Polmoniti: classificazione, eziologia e manifestazioni cliniche

GENERALITA'

L'agente patogeno per poter causare un danno deve poter attraversare la porzione epiteliale, data da un epitelio pseudostratificato ciliato con funzione di bloccare tutte le particelle che giungono alle vie aeree soprattutto a livello alveolare. Inoltre, è costituito da uno strato di muco dove aderiscono le particelle che verranno eliminate tramite l'epitelio verso l'esterno. Tutto ciò rappresenta uno fra i meccanismi di difesa messi in atto dall'apparato respiratorio nei confronti di particelle varie (sostanze irritanti, microrganismi). Un altro meccanismo di difesa che viene messo in atto quando si entra in contatto con una particella irritante è la tosse, attraverso cui ne viene favorita l'eliminazione. Tra le cellule di difesa presenti nell'apparato respiratorio i più importanti sono i macrofagi in quanto, fagocitando tutto ciò che giunge in periferia, sono in grado di bloccare l'azione patogena. Tutte le sostanze irritanti o ambientali, come fumo e smog, favoriscono una maggior produzione di muco che potrà andare a determinare con maggiore probabilità una sovrainfezione.

DEFINIZIONE: la polmonite è un processo infiammatorio acuto del parenchima polmonare che interessa gli spazi alveolari, il tessuto interstiziale o entrambi. E' molto diffusa soprattutto nei paesi poco industrializzati, alta mortalità.

CLASSIFICAZIONI

CLASSIFICAZIONE PER SEDE (radiologica)

La polmonite può coinvolgere:

• un intero lobo = lobare
• un segmento di un lobo = segmentale o lobulare
• bronchi e alveoli contigui a essi = broncopolmonite
• i bronchi = bronchite
• interstizio = polmonite interstiziale

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

• infettiva (batteri, virus, funghi, miceti, protozoi ed elminti)
• allergica (polveri organiche o antigeni)
• fisica (radiazioni)
• chimica (succo gastrico, sostanze irritanti)

POLMONITI INFETTIVE

CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA

• polmonite acquisita in comunità o CAP: si verifica nei pz che non sono stati ospedalizzati nei 30 gg precedenti alla comparsa dei sintomi. Solitamente è causata da batteri gram+ e virus. Tra gli agenti patogeni si riconoscono: pneumococco, haemophilus, legionella, mycoplasma, chlamydia, stafilococco aureus, virus dell'influenza A e B, virus parainfluenzale, virus respiratorio sinciziale. Sono maggiormente causate da pneumococco (80% dei casi). Si divide in:
  • tipica: classica polmonite lobare con addensamento compatto del parenchima polmonare. Prevalentemente da pneumococco e haemophilus
  • atipica: sintomatologia subdola e interessamento interstiziale. Prevalentemente da mycoplasma pneumoniae, chlamydia psittaci, chlamydia pneumoniae e da virus [molto frequenti]. Sono molto difficili da isolare in quanto non presentano una membrana.
• acquisita in ospedale/nocosomiale/HAP: si verificano nei pz dopo 48h di ospedalizzazione. Solitamente gram-, anaerobi, virus, miceti, protozoi. Possono essere causate da: manovre o strumentazione chirurgica (cateteri, tubi endotracheali, sondini nasogastrici), personale sanitario e contaminazione ambientale (aria, acqua, cibo, superfici). Tra gli agenti patogeni: pseudomonas, staphylococcus aureus (15% dei casi), legionella, klebsiella, enterobacteriaceae meticillino resistenti. Sono maggiormente resistenti alla terapia antibiotica, quindi più aggressivi.
• associata a ventilazione o VAP: si verificano in pz dopo 48h di intubazione endotracheale. Maggiormente causata da: acinetobacter, stenotrophomonas e aspergillus. Anch'essi sono antibiotico-resistenti.
• associata a cure mediche: si verificano in pz la cui ospedalizzazione è avvenuta nei 90 gg precedenti. Viene rilevata maggiormente in pz che si trovano in casa di cura, in quelli che hanno effettuato una recente terapia antibiotica e/o chemioterapia, emodialisi, soggetti immunocompromessi. Tra gli agenti patogeni: miceti, funghi, protozoi, pneumocystis, cmv, aspergillus, candida, micobatterio tubercolare.

L'eziologia varia in base all'età: è maggiormente frequente nei soggetti di età < 5 anni e in soggetti di età > 65 anni. Nei bambini la causa principale sono i virus (nel 33% si verifica sovrainfezione batterica), mentre nell'anziano è principalmente batterica (70%). Si riscontra maggiormente negli uomini rispetto donne.

CLASSIFICAZIONE ANATOMOPATOLOGICA

• forme alveolari: sono caratterizzate da essudato infiammatorio nel lume alveolare. Causa alterazioni negli scambi gassosi a discapito della diffusione. Maggiormente pneumococco, haemophilus, moraxella. Si distinguono in:
  • a focolaio: interessamento di un lobo intero o parte di esso.
  • broncopolmonite: interessamento dell'albero bronchiale e del parenchima polmonare.
• interstiziale: interessano l'interstizio che si ispessisce. Maggiormente mycoplasma, legionella, virus.
• necrotizzanti: processi necrotici che evolvono verso formazione ascesso.

