Cuidados del paciente con alteraciones hidroelectrolíticas

Introducción

El organismo humano, en su forma más mínima, consiste en un proceso continuo de reacciones químicas que generan energía, convierten sustancias necesarias para el metabolismo celular y eliminan las sustancias de desecho.

Todo este trabajo se realiza gracias a un correcto equilibrio de agua, electrólitos, sustancias anfóteras, medios de regulación hormonales y órganos implicados. Todo este conjunto se denomina medio interno y consiste en un inestable equilibrio mantenido por diferentes mecanismos para poder lograr un ambiente químico en el que los diferentes procesos metabólicos puedan desarrollarse de forma correcta.

Fisiología de los Líquidos y Composición del Cuerpo Humano

El elemento más abundante es el agua, que supone el 60% del peso corporal en el adulto, e incluso más (70-80%) en la edad neonatal e infantil. Posteriormente va disminuyendo con la edad y en los ancianos supone entre el 50 y el 60% del peso corporal.

Otro de los importantes componentes del medio interno es el pH, determinado por la concentración de hidrogeniones (H+) en el medio. De su modificación dependen gran parte de las reacciones que tienen lugar durante el metabolismo.Igualmente, sus cambios hacia la zona ácida o básica pueden alterar la vitalidad y supervivencia de las células.

Una gran cantidad de electrólitos conforman la totalidad de los elementos del medio interno, entre los que podemos determinar Mn, Mg, Fe, y otros, pero muchos de ellos se asocian al ingreso o eliminación de otros que provocan alteraciones con modificaciones leves. Así, entre los más importantes que podemos valorar están Na, K, CO3H- y Ca. Pero entre los elementos que pueden conformar la idoneidad del medio interno se encuentran los ácidos, las bases, los gases pO2 y paCO2 que son, junto con otras sustancias anfóteras (principalmente proteínas y aminoácidos), los equilibradores del pH.

Estos elementos forman parte del metabolismo, por lo que su ausencia o exceso da lugar a importantes alteraciones que modifican la actividad del organismo. Na y K son elementos que forman parte de la actividad celular y especialmente muscular. Sobrepasar sus límites, por defecto o por exceso, provoca serias alteraciones musculares que pueden afectar a la actividad cardíaca, muscular o incluso nerviosa.

Además, estos elementos están presentes en diferentes espacios orgánicos, y se trasladan o se reparten a través del sistema vascular. La concentración de los oligoelementos da lugar a presiones oncóticas e hidrostáticas que ayudan a regular el intercambio de líquidos entre el sistema vascular y el espacio extravascular manteniendo este equilibrio estable.

En el estudio de las alteraciones de los diferentes elementos se podrá comprender mejor cuál es su función dentro del organismo y las alteraciones que se pueden observar.

Valoración del Paciente con Alteraciones Hidroelectrolíticas

Valoración Física

La valoración física del paciente con alteraciones electrolíticas no difiere en exceso de la exploración general del enfermo; como salvedad cabe apuntar que, de cara a la situación de los líquidos, se pondrá mayor atención en la distribución de los líquidos en el organismo, valorando la aparición de edemas y fóveas o si, por el contrario, lo que hay es sequedad de piel y/o mucosas u otros signos de deshidratación como la pérdida brusca de peso, por ejemplo.

Se debe prestar atención a las pérdidas que el paciente puede experimentar, como el sudor, la taquipnea, las alteraciones de la diuresis (atención a los pacientes nefrológicos), las diarreas o vómitos, o la toma de fármacos como por ejemplo los diuréticos, ya que el incremento de estas pérdidas supone una importante fuente de pérdidas electrolíticas tanto por vía urinaria como digestiva.

Pruebas Diagnósticas

La forma de conocer la estabilidad del medio es a partir del análisis de estas sustancias en sangre. Se puede realizar la medición en sangre venosa (analítica habitual por venopunción) o en sangre arterial mediante punción arterial y valoración de la gasometría arterial basal (en la que el paciente se encuentra sin oxígeno suplementario al menos durante 30 min), en estas condiciones podemos determinar como valores normales los que aparecen en la tabla 1-1.

La forma de conocer la estabilidad del medio es a partir del análisis de estas sustancias en sangre. Se puede realizar la medición en sangre venosa (analítica habitual por venopunción) o en sangre arterial mediante punción arterial y valoración de la gasometría arterial basal (en la que el paciente se encuentra sin oxígeno suplementario al menos durante 30 min), en estas condiciones podemos determinar como valores normales los que aparecen en la tabla 1-1.

Tabla 1-1 Contenido en sangre arterial y venosa de los elementos más importantes del medio interno

Mín (Art/Ven) Unidad Máx (Art/Ven) pH 7,35 7,45 Na 135 145 mEq/l K 3,5 5,5 mEq/l CI 100 112 mEq/l Ca++ 1,0 1,4 mEq/l CO3HNa 22/23 26/28 mEq/l Sat O2 94 100 % pO. 75/30 100/50 mmHg pCO2 35/40 45/50 mmHg Lactato 0,36/0,9 1,25/1,7 mmol/l

Mín (Art/Ven) Máx (Art/Ven) Unidad pH 7,35 7,45 Na 135 145 mEq/l K 3,5 5,5 mEq/l Cl- 100 112 mEq/l Ca++ 1,0 1,4 mEq/l CO3HNa 22/23 26/28 mEq/l Sat O294 100 % pO2 75/30 100/50 mmHg pCO2 35/40 45/50 mmHg Lactato 0,36/0,9 1,25/1,7 mmol/l

La utilización de la analítica urinaria también proporcionará información importante sobre la pérdida de oligoelementos, de tal forma que la comparación de la situación existente (datos de la concentración de electrólitos en sangre) con la eliminación (pérdida objetivada por la orina de 24 h o el sedimento) aporta la información suficiente para comprobar el estado del medio interno y en algunas ocasiones incluso su causa.

