Tumores esplénicos, hemangiosarcomas y sarcomas histiocíticos en veterinaria

TUMORES ESPLÉNICOS, HEMANGIOSARCOMAS Y SARCOMAS HISTIOCÍTICOS

Semana 2

Autor: Owen Davies MA VetMB MVetMed MANZCVS(SAM) DACVIM(Oncology) DECVIM(Oncology) MRCVS Experto: Xavier Escoda Llorens LV, Residente ECVIM-CA (Oncología) Nota: los derechos de autor sobre estas notas son de propiedad conjunta entre el orador del curso y Improve International Ltd y el material no debe copiarse ni distribuirse sin el permiso / autorización previa de cualquiera de las partes. Improve International Ltd. ha hecho todo lo posible para garantizar que la información contenida en estas notas y en otro material enseñado sea precisa, pero no puede asumir ninguna responsabilidad por los problemas derivados de los errores en ellos.Improve Veterinary Education

Objetivos de aprendizaje

• Explicar los tratamientos locales de los diferentes hemangiosarcomas, su eficacia esperada y su pronóstico.

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• Explicar los retos de la comunicación al cliente sobre el uso propuesto de la quimioterapia.
• Revisar los protocolos de quimioterapia para el hemangiosarcoma basada en doxorrubicina.
• Elaborar una lista y describir los posibles efectos adversos de la doxorrubicina.
• Explicar las diferencias del tratamiento y el pronóstico entre el hemangiosarcoma metastásico y el no metastásico.
• Describir las diferencias del tratamiento y el pronóstico del hemangiosarcoma en las diferentes localizaciones anatómicas.
• Plantear cómo comunicar información vital a un cliente emocionado, reflexionando sobre de qué manera la podemos mejorar.
• Explicar las pruebas científicas que hay tras la aplicación de la quimioterapia metronómica en el hemangiosarcoma canino.
• Revisar los efectos adversos de la quimioterapia metronómica, así como las formas de evitarlos o tratarlos.
• Reconocer las situaciones en las que la quimioterapia metronómica es apropiada o no para el hemangiosarcoma.
• Explicar las pruebas científicas que hay tras la aplicación de la talidomida contra el hemangiosarcoma canino.
• Revisar los efectos adversos y las limitaciones de la talidomida para tratar el hemangiosarcoma canino.
• Hacer una lista de los fármacos y dosis adecuados para la quimioterapia metronomica en el tratamiento de un hemangiosarcoma.
• Comentar las pruebas que avalan el uso de los bloqueantes beta junto con la quimioterapia basada en doxorrubicina.
• Explicar las dosis seguras de bloqueantes beta y las precauciones que se deben tomar.

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• Explicar las pruebas que avalan el uso de la seta cola de pavo, Yunnan Baiyao y el aceite de cannabidiol (CBD) para el tratamiento del hemangiosarcoma.
• Revisar las pruebas sobre las dietas de cáncer y la alimentación cruda. . Describir el diagnóstico y la definición de la caquexia en el contexto del tratamiento de un paciente con hemangiosarcoma.
• Identificar las medidas prácticas para hacer un seguimiento o mejorar la caquexia canina y felina.

LECCIÓN 1

HEMANGIOSARCOMA II

TRATAMIENTO LOCAL DE UN HEMANGIOSARCOMA

Introducción al tratamiento local de un hemangiosarcoma La semana pasada revisamos la biología y el diagnóstico de un hemangiosarcoma. En esta lección vamos a retomarlo donde lo dejamos y hablar sobre el tratamiento, empezando con el tratamiento local del tumor. La cirugía es un recurso terapéutico fundamental en la mayoría de hemangiosarcomas, especialmente en las variantes viscerales, para resolver la urgencia, así como para ofrecer un diagnóstico definitivo. Sin embargo, se debe advertir a los clientes que la cirugía no es un medio para tratar el cuadro sistémico.

Cirugía

El abordaje quirúrgico del hemangiosarcoma depende de su localización anatómica.

