Assistere la persona con cirrosi epatica, complicanze e fisiopatologia

Informazioni generali sulla cirrosi epatica

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE hic sunt futura CORSO DI LAUREA INFERMIERISTICA Assistere la Persona con Cirrosi Epatica - CE Le complicanze delle cirrosi avanzata con maggior impatto nell'assistenza e relativi meccanismi fisiopatologici: ipertensione portale, ascite, varici esofagee, encefalopatia epatica e malnutrizione; C Trattamento e interventi assistenziali nella persona affetta da cirrosi con ascite e/o con varici esofagee e/o con encefalopatiaINSUFFICIENZA EPATICA : è una sindrome clinica caratterizzata da una compromissione globale della funzionalità epatocitaria che può complicare quasi tutte le forme di epatopatia. Le alterazioni possono essere di genere diverso e vengono distinte in: generali, cutanee, endocrine, ematologiche, circolatorie, neurologiche Cirrosi epatica: malattia cronica caratterizzata dalla contemporanea presenza a livello epatico di fenomeni di fibrosi e rigenerazione nodulare. La cirrosi rappresenta l'esito finale di malattie epatiche croniche di diversa eziologia (virale, alcolica, autoimmune etc.). Le forme a eziologia virale e alcolica rappresentano in Italia il 90% dei casi Definizione 1IPERTENSIONE PORTALE : Nella vena porta la pressione normale è di 7-10 mmHg. Tra questa e le vene sovraepatiche (pressione 2-6 mmHg), esiste un piccolo gradiente pressorio che consente il flusso regolare del sangue nel distretto epatico. Quando questo gradiente aumenta al di sopra di 5 mmHg, si instaura ipertensione portale. I dati di letteratura identificano a un livello di 10 mmHg il cut-off minimo per la definizione di ipertensione portale clinicamente significativa N.B .: ·le cause possono essere suddivise, in base alla loro localizzazione, in pre-epatiche, intraepatiche e post- epatiche 95% di tutti i casi di ipertensione portale è dovuto a cause intraepatiche e tra queste la cirrosi è la causa di gran lunga più frequente 60% pz cirrosi ha un'ipertensione portale clinicamente rilevante Definizione 2FISIOPATOLOGIA: Vena interlobulare Dotto biliare Arteria epatica Vena porta Epatociti Vena centrolobulare Sinusoidi Capilari sinusoidi Arteria epatica Vena centrolobulare Vena porta Vena porta Dotto biliare Cellule di Kupfer Capillare biliare IPERTENSIONE PORTALE NELLA CIRROSI: Ostacolo sinusoidale ( resistenze): · la fibrosi restringe il lume dei sinusoidi aumentano le resistenze · il drenaggio linfatico rimane integro quindi aumento trasudato nel circolo linfatico conseguente trasudazione dal circolo linfatico alla cavità peritoneale Fisiopatologia 1*

Meccanismi e conseguenze dell'ipertensione portale

FISIOPATOLOGIA: Fegato Mitzs Via brian Arteria Colecisti Cotto cistico -Vena porta Coledoco Stomaco Duodeno · Intestino * SPLENOMEGALIA E AUMENTO DEL FLUSSO: · aumento di pressione in tutti i rami che confluiscono nella vena porta, e quindi anche nella vena splenica · aumento di volume di questo organo (splenomegalia congestizia) · aumento della distruzione di elementi figurati del sangue con comparsa di problematiche ematologiche Fisiopatologia 2*

Effetti emodinamici e ritenzione idrosalina

FISIOPATOLOGIA : Vene dell'esofago Vena anonima (o tronco venoso brachio-cefalico) di destra Vena cava superiore Vena anonima (o tronco venoso brachio-cefalico sinistro) Vena intercostale suprema sinistra Plesso periesofageo Esofago Vena emiazygos accessoria Vena azygos Punto di confluenza della vena emiazygos accessoria nella vena azygos Vena emiazygos Fegato Vene epatiche Vena cava inferiore Vena lienale (o splenica) Vena gastro-epiploica sinistra Vena gastrica sinistra (o coronaria dello stomaco) Vena gastrica destra (o pilorica) Vena mesenterica inferiore 7. Netter Rami esofagei della vena gastrica sinistra (o coronaria dello stomaco) Vena mesenterica superiore Vena gastro-epiploica destra CELSEVIER * EFFETTI EMODINAMICI E DI RITENZIONE IDROSALINA: · circolazione iperdinamica caratterizzata da un aumento della gittata cardiaca e della volemia ridistribuzione del volume plasmatico = 1, nel territorio splancnico, V nel sistema circolatorio extra-portale (\ circolazione efficace-centrale) risposta neuroendocrina = ripristino volemia centrale per aumento volume e gittata (malattia avanzata) risposta cardiaca può risultare inadeguata = fascite 1 sindrome epato-renale Fisiopatologia 3

