Cirrosis Hepática: Patogenia, Manifestaciones Clínicas y Complicaciones

CIRROSIS HEPÁTICA

DERLY MILENA PEÑA MEDICINA INTERNA FUCS HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN RAFAEL DE TUNJA. DOCENTE MEDICINA UPTC+Culminación de un largo proceso que aboca finalmente a la formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración, que representan el sustrato morfológico de esta enfermedad healthy liver cirrhosis

CIRROSIS: ETIOLOGÍA

• Alcohol
• Hepatitis vírica
• Obstrucción biliar
  • Cirrosis biliar primaria
  • Cirrosis biliar secundaria ej., colangitis esclerosante primaria
• Enfermedad metabólica congénita
  • Hemocromatosis
  • Enfermedad de Wilson
  • Déficit de alfa-1-antitripsina
  • Fibrosis quística
  • Galactosemia
  • Glucogenosis tipos III y IV
  • Tirosinemia
  • Intolerancia hereditaria a la fructosa
  • Telangiectasia hemorrágica hereditaria
• Enfermedad metabólica adquirida
  • Esteatohepatitis no alcohólica
• Causas vasculares
  • Hígado de estasis crónico.
  • Enfermedad veno-oclusiva del hígado
• Hepatitis autoinmune
• Drogas y toxinas
• Sífilis
• Sarcoidosis
• Bypass yeyuno-ileal
• Hipervitaminosis A
• Idiopática o criptogenética

Lobulillo Hepático

Lumen sinusoidal Arteria Hepática Célula de Kupffer Hepatocitos Triada Portal Vena Porta 10 10 Ducto Biliar Vena Central Célula Estrellada Célula Endotelial fenestrada Espacio de Disse 0 00

FISIOPATOLOGÍA

Células y Regeneración

Dos clases de células Produce colágeno tipo I y III hepatocitos Célula E prolifera y se transforma en miofibroblasto Células estrelladas el espacio subendotelial) (en Lesión hepática. La célula de kupffer estimulan a las células E produciendo factor de crecimiento transformante Beta 1 Se producen nódulos de regeneración y septos fibrosos

Hígado Normal vs. Daño Hepático

Hígado Normal Daño Hepático Hepatocitos Hepatocitos con pérdida de microvellosidades Espacio de Disse fenestraciones Acumulación de Matriz Extracelular Células Estrelladas Quiescentes Célula de Kupffer Activada Células endoteliales Célula de Kupffer Célula Estrellada Activada Pérdida de fenestraciones

HIPERTENSIÓN PORTAL Y VASODILATACIÓN ESPLACNICA

Interior vena cava Hopabo voins Coronary (gastric) Short gastric Løft gastroepiploic Cystic Splenic Pyloric Portal Superior mesenteric Fight gastroepiploic Pancreatic Interior mosonteric Aumento del gradiente de presión portal Diferencia presión portal y presión VCI o vena suprahepática N= 1-5 mmHg Gradiente de presión en la vena hepática GPVH <10mmHg > HTP subclínica > 10 mmHg -> HTP clínicamente significativa

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES

• hipertrofia de parótida
• varices esofagogástricas
• Varices rectales
• ectasia vascular (gastropatía portal hipertensiva)
• hernia hiatal
• Diarrea
• cálculos biliares pigmentarios.
• Pancreatitis crónica UC. 111.957

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

• Encefalopatía portosistémica
• flapping tremor o asterixis
• exageración de los reflejos tendinosos profundos con signo de Babinski
• rigidez de la musculatura periférica
• encefalopatía de Wernicke
• neuropatía periférica

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

• Osteopenia
• osteoporosis.
• Amiotrofia
• Periostitis
• dedos en palillo de tambor
• sinovitis.
• Contractura de Dupuytren

Evolución de la enfermedad de Dupuytren

STADE 1 STADE 2 STADE 3

SISTEMA DERMATOLÓGICO

• Arañas vasculares
• eritema de las eminencias tenar e hipotenar
• uñas de Muehrcke
• lúnulas ungueales
• enrojecimiento de la porción distal de las uñas.