FATTORI DI RISCHIO

Fattori di rischio CAP

• età pediatrica e senile
• sesso maschile
• tabagismo
• alcolismo
• scarsa igiene orale
• infezioni alte vie respiratorie
• malattie croniche ostruttive (BPCO)
• insufficienza cardiaca
• diabete mellito
• immunodepressione
• prematurità
• stato alterato di coscienza (polmonite da aspirazione)

Fattori di rischio HAP

• colonizzazione orofaringea: vi sono dei batteri nelle cavità nasali che, a causa di problematiche riguardanti lo stato immunitario del pz (quindi in caso di immunocompromissione), possono giungere nelle basse vie. Per cui sarebbe utile effettuare un tampone nasale.
• precedente antibioticoterapia
• inibizione riflesso della tosse
• alterazione stato di coscienza
• intubazioni ripetute
• ustioni, traumi, chirurgia
• ARDS, cioè sindrome da distress respiratorio (quadro di congestione completa del polmone = shock)

Fattori di rischio VAP

• intubazione
• ventilazione meccanica
• primi 5gg di intubazione

VIE DI DIFFUSIONE

Tra le vie di diffusione si ha:

• inalazione tramite droplets (più frequente)
• aspirazione (dalle alte vie respiratorie)
• ematogena
• linfatica
• contiguità (da zone vicine)

Nello sviluppo della polmonite entrano in gioco:

• la risposta immunitaria dell'ospite
• i fattori di virulenza del patogeno

PATOGENESI

Nello sviluppo della polmonite entrano in gioco due fattori:

• Risposta immunitaria dell'ospite, quali i meccanismi di difesa dello stesso albero bronchiale, che fungono da barriera nei confronti dei patogeni che cercano di penetrarvi e raggiungere le zone più distali (epitelio muco-ciliare, secrezione di muco ecc.)
• Fattori di virulenza del patogeno, come la carica virale o fattori intrinseci al patogeno stesso (come presenza della capsula polisaccaridica, di antigeni particolari o di meccanismi di resistenza agli antibiotici)

Ovviamente, la polmonite si sviluppa quando il patogeno vince sulla risposta immunitaria. Il patogeno arriva a livello periferico, incontra il macrofago che lo fagocita e blocca l'infezione (altrimenti continuerebbe a moltiplicarsi) con coinvolgimento di altre cellule infiammatorie come neutrofili e linfociti. Non si sofferma sulla parte immunologica delle cellule infiammatorie e delle citochine prodotte. Se si ha, all'esame ematologico, un aumento di neutrofili = batterica, se si ha un aumento di linfociti = virale. Il microbioma polmonare: ospita circa 100 specie generalmente batteri anaerobi e microaerofili come prevotella, veillonella, streptococco, fusobacterium e haemophilus (non creano danni all'epitelio). La patogenesi include un cambiamento del microbioma fino ad arrivare alla disbiosi. Differenza tra: microbioma (crescita dei batteri in coltura) e microbiota (dna patogeno che viene estratto da un campione).

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Tra le manifestazioni cliniche (dalle più frequenti alle meno frequenti) si riconoscono:

• tosse >80%
• febbre >70%
• dispnea 50% (dipende dall'entità del danno)
• espettorato 40%
• dolore toracico 35% (quando si associa infiammazione del foglietto pleurico. Spesso si complica giungendo a versamento parapneumonico di tipo essudato)
• astenia
• cefalea
• mialgia
• dolore addominale
• diarrea
• nausea e vomito

In anziani e pazienti trattati con corticosteroidi e fans i sintomi sono meno evidenti, per cui è molto importante effettuare sempre l'auscultazione.

Clinica nelle VAP

• febbre o ipotermia (si associa a shock settico)
• secrezioni purulente
• leucocitosi o leucopenia

COMPLICANZE

• polmonari:
  • pleurite e/o empiema (accumulo di pus nella cavità pleurica; necessita di drenaggio toracico perché non si assorbe da solo e se lo lasciassimo si formerebbe una cicatrice che non permetterebbe al polmone di espandersi in quella regione)
  • ascesso polmonare
  • versamento pleurico
  • sindrome da distress respiratorio (ARDS)
• extrapolmonari:
  • sepsi
  • malattie cardiovascolari (disfunzione ventricolare sx, miocardite, aritmie, ischemia, infiammazione dei capillari polmonari)

DIAGNOSI

• anamnesi
• esame obiettivo
  • ispezione (tachipnea e ipomobilità dell'emitorace interessato per dolore pleurico e accumulo di essudato polmonare),
  • palpazione (fremito vocale tattile aumentato. Si chiede al pz di pronunciare "33")
  • percussione (ipofonesi/ottusità plessica)
  • auscultazione (forme tipiche: rumori umidi crepitanti e subcrepitanti durante la fase di depressione intratoracica inspiratoria prodotti dalla rottura di bolle di essudato fluido, soffio bronchiale, sfregamenti pleurici; nella forme atipiche: fini crepitazioni teleinspiratorie dovute a un ispessimento dell'interstizio)
• rx torace: 2 proiezioni, una postero anteriore e una latero laterale che ci fanno vedere addensamenti singoli o multipli nelle forme tipiche; ispessimento della trama bronchiale nelle forme interstiziali.
• tc torace (es per diagnosi di polmonite interstiziale). E' un esame di 2 livello, indicato per rx non specifico, complicanze, sospetta neoplasia, polmoniti ricorrenti.
• ecografia
• esami di laboratorio:
  • leucocitosi neutrofila = batteri
  • linfocitosi = virus
  • aumento VES e PCR
  • aumento pct (procalcitonina) dopo 12/24h. Specifica per infezioni batteriche specialmente da gram -.
• esami microbiologici:
  • esame microscopico e colturale di espettorato o aspirato tracheale o BAL.
  • antigenuria (ricerca antigeni nelle urine) per pneumococco e legionella.
  • sierologia per mycoplasma e clamidia; emocolture; pcr per virus respiratori.
  • tnf per msra: tampone nasofaringeo per stafilococchi meticillino resistenti.