En el caso de la analítica de orina, hay que establecer la salvedad de la recogida de la orina de 24 h: se debe hacer comprender al paciente que es necesario que no pierda ninguna micción durante la recogida, y que esta comenzará después de la primera micción de la mañana y debe durar hasta recoger la primera micción de la mañana siguiente.

Las modificaciones de estos valores romperán el equilibrio, por lo que a partir de sus alteraciones se determinarán diferentes problemas, principalmente acidosis y alcalosis, debidas sobre todo a deterioro de alguno de los mecanismos de control de recuperación del medio interno.

Estos mecanismos se dirigen al control de la relación entre las sustancias ácidas y básicas del medio, esto es el pH, que podemos definir como la concentración de hidrogeniones en la sangre. Esta determinación es posiblemente la más importante para el mantenimiento de la vida celular y todos los mecanismos que se valoran se dirigen casi exclusivamente a su mantenimiento en límites no lesivos.

El principal control se realiza a través de la disociación del ácido carbónico. Éste es un ácido volátil y se convierte en dióxido de carbono y agua o en ion bicarbonato e hidrogeniones, de tal forma que una parte de la reacción hace que descienda el pH (CO2) y la contraria lo eleva (CO3H-). Este sistema cuenta con el funcionamiento de la respiración para controlar la eliminación de dióxido a través del pulmón y del riñón para el control del bicarbonato en el medio interno. Este es uno de los principales métodos de mantenimiento.

Los cambios en el pH son los que van a determinar la aparición de alteraciones. Según el valor del pH se diferencian dos tipos, acidosis y alcalosis, y según el mecanismo desencadenante cada uno de ellos se divide en otros dos: acidosis metabólica o acidosis respiratoria y alcalosis metabólica o alcalosis respiratoria.

Cuidados y Principales Alteraciones de los Pacientes con Trastornos del Medio Interno e Hidroelectrolíticos

Problemas del Equilibrio Ácido-Base (Tabla 1-2)

Acidosis Metabólica

Consiste en que el pH desciende y por tanto se genera un medio ácido, en el que además ha disminuido el ion bicarbonato y la presión arterial de carbónico. La aparición de estos resultados es consecuencia directa de que el organismo intenta compensar la situación y mantener el pH. Es por este motivo por lo que el ion bicarbonato disminuye al «consumirse» intentando compensar la acidez del medio. El descenso de la paCO2 ocurre al elevar la frecuencia respiratoria e intentar eliminar el máximo de ácidos posibles, en este caso el CO2, que actúa en el medio interno como tal.

Esta situación aparece por dos mecanismos principales. En un caso aumenta la generación de ácidos, bien por disminución de su excreción, bien por disminución de la cantidad de bases o bien por aumento de su pérdida. En la primera situación las causas pueden ser acidosis láctica, cetoacidosis diabética, alcohólica o de ayuno, metabolismo de algunos tóxicos (ácido acetilsalicílico, metanol, cianuro, hierro, isoniacida, etc.), aumento de cloro (acidosis hiperclorémica), rabdomiólisis, shock. En el segundo supuesto, la pérdida de ion bicarbonato puede ser a expensas principalmente del sistema digestivo, por diarreas u otras alteraciones. La insuficiencia renal puede funcionar tanto en un sistema como en el contrario; así puede no eliminar los ácidos, de manera que vuelven al medio y disminuyen el pH, o por otra parte la insuficiencia puede consistir en la incapacidad de los túbulos para reabsorber bicarbonato, lo que disminuiría el pH al dejar mayor cantidad de ácidos en el medio.

El tratamiento pasa por corregir la causa que genera el problema y aportar bases al medio o aumentar la eliminación de ácidos.

Alcalosis Metabólica

Al igual que en el caso anterior, puede aparecer por acúmulo de álcalis, disminución de su excreción, o pérdida de ácidos aumentada. En este caso tendremos un pH alto con un CO3H- elevado y una paCO2 también elevada. La elevación del ion bicarbonato es la causa de la alcalosis, mientras que la pCO2 se eleva para intentar compensar la situación al disminuir el pH aumentando su cantidad. Son causas habituales de alcalosis metabólica los vómitos repetidos y mantenidos, la aspiración gástrica mantenida (pérdida de ClH), la alteración renal en la que se pierden de forma descontrolada ácidos (alteraciones tubulares), toma de diuréticos, etc.

El tratamiento consiste en corregir la causa, aumentar la excreción renal de bicarbonato, y si es necesario, la administración de sustancias que aporten cloro o potasio.

Acidosis Respiratoria