SISTEMA ENDOCRINO

• Hiperestrogenismo
• Ginecomastia
• Hipogonadismo
• Diabetes
• Insuficiencia adrenal relativa
• Hipotiroidismo

Glándulas Endocrinas

Glándula pituitaria Tiroides 3 Timo Glándula adrenal Páncreas Ovario Testículos 00

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

• aumento del riesgo de trombosis: estado de hipercoagulabilidad.
  • Leucopenia
  • Anemia : microcítico, debido a pérdidas gastrointestinales, macrocítico, por déficit de folato (alcohol) o mixto.
  • trombocitopenia
• Reticulocitosis
• hiperbilirrubinemia no conjugada
• un aumento de la LDH.

ASOCIACIONES ONCOLÓGICAS

• cáncer orofaríngeo o de esófago
• cáncer de páncreas
• Cardias
• colon
• hígado. ( 20% a 5 años)

CUANDO SOSPECHARLA ?

XP O hallazgo de estigmas característicos de una enfermedad crónica del hígado al examen físico. anomalías de laboratorio en el curso de una analítica rutinaria. dx 0 aparición de signos de descompensación de la enfermedad. 0 hallazgo de cirrosis hepática en el curso de una laparotomía o de una necropsia indicadas por otra causa

ANOMALIAS LABORATORIOS

• Aminotransferasas (AST/ALT ).
  • Refleja daño necroinflamatorio
  • Relación suele ser inferior a l
• Fosfatasa alcalina
  • Elevada 2 o 3 veces
  • + cirrosis de origen biliar /hepatocarcinoma
• Gammaglutamil transpeptidasa
  • Inespecífico /colestásico eleva paralela a FA
• Bilirrubina
  • Eleva modo gradual enfermedad progresa
  • Elevación mal pronóstico / trasplante de hígado
• Albúmina
  • Hipoalbuminemia / Insuficiencia cardiaca, sx nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas
• Tiempo de protrombina.
  • Refleja el estado de función hepática/ aumenta
• Globulinas
  • gammaglobulinas pueden estar aumentadas por falta de aclaraminento
• Na sérico
  • Hiponatremia/ incremento de los niveles de ADH
• K sérico.
  • Tratado con diuréticos de acción distal Hipercalemia
• Anemia
  • Pérdidas crónicas de sangre, déficit de ácido fólico, toxicidad directa OH, hiperesplenismo y supresión de la médula ósea
• Trombocitopenia
  • Atribuido a hipertensión portal y esplenomegalia congestiva.
  • 90% bazo secuestra plaquetas circulantes
• Leucopenia y neutropenia
  • Consecuencia del hiperesplenismo
• Alteraciones de la hemostasia.
  • CID, deficiencia Vit K, desfibrinogenemia y fibrólisis : DIÁTESIS HEMORRAGICA

CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO

Métodos de Diagnóstico

Ecografía Tomografia Resonancia: ( hígado o colangio RM)

Escala METAVIR /Clasificación de Scheuer

Estadio 0 FO Ausencia de fibrosis Estadio 1 F1 Fibrosis leve (fibrosis portal) Estadio 2 F2 Fibrosis moderada (fibrosis periportal) Estadio 3 F3 Fibrosis grave o avanzada (puentes de fibrosis entre espacios porta) Estadio 4 F4 Cirrosis

Biopsia Hepática

biopsia hepatica:

• transcutánea
• laparoscopia
• vía transyugular. sensibilidad del 80- 100% para el diagnóstico

Elastografía Hepática

Elastografía hepatica: onda de vibración pulsátil A rigidez hepática determina o estado patológico Figado macio = normal 3.O Figado rígido = estado patológico FibroScan® mede a rigidez hepática que é sujeita a variação devido a inflamação e grau de fibrose. Quanto mais fibrose presente, mais rígido o fígado fica.

Clasificación de Child Pugh

Puntuación Asignada

Puntuación asignada Parámetro 1 2 3 Bilirrubina (mg/dl) ≤ 2 2-3 > 3 Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 <2,8 Tiempo de protrombina

• Segundos sobre el control 1-3 4-6 >6
• INR < 1,7 1.8-2.3 > 2,3

Ascitis Ausente Leve Moderada Encefalopatía No Grado I-II Grado III-IV Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada; Grado B (7-9 puntos): el compromiso de la función del hígado empieza a ser significativo; Grado C (10-15): enfermedad gravemente descompensada.