Ascite: definizione e impatto clinico

ASCITE : Per ascite si intende la presenza di liquido nella cavità addominale, la quale non è virtuale (come quella pleurica o pericardica) e normalmente contiene piccole quantità di liquido; tuttavia per convenzione si parla di ascite quanto la quantità di liquido presente è piuttosto cospicua è la più comune complicanza nel paziente con cirrosi ed è anche la principale causa di ospedalizzazione 50% dei pazienti con cirrosi compensata sviluppa ascite entro i 10 anni di malattia 15% dei pazienti con ascite muore entro un anno, mentre il 44% entro 5 anni Ascite 1*

Meccanismi patogenetici dell'ascite

FISIOPATOLOGIA: EVIER 7 Netter * ASCITE: Meccanismi patogenetici: · innalzamento della pressione idrostatica nella circolazione splancnica ritenzione renale di Na+ e H2O (iperaldosteronismo secondario) diminuzione della pressione oncotica del plasma N.B. · esordio insidioso ci può essere una compromissione della funzione respiratoria = dispnea · se refrattaria a tp diuretica: paracentesi

Peritonite batterica spontanea (PBS)

PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS): È una complicanza frequente e grave dell'ascite caratterizzata da una infezione spontanea del liquido ascitico che si manifesta con febbre, alterazione dello stato mentale, leucocitosi, e dolore o fastidio addominale Meccanismi fisiopatologici Traslocazione batterica = ridotta mobilità intestinale > aumento crescita batterica > aumento permeabilità per la flora batterica (linfonodi, sangue, poi liquido ascitico) Organismi coinvolti: Escherichia coli ma anche batteri gram-positivi, tra cui lo Streptococco viridans, lo Stafilococco aureus e l'Enterococco

Encefalopatia epatica: caratteristiche e fattori precipitanti

ENCEFALOPATIA EPATICA : L'encefalopatia epatica o porto-sistemica è una disfunzione cerebrale, che si manifesta in presenza di insufficienza epatica e/o shunt vascolari, caratterizzata da un ampio spettro di alterazioni neurologiche o psichiatriche che possono andare da alterazioni subcliniche fino al coma (AADLS & EASL, 2014) N.B. Nei pazienti con cirrosi l'encefalopatia si associa in genere a fattori precipitanti come l'uso di sedativi, la stipsi, la disidratazione, l'ipopotassiemia, o altri disturbi elettrolitici, un'infezione, un'emorragia gastrointestinale

Manifestazioni e meccanismi fisiopatologici dell'encefalopatia

Ascite 4FISIOPATOLOGIA: Principali manifestazioni di encefalopatia stato confusionale * · difetto della capacità di attenzione e concentrazione · alterazioni della personalità (apatia, irritabilità e disinibizione) · alterazioni del ciclo sonno veglia con una tendenza alla sonnolenza diurna · riduzione del progressivo stato di vigilanza fino al coma · ipertonia associata all'impossibilità di mantenere il tono per un tempo sufficientemente prolungato · aprassia costruttiva · alito con tipico odore dolciastro (fetor hepaticus) Meccanismi fisiopatologici · Le manifestazioni neurologiche sono dovute soprattutto all'azione tossica dell'ammoniaca (NH3) > Il range normale di ammoniemia è 30- 50mg/dL (cirrosi) = shunt porto-sistemici > passaggio diretto dell'NH3 nel sangue (NH3) entra in contatto diretto con le cellule nervose sulle quali esercita un'azione tossica (NH3) 1 produzione GABA (funzione inibente) = stessi recettori BDZ

