Tiroidectomía: anatomía, fases quirúrgicas y manejo postoperatorio

TIROIDECTOMÍA

Leyre Lorente Poch Unidad de Cirugía Endocrina Hospital del Mar, Barcelona Miércoles, 15 de Enero 2025 Facultad de Medicina y Ciencias de la Vida Campus Universitari Mar

Índice

Tiroidectomía

1. Nociones básicas sobre anatomía
2. Pasos clave de la cirugía tiroidea
3. Tipos de cirugía tiroidea
4. Linfadenectomía cervical
5. Manejo postoperatorio

Anatomía

Laringe Hioides Tiroides Cricoides Tráquea

Musculatura Infrahioidea

Cricotiroideo

Musculatura infrahioidea

Cricotiroideo Esternotiroideo

Musculatura infrahioidea

Cricotiroideo Esternotiroideo Esternohioideo

Musculatura cervical

Músculo Platisma A. Cerdeira A. Cerdeira Esternocleidomastoideo

Vascularización tiroidea

Superior thyroid artery Pyramidal lobe Common carotid artery Thyroid gland Inferior thyroid artery Right recurrent laryngeal nerve Left recurrent laryngeal nerve Right subclavian artery

Vascularización: ATS

Superior thyroid artery Vascularización: -ATS Tronco tiro-linguo-facial (carótida ext) -ATI - Tronco bicervico-escapular (subclavia) -IMA Pyramidal lobe Common carotid artery Thyroid gland Inferior thyroid artery Right recurrent laryngeal nerve Left recurrent laryngeal nerve Right subclavian artery

Drenaje venoso

Superior thyroid artery Vascularización: -ATS Tronco tiro-linguo-facial (carótida ext) -ATI - Tronco bicervico-escapular (subclavia) -IMA Pyramidal lohe Common carotid artery T Drenaje venoso: -VTM Vena yugular interna gland Inferior thyroid artery Right recurrent laryngeal nerve Left recurrent laryngeal nerve Right subclavian artery

Nervios

Superior thyroid artery Vascularización: -ATS Tronco tiro-linguo-facial (carótida ext) -ATI - Tronco bicervico-escapular (subclavia) -IMA Pyramidal lohe Common carotid artery Drenaje venoso: -VTM Vena yugular interna Inferior thyroid artery gland Nervios: -NLR Right recurrent laryngeal nerve re la Right subclavian artery (recurre sobre subclavia en la derecha) (recurre sobre arco aórtico en la izquierda) -EBLS (rama externa del nervio laríngeo superior)

Glándulas paratiroides

Superior thyroid artery Vascularización: -ATS Tronco tiro-linguo-facial (carótida ext) -ATS Tronco bicérvico-escapular (subclavia) -IMA Pyramidal lohe Common carotid artery Drenaje venoso: -VTM Vena yugular interna Inferior thyroid artery gland Nervios: -NLR Right recurrent laryngeal nerve re la Right subclavian artery (recurre sobre subclavia en la derecha) (recurre sobre arco aórtico en la izquierda) -EBLS (rama externa del nervio laríngeo superior) Glándulas paratiroides

Complicaciones de la cirugía tiroidea

Hipocalcemia Parálisis recurrencial unilateral Estridor por parálisis recurrencial bilateral Hematoma cervical

Vamos a realizar una tiroidectomía

Anestesia general sin relajante Neuromonitorización intraoperatoria Hiperextensión cervical Harmónico/Electrobisturí

Incisión

- Thyroid cartilage 1 Cricoid cartilage Line of incision over thyroid isthmus

Posición semiquebrada de Kocher

Posición semiquebrada de Kocher Line of incision over thyroid isth

Acceso

Thyroid cartilage Cricoid cartilage Platysma muscle Strap muscles Sternocleidomastoid muscle Line of incision over thyroid isthmus Acceso por linea media entre músculos infrahioideos

Pasos

Disección de polo superior

Disección de polo superior y ligaduras de vasos laríngeo superiores (ATS) Cricothyroid muscle External branch of superior laryngeal nerve Cricothyroid muscle Superior pole of thyroid gland Superior thyroid artery & vein divided between clips Nervio laríngeo superior (rama externa)