Clasificación de Child Pugh y Supervivencia

Clasificación de Child Pugh Table 2. Child-Turcotte-Pugh Class and Survival Class Points 1-Year Survival 2-Year Survival A 5-6 100% 85% B 7-9 80% 60% C 10-15 45% 35% Source: Data from Desmet et al.17

TASA DE MORTALIDAD

MELD

Normal Hepatitis/ Fibrosis Cirrhosis Cirrhosis + HCC MELD (Model for End-stage Liver Disease predictor de supervivencia a 3 meses en pacientes cirróticos de cualquier etiología Puntuación MELD = 10* ((0.957 * In(Creatinina)) + (0.378 * In(Bilirrubina) + (1.12 * In(INR))) + 6.43 Puntuación MELDNa = Puntuación MELD - Na sérico - (0.025 * Puntuación MELD * (140 - Na sérico)) + 140 rango entre 6 (mejor pronóstico) y 40 (peor pronóstico).

SINDROME DE DESCOMPENSACIÓN

e PRIMEROS SÍNTOMAS SON:

• Una transgresión enólica
• Una cirugía mayor reciente
• La propia hemorragia por varices esofagogástricas

Complicaciones asociadas a hipertensión portal

ASCITIS

• La ascitis es la complicación más común de la cirrosis
• supervivencia del 50% a los 3 años
• La hiponatremia dilucional aparece más tardíamente en el curso evolutivo de la cirrosis con ascitis.
• Presencia de ascitis es factor de riesgo del síndrome hepatorrenal. cavidad peritoneal I peritoneo fluido, ascitis

FORMACIÓN DE ASCITIS

Vasodilatación arterial esplácnica Disminuye presión arterial sistémica Estimulacion de barorreceptores Activación sistemas RAA, SNS, ADH Extravasación de liquido a la cavidad peritoneal Aumento de la presión hidrostática Retención de agua y sodio

TIPOS DE ASCITIS

Ascitis no complicada

• Grado I: ascitis de pequeño volumen, se detecta por ecografía.
• Grado II: ascitis moderada manifestada por distensión asimétrica del abdomen.
• Grado III: ascitis importante con marcada distensión abdominal.

Ascitis refractaria

• Ascitis resistente a los diuréticos
• Ascitis intratable : desarrollo de complicaciones, principalmente encefalopatía hepática, insuficiencia renal, hiponatremia e hiper o hipokalemia

ASCITIS: TRATAMIENTO

GRADO I :No requiere tratamiento específico. GRADO II: Restricción de sodio en la dieta, Diuréticos GRADO III y refractaria: Paracentesis, tips, derivaciones peritoneo venosas, peritoneo vesicales, trasplante hepatico Cirrosis A B Disminución da la circulación Colocación del stent Descompresión portal Hipertensión portal

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

• infección del liquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.
• Dx: clínico:
• Laboratorio:
  • 250 polimorfonucleares en liquido ascitico
  • bacilos Gram negativos aerobios(principalmente E. Coli) traslocación de gérmenes de la luz intestinal hacia los ganglios linfáticos contaminación del líquido ascítico a través de bacteriemias.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA:

• Dx: Paracentesis diagnostica.
• Tto: cefalosporinas de tercera generación
• Profilaxis: quinolona

Paracentesis Abdominal

Paracentesis Abdominal Ascitis Higado Estômago Membranas peritoneales Catéter de drenaje Intestino Ascita Catéter de drenaje Recto Contenedor de drenaje Contenedor de drenaje

HIDROTORAX HEPÁTICO:

• Acumulación rápida de liquido ascítico en cavidad pleural.
• Tto: paracentesis mas toracentesis.

Hidrotórax en Cirrosis Hepática

Figura 6. Imagen de un hidrotórax en un caso de cirrosis hepática.

HIPONATREMIA DILUCIONAL: TRATAMIENTO

• Restricción de líquidos: 1-1,5 l/día.
• El objetivo: lograr un balance negativo
• Inhibidores del receptor V2 de la hormona antidiurética :
• Tolvaptan, en tto de la hiponatremia grave en pacientes con cirrosis, insuficiencia cardiaca y SIADH.