Hemangiosarcomas viscerales

A menudo la cirugía de un hemangiosarcoma visceral es la parte más estresante del trabajo de un veterinario de pequeños animales. Tal como vimos la semana pasada, muchos hemangiosarcomas viscerales presentan hemoabdomen y agotamiento de las plaquetas y factores de coagulación, lo que constituye un reto importante para la estabilización del paciente y la cirugía. De todos modos, sin la extirpación quirúrgica es casi seguro que el paciente morirá.No existe una buena alternativa a la cirugía en estos casos. Sin embargo, la localización visceral más común es el bazo, y la esplenectomía es relativamente sencilla y consigue un control local adecuado para el hemangiosarcoma en esta localización. Lograr una hemostasia adecuada también es posible en la mayoría de los casos, ya que técnicas como la diatermia pueden coagular los vasos sanguíneos de la piel y el tejido subcutáneo, y los vasos sanguíneos del bazo pueden identificarse y ligarse claramente. La situación es más difícil en el caso de masas que invaden profundamente el parénquima hepático o que invaden difusamente la musculatura hipoaxial del espacio retroperitoneal. A continuación, vamos a revisar el abordaje quirúrgico del hemangiosarcoma en otras localizaciones.

• Hemangiosarcomas intramusculares o subcutáneos Habitualmente son muy invasivos y a menudo son grandes. La extirpación puede ser muy difícil, debido a la infiltración de estructuras vitales (p. ej., costillas, pared abdominal, columna vertebral, etc.); además, se tiene que extirpar una gran cantidad de tejido. El abordaje quirúrgico de estos tumores es muy similar al del sarcoma de tejidos blandos de alto grado, como ya revisamos en el módulo siete. En los tumores grandes cabe contemplar la radioterapia neoadyuvante (si se dispone de ella): se han publicado tasas derespuesta elevadas.
• Hemangiosarcomas cutáneos Los hemangiosarcomas puramente cutáneos (que no presenten una infiltración subcutánea significativa) se pueden extirpar con un margen de 1-2 cm y un plano fascial de profundidad. Habitualmente este tratamiento es curativo.
• Hemangiosarcomas óseos Los hemangiosarcomas óseos con frecuencia provocan una osteólisis tan importante que afecta a la estabilidad del hueso, como se ilustra en la radiografía. Habitualmente requieren la amputación del hueso para conseguir un control local adecuado.
• Hemangiosarcomas cardíacos Dado que una localización habitual del hemangiosarcoma cardiaco es la orejuela derecha, algunos hemangiosarcomas cardíacos se pueden extirpar bien; estos tumores a menudo tienen un "tallo" que se puede pinzar. Este procedimiento no es del nivel de riesgo ni de dificultad comparable a una intervención cardíaca intratorácica, algunos cirujanos lo consideran más bien comparable a una lobulectomía pulmonar. Se muestra una imagen intraquirúrgica. En algunas ocasiones algunos equipos de especialistas han realizado (con éxito) extirpaciones más complejas aplicando injertos de parche pericárdico. Si el tumor cardíaco no se puede extirpar, entonces está indicada una intervención de "ventana pericardica" que facilita el drenaje del pericardio y evita un taponamiento posterior. Si es necesario se puede hacer mediante laparoscopia. Si no se puede extirpar la masa cardíaca ni realizar una ventana pericárdica, entonces los tiempos de supervivencia de los casos de hemangiosarcoma pericárdico se suelen medir en semanas.

Radioterapia

Debido a que la mayoría de las lesiones de hemangiosarcoma se producen en localizaciones viscerales, la radioterapia es un tratamiento local poco frecuente para el hemangiosarcoma. No obstante, puede ser muy eficaz como tratamiento primario o neoadyuvante para lesiones intramusculares o subcutáneas irresecables.

• Hemangiosarcoma subcutáneo/intramuscular Los resultados de un protocolo de tratamiento paliativo a base de radiación hipofraccionada (consistente en 3-4 fracciones de radiación, administrada una vez por semana con una dosis total baja, de 6-24 Gy) fueron impresionantes: se publicó una tasa de respuesta completa del 20 % más otra tasa del 50 % que obtuvo una respuesta parcial (Hillers et al., 2007). ¿ Quizá con un tratamiento más definitivo la tasa de respuestas completas habría sido mejor?

