Intervención logopédica en las alteraciones del habla

UNIDAD COMPETENCIAL 3

INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LAS ALTERACIONES DEL HABLA

Las lesiones cerebrales adquiridas pueden manifestarse clínicamente de distinta manera en la esfera de la comunicación.

La disartria es una de las patologías neurológicas más frecuentes, alcanzando una incidencia por encima de un tercio de las alteraciones comunicativas en distintos estudios (Duffy, 1995; y Theodoros y cols., 2001).

Autores como Yorkston y cols. (1996) o Worrall (2000) proponen afrontar la intervención en la disartria dentro del modelo conceptual de salud elaborado por la Orga nización Mundial de la Salud (OMS), dado que ofrece una visión multidimensional e integradora de la persona y de los efectos que la enfermedad puede ejercer en su desempeño día a día.

Aplicando este modelo a la interpretación de la disartria, es posible comprenderla en su globalidad, de forma que:

• La deficiencia estructural-corporal abarcaría aquellas alteraciones como la parálisis, espasticidad, hipotonía, temblores, restricciones del recorrido de movimiento, incoordinación, etc., de la musculatura implicada en el habla que provoca deficiencias en la articulación, fonación, respiración y resonancia.
• La deficiencia funcional, resultante de las deficiencias estructural-corporales, incluiría reducciones en la inteligibilidad, la tasa de haba y los patrones prosódicos.
• La limitación en la actividad sería la reducción de la habilidad comunicativa dentro de un contexto físico o social, ostensible en actividades como hablar en lugares ruidosos (metro, cafetería, centro comercial, etc.), solicitar información por teléfono, etc.
• La restricción en la participación serían las barreras físicas o actitudinales (familiares y sociales), las políticas sociales y los servicios de la comunidad que impiden un desarrollo normal en situaciones educativas, sociales y laborales como exámenes orales en la escuela, actitud social negativa ante las diferencias, obligatoriedad en la atención verbal a clientes, ausencia de ayudas económicas, leyes protectoras, servicios sociosanitarios especializados, etc.

REDUCCIÓN DE LAS DEFICIENCIAS ESTRUCTURAL-CORPORALES

Respecto al primer grupo, es decir, reducir las deficiencias estructural-corporales existe un amplio grupo de técnicas dentro de los métodos conductual- logopédicos, instrumentales y médicos.

Técnicas sustentadas en datos fisiológicos más que perceptivos.

REDUCCIÓN DE LAS DEFICIENCIAS FUNCIONALES

En cuanto a los planes de acción para reducir las deficiencias funcionales como puede ser la disminución de la inteligibilidad del habla, se suele incidir de forma directa en la cualidad de la producción antes que en el proceso de generación.

Es decir, las estrategias tienen un carácter compensatorio. Sin que ello signifique que no puedan ser abordados de forma simultánea aspectos fisiológicos que, en un momento dado pueden mejorar indicando la retirada de la estrategia compensatoria.

Las estrategias compensatorias pueden provenir de métodos conductual-logopédicos e instrumentales (Theodoros y Murdoch, 2001).REDUCCIÓN EN LAS LIMITACIONES DE LA ACTIVIDAD COMUNICATIVA

Cuando el objetivo se centra en la intervención de las limitaciones de la actividad comunicativa en diferentes contextos en los que participa o participaba la persona con disartria es conveniente poner el énfasis en la forma en la que interactúan los interlocutores.

Las técnicas provendrán de estrategias pragmáticas e instrumentales.

Los métodos pragmáticos, por tanto, trabajan estrategias orientadas tanto al hablante y al interlocutor como al manejo del contexto y los instrumentales, promueven la participación recurriendo a otros sistemas de comunicación alternativos o aumentativos al sistema verbal (Yorkston y cols., 1996; Theodoros y Murdoch, 2001).

PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE VERBAL MOTOR

Grupo de técnicas que se dirige a reducir las deficiencias neurofisológicas observadas tras el daño cerebral y que caracterizan a las disartrias.

La gran mayoría de estas técnicas se apoyan en la teoría del aprendizaje motor y los principios que lo regulan.

El aprendizaje motor (AM) se define como el conjunto de procesos internos asociados a la práctica y la experiencia, que producen cambios relativamente permanentes en la capacidad de producir actividades motoras, a través de una habilidad específica. Lo que aprendemos se retiene o almacena en nuestro cerebro y constituye lo que denominamos memoria, no considerándose como aprendizaje las modificaciones a corto plazo.

De acuerdo con la teoría del aprendizaje, antes de iniciar el proceso de práctica, es necesario tener en cuenta una serie de principios McNeil, 1997):

• La motivación para aprender: motivación-conocimiento-funcionalidad de los aprendizajes.
• Corrección de la ejecución: el paciente conoce que es lo que se espera que realice, nivel de ejecución.
• Conocimiento general: del objetivo motor y del cómo se llevará a cabo.
• Instrucciones-atención: instrucciones focalizadas en uno o dos aspectos importantes del objetivo motor.
• Aprendizaje observacional: a través del modelado y demostración por parte del clínico del objetivo motor a aprender.
• Preentrenamiento verbal: que estímulos verbales se van a emplear durante la práctica.
• Conocimiento del cómo: representaciones gráficas, esquemas del movimiento que se va a realizar.