Problemi assistenziali nella cirrosi con ascite

Ascite 5Tab. 6.1 Problemi assistenziali della persona affetta da cirrosi con ascite (Brugnolli & Saiani, 2017) Problema/Rischio Esempi di dati presenti all'accertamento Maldistribuzione di liquido dal comparto intravascolare all'interstizio e terzo spazio conseguente a ipertensione portale · Addome globoso da ascite · Edemi declivi e/o anasarca con presenza di fovea · Oliguria · Aumento ponderale Difficoltà respiratoria per compressione dell'ascite sul diaframma · Percezione di dispnea in posizione supina Alterazione dell'immagine corporea · Addome voluminoso con aumento del peso corporeo da liquidi che determina difficoltà a vestirsi e nei movimenti · Presenza di ernia ombelicale · Deperimento organico con viso emancipato per riduzione della massa muscolare · Presenza di ginecomastia nell'uomo · Amenorrea nella donna · Presenza di petecchie, ematomi, spider nevi Limitazione nelle attività di vita quotidiana (ADL) · Perdita di autonomia · Impedimento nei movimenti legati alla presenza di addome di addome voluminoso, a edemi e astenia

Interventi assistenziali per la gestione dell'ascite

Ascite 6INTERVENTI ASSISTENZIALI Istruire il paziente e il caregiver a un piano dietetico ipercalorico, normoproteico con restrizione di sale e sospensione dell'alcol · piccole quantità di ascite rispondono a dieta e restrizione sodio (2g/die) · cibi freschi o surgelati non con conservanti cibi poco appetibili peggiorano la malnutrizione Somministrare terapia diuretica e controllare quotidianamente tempo/quantità di perdita di peso diuretici = spironolattone e furosemide · perdita di peso non deve superare 1 kg/die (pz con edemi); 0,5/die (pz senza edemi) Istruire il paziente a evitare o usare con cautela alcuni farmaci (FANS) · la funzione renale nell'epatopatico dipende fortemente dalla sintesi di prostaglandine la pressione è supportata da vasocostrittori come vasopressina, angiotensina e aldosterone per cui evitare ACE-inibitori Ascite 7Coinvolgere il paziente nel mantenimento delle ADL e dell'attività fisica · coinvolgerlo compatibilmente con la necessità di riposo Assistere il paziente durante la paracentesi evacuativa diagnostica (paracentesi esplorativa) con evacuazione di 50-100ml per individuare la causa dell'ascite o rilevare la comparsa di peritonite batterica spontanea (b) terapeutico-palliativo (paracentesi evacuativa) con l'evacuazione fino a 10L per rimuovere un'ascite massiva o refrattaria, diminuendo sintomi e disagi al paziente.

Problemi assistenziali nella cirrosi con varici esofagee

Ascite 8Tab. 6.2 Problemi assistenziali della persona affetta da cirrosi con varici esofagee Problema/Rischio Esempi di dati presenti all'accertamento Rischio di emorragia del tratto gastroenterico per presenza di varici gastro-esofagee, gastriche o emorroidali da ipertensione portale · Fattori prognostici di rottura delle varici sono: localizzazione delle varici, diametro e dimensioni, apparenza morfologica, caratteristiche cliniche del paziente (grado di ascite, encefalopatia, ipoalbuminemia e prolungamento del tempo di protrombina) · Maggiore rischio se tortuose, blu e con segno rosso sulla varice · Le dimensioni sono il più rilevante fattore prognostico di rischio di sanguinamento Emorragia del tratto gastroenterico da erosione/rottura della parete delle varici · Ematemesi e/o melena · Perdita lenta di 500/1000mL: può associarsi a normotensione o ipotensione lieve (i meccanismi di compenso cardiocircolatorio sono ancora in grado di mantenere un certo grado di omeostasi circolatoria) Shock ipovolemico per inadeguato volume circolatorio conseguente a rottura di varici · Segni vitali nell'identificazione di ipovolemia: tachicardia in posizione supina (> 100 bpm), ipotensione in posizione supina (PAS < 95 mmHg), aumento posturale del polso (aumento della FC > 30 bpm), ipotensione posturale (diminuzione della PA > 20mmHg), riduzione dell'output urinario (< 30ml/h), disfunzioni neurologiche (agitazione, ansia, confusione, diminuzione del livello di coscienza), astenia, pallore, cute umida e fredda Angoscia e paura di morte imminente per la presenza massiva di sangue · Possibili reazioni emotive del paziente e/o del familiare alla vista del sangue (ansia, paura, agitazione, angoscia) · Stato di apatia per effetti neurologici dello shock · Discomfort per odore, frequenti evacuazioni melena Rischio di infezioni: peritonite batterica, batterie mia, infezioni del tratto urinario, polmonari · Segni e sintomi di infezione: febbre, dolore addominale, addome teso e alterazione dello stato mentale