Ligaduras de vena tiroidea media

Ligaduras de vena tiroidea media Clamp isolating middle thyroid vein Disección lateral lóbulo tiroideo

Identificación y disección NRL

Identificación y disección NRL Clamp on divided ligament of Berry Recurrent laryngeal nerve Identificación y preservación de glándulas paratiroides vein

Tipos de cirugía tiroidea

Lobectomía/Hemitiroidectomía Tiroidectomía total 24

Cirugía de patología tiroidea benigna

Adenoma tóxico

Adenoma tóxico TSH < 0,01, T4 2,3

Enfermedad de Plummer

Enfermedad de Plummer Bocio multinodular tóxico

Enfermedad de Graves

Enfermedad de Graves Bocio multinodular autoinmune

Bocio multinodular asimétrico

Bocio multinodular asimétrico Tiroidectomía total o subtotal unilateral (Dunhill)

Lobectomía/Hemitiroidectomía

Lobectomía/ Hemitiroidectomía -Adenoma tóxico -Nódulo sospechoso (Bethesda IV) Tiroidectomía total -Bocio multinodular -Enfermedad de Graves 29

Cirugía de patología tiroidea maligna

Linfadenectomía

Tiroidectomía/Hemitiroidectomía +/- Linfadenectomía Linfadenectomía del compartimento central HIB 1B TA IIA VA VI VB I garcia VII Linfadenectomía laterocervical VIB IB FA VA S VB IV I garcia VII

Linfadenectomía del compartimento central

Linfadenectomía del compartimento central HIB HIA VA VI VB VII Superior thyroid artery Pyramidal lobe Common carotid artery Thyroid gland Inferior thyroid artery Right recurrent laryngeal nerve Left recurrent laryngeal nerve Right subclavian artery

Linfadenectomía central: ATI

Linfadenectomía del compartimento central HIB HIA VA VI VB VII ATI Tráquea A. Carótida GrR NLR LTD GpR

Linfadenectomía central: GD

Linfadenectomía del compartimento central HIB HIA VA VI VB VII GD GrR GPR GRI NLR NLR GPT Tráquea ATV Tráquea WINC

Linfadenectomía laterocervical

Linfadenectomía laterocervical MIB 1B VA VI VB TTLF ATS PCP VII -Nervio accesorio T EM VYI PB OH ECM NF/ EA -Plexo braquial IV -Nervio vago VY ACC VT RM GP VPD VF SM AF VAD NA NH -Plexo cervical profundo -Nervio frénico -Rama ascendente del hipogloso * -Plexo simpático cervical

Linfadenectomía laterocervical: Nervio Vago

Linfadenectomía laterocervical MIB 1B VA VI VB VII NA A VYI Nervio Vago OH VYI ECM Plexo Cervical Profundo Nervio Frénico Vasos Transversos Plexo Braquial

Manejo postoperatorio

Complicaciones tras tiroidectomía total

Complicaciones tras tiroidectomía total Estridor (<0,2%) · Hematoma cervical (1%) · Insuficiencia paratiroidea-hipocalcemia (20-40%) · Disfonía-parálisis recurrente unilateral (15%)

Complicaciones permanentes

Complicaciones tras tiroidectomía total Estridor (<0,2%) · Hematoma cervical (1%) · Insuficiencia paratiroidea-hipocalcemia (20-40%) · Disfonía-parálisis recurrente unilateral (15%) · Hipoparatiroidismo permanente >1a (4%) · Parálisis recurrente permanente >1a (1%)

Manejo tras tiroidectomía total

Manejo tras tiroidectomía total · Observación en Reanimación 6h. · PTH a las 4 horas ·>10pg/mL: calcio y calcitriol orales · Calcemia a las 24 horas. · Comprobación motilidad cuerdas vocales · Alta 24-48h.

Manejo postoperatorio tras VLC

Manejo postoperatorio tras VLC - Sd Horner (lesion tronco simpático): ptosis, miosis, anhidrosis. - Nervio espinal/acesorio: limitación para elevar el hombro - Parálisis diafragmática (lesión N Frénico): solicitar Rx tórax - N Facial: movimientos cara - N Hipogloso: movimiento lateral lengua - N Auriculo-temporal: disestesias retroauriculares - Fístula quilosa por lesión del conducto torácico - Plexo braquial: fuerza en brazos