Referencia

Hillers KR, Lana SE, Fuller CR, LaRue SM. Effects of palliative radiation therapy on nonsplenic hemangiosarcoma in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2007 Jul- Aug; 43(4):187-92. doi: 10.5326/0430187. PMID: 17615398. Como ya hemos visto en la lección anterior, las lesiones del hemangiosarcoma subcutáneo o intramuscular pueden ser difíciles de predecir porque una proporción significativa de ellas no presenta metástasis (no está claro cuál es el porcentaje exacto). Esto significa que es difícil determinar el beneficio del tratamiento local frente a un tratamiento sistémico para controlar un cuadro metastásico (en algunos casos puede ser curativo, pero es más probable que acabe apareciendo un cuadro metastásico). Sin embargo, incluso en los casos metastásicos que no se han tratado con tratamiento local, a menudo se toma la decisión de aplicar la eutanasia basándose en la morbilidad asociada una masa local dolorosa, por lo que nunca se debe menospreciar un buen control local. En estas condiciones la radioterapia puede constituir una buena alternativa a una cirugía muy invasiva; como se ha comentado en un módulo anterior, con frecuencia se consigue aplicar un protocolo de radioterapia hipofraccionada con efectos adversos mínimos y sin un período de recuperación significativo. Algo que contrasta mucho con lo que se necesita, por ejemplo, tras la extirpación de un fragmento importante de pared abdominal.

• Hemangiosarcoma cardíaco En las estructuras intratoracicas es difícil aplicar radioterapia con precisión, debido a los movimientos durante el ciclo respiratorio y el riesgo de efectos adversos sobre los pulmones y el corazón. Sin embargo, hay un estudio interesante (Nolan et al., 2017) que exploróel efecto de una única fracción de 12 Gy en los hemangiosarcoma cardíacos; los autores publicaron una reducción significativa de la frecuencia de drenajes pericárdicos necesarios tras la intervención, comparado con los necesarios antes de ella. La media de supervivencia de este estudio fue de cerca de tres meses; no es tan largo como sería deseable, pero sigue siendo más largo que los casos en los que no se aplica tratamiento local.

Referencia

Nolan MW, Arkans MM, LaVine D, DeFrancesco T, Myers JA, Grifith EH, Posner LP, Keene BW, Tou SP, Gieger TL. Pilot study to determine the feasibility of radiation therapy for dogs with right atrial masses and hemorrhagic pericardial effusion. J Vet Cardiol. 2017 Apr;19(2):132-143. doi: 10.1016/j.jvc.2016.12.001. Epub 2017 Mar 7. PMID: 28283317. Los protocolos de radioterapia para el hemangiosarcoma cardíaco y el hemangiosarcoma subcutáneo o intramuscular son hipofraccionados o en dosis bajas y no exigen necesariamente el nivel de experiencia más experto ni el equipo más moderno para aplicarla. Esto debería permitir utilizarlos en la mayoría de las instalaciones de radioncología veterinaria.

Una reflexión final

Los tratamientos locales del hemangiosarcoma (p. ej., la radioterapia) pueden ser caros, estresantes, complicados y en algunos casos difíciles de organizar. Por lo tanto, siempre debemos tener en cuenta los objetivos de estos tratamientos: en la inmensa mayoría de los casos los tratamientos locales solo son medidas de "rescate". A menudo son fundamentales para salvar la vida del paciente o neutralizar una lesión progresiva dolorosa y limitante del bienestar, pero en realidad no tratan la enfermedad. Como ya comentamos en la última lección, el hemangiosarcoma es un cuadro sistémico. Si solamente se aplica una terapia local, todos los hemangiosarcomas viscerales y la inmensa mayoría de los casos intramusculares o subcutáneos alcanzarán períodos de supervivencia del orden de unas semanas a un par de meses. El factor de supervivencia citado con mayor frecuencia tras la esplenectomía sola (sin tratamiento adyuvante) de los hemangiosarcomas esplénicos que no presentan metástasis en el momento del diagnóstico es del orden de 6-8 semanas, debido a la rapidísima evolución del cuadro metastásico. De forma similar, los estudios de radioterapia de hemangiosarcomas no viscerales y no extirpables publican una tasa de respuesta impresionante, pero si se administra como tratamiento único, la radiación no mejora la supervivencia con respecto a no aplicar ningún tratamiento. Así, entre el estrés y el shock de recibir la noticia de un hemoabdomen o un probable hemangiosarcoma, es muy fácil que el propietario considere que los tratamientos locales inteligentes y sofisticados que le están proponiendo sirven para tratar la enfermedad. ¡ No la tratan! Se debe tener cuidado en no permitir que el propietario crea que la cirugía o la