INTERVENCIÓN EN LA RESPIRACIÓN

Objetivos de la Intervención en la Respiración

• Mejorar el soporte fisiológico respiratorio
• De forma compensatoria, maximizar las capacidades respiratorias

Tratamiento de la Respiración

• Tratamiento conductual logopédico:
  • Control postural y el posicionamiento correcto (con ajustes posturales y sistemas de posicionamiento).
  • Ejercicios isométricos e isotónicos de control respiratorio.
  • Técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva.
  • Ejercicios que implican la coordinación entre la respiración y la fonación como el tiempo máximo de fonación sostenida, el grupo fónico y la técnica de chequeo inspiratorio.
• Tratamiento instrumental: Fajas abdominales, los tableros o las palas, los manómetros de tubo-U (en su defecto, el manómetro casero vaso-pajita), la pletismografía inductiva, los inspirómetros incentivados volumétricos, los programas informáticos como el SpeechViewer, el SonaPitch y el SpeechTraining.

INTERVENCIÓN EN LA FONACIÓN

Objetivos de la Intervención en la Fonación

• Mejorar el soporte fonatorio

De forma compensatoria, maximizar las capacidades fonatorias

Tratamiento de la Fonación

• Tratamiento conductual logopédico (aplicadas a la mejora del soporte fonatorio): INDIRECTAS -> La inducción miofascial o la facilitación neuromuscular propioceptiva.
• Directas
  • Hiperaducción, como el método del masticado, la técnica del bostezo, la de inicio de sonoridad suave, la fonación con volumen pulmonar elevado.
  • Hipoaducción, como la técnica de inicio de la sonoridad dura, la de cierre glótico con esfuerzo, los ajustes posturales del cuello, el incremento de la frecuencia vocal, la manipulación física del tiroides y el programa de Lee Silverman.
  • Tratamiento conductual logopédico (aplicadas a la mejorar la coordinación entre el sistema respiratorio y el fonatorio): Inicio de fonación tras comenzar la espiración, control de la fonación sostenida, método del acento.
• Tratamiento instrumental: Las técnicas instrumentales se suelen trabajar en combinación con las técnicas descritas en el apartado anterior.
  • Respitrace, Visipitch, SeeScape (u otros programas específicos para trabajar los distintos aspectos acústicos de la voz).
  • Amplificadores portátiles de voz.
• Tratamiento médico:
  • Existen técnicas que reducen la hiperaducción de las cuerdas vocales, como la resección del nervio laríngeo recurrencial, la inyección de toxina botulínica o la aritenoidopexia de aducción, y técnicas que mejoran la hipoaducción vocal como la infiltración de colágeno, gel-foam o grasa en una o las dos cuerdas, la laringoplastia de medialización y la aducción de los aritenoides.
  • Dada la agresividad de estos métodos debe recurrirse a ellos en último lugar, tras no haber alcanzado los efectos positivos deseados con los otros métodos terapéuticos.

INTERVENCIÓN EN LA ARTICULACIÓN

• Método conductual logopédico
  • Técnicas indirectas: actúan sobre los mecanismos del habla implicados en la articulación mediante movimientos orales no verbales.Regulación del tono muscular a través de la relajación progresiva, vibración de la musculatura, método del masticado, la liberación miofascial, incremento del esfuerzo fisiológico. Incremento del tono en casos de hipotonía mediante la realización de ejercicios isotónicos e isométricos, facilitación neuromuscular propioceptiva, el facial-flex, ora-light system.
  • Técnicas directas: emplean sonidos, sílabas o palabras. > Derivación fonética, posicionamiento fonético, estimulación integral, contrastes mínimos, programa PROMPT o estrategias compensatorias.
• Método instrumental: Ejercen un papel importante sobre el control de la ejecución del propio paciente. Entre ellas están los sistemas de retroalimentación (la electromiografía y la electropalatografía), las prótesis articulatorias (el bloqueador mandibular y la de aumento del paladar) y los programas informáticos específicos (SpeechTraining, SonaSpeech, SpeechViewer y otros).
• Métodos médicos: escasos. Fármacos como el diacepam, baclofen, haloperidol. Infiltración con toxina. No hay estudios para comprobra efectos sobre la articulación.
• Medidas compensatorias: Trastorno con mayor incidencia en la disartria/relación precisión articulatoria con la inteligibilidad.
  • Habla lenta para permitir, al máximo, un mayor recorrido de los órganos articulatorios.
  • Marcar todas las sílabas.
  • Las producciones superexageradas de consonantes.
  • Técnica incremento del esfuerzo fisiológico (sobretodo en hipotonías).

INTERVENCIÓN EN LA RESONANCIA

• Trastornos de la resonancia en disartrias: hipernasalidad (músculos palatofaringeos).
  • Ejercicios de succión y deglución (resultados decepcionantes, incluso la estimulación directa velo).
  • Formación y entrenamiento (identificación e intento modificación), See-scape. El See-Scape detecta emisión nasal del aire durante el habla y ofrece una evaluación objetiva de emisión nasal inmediatamente.
  • Con la punta en una de las narinas de la persona, cualquier emisión de aire hará que el embolo se eleve en el tubo de plástico rígido. Retroalimentación visual de la emisión nasal.
• Medidas compensatorias
  • Mejora articulatoria, mayor grado de abertura oral al hablar, cambiar la posición de la lengua (está alta y hacia delante, contar con la variable ritmo de habla, intentar con hablar con un tono inapropiadamente agudo.
  • Prótesis elevadora del velo del paladar.

INTERVENCIÓN EN EL HABLA

• Mejorar la velocidad de elocución verbal
  • Método conductual-logopedico y método instrumental: Técnicas conductual- logopédicas, como el golpeteo con los dedos o el conteo de nudillos, tienen una dinámica similar a otras instrumentales como el pacing-board o el tablero alfabético.