L- asparaginasa o doxorrubicina como agente único son los más populares en este contexto con respuestas alrededor del 70% y tiempos de remisión medios de 2-3 meses. DMAC es un protocolo de rescate comúnmente utilizado (dexametasona, actinomicina D, citarabina y melfalán), que ha presenta tasas de remisión de hasta 74% en la reinducción con duración media de 2-3 meses tanto en linfoma de alto grado tanto B como T. Otros protocolos o agentes reinducción son MOPP (mercloretamine, procarbazina, vincristina, prednisolona) y L-asparaginasa seguido de lomustina como agente único. Recientemente se ha descrito el uso como agentes únicos de rescate del carboplatino, melfalan o vinblastina y de 7