Unidad V Promoción de la Salud: historia y conceptos clave

UNIDAD V PROMOCION DE LA SALUD

Responsable: Licda. Matilde Arely Gutiérrez Ortega Licenciada en Educación para la Salud.

5.1 Antecedentes históricos de la Promoción de la Salud

El interés creciente en el área temática de la Promoción de la Salud -PS-, hace indispensable que se revisen los antecedentes históricos que dieron origen a la actual disciplina, teniendo como marco histórico el desarrollo de la salud pública en La cultura occidental. En la extensa historia de Ia salud pública, se señalan los hechos más relevantes con relación a los elementos esenciales de la PS, aceptados en la actualidad. No se hace referencia particular a la cultura oriental por desconocimiento de su evolución, aunque se sabe con certeza que también ella, ha tenido importantes influencias en la teoría y práctica de lo que constituye hoy el vasto campo de la PS.

El valor dado a la salud en cada sociedad, es fundamental para comprender la historia de la salud pública y de la medicina. Dicho valor está influenciado a su vez, por las ideologías y corrientes de pensamiento que han dominado en el mundo a lo largo del tiempo con relación a la concepción de la salud.

En este documento se revisan en forma muy sucinta, algunas de estas corrientes y las implicaciones que han tenido sobre el desarrollo de nuevos paradigmas, que promulgan acciones positivas de carácter más integral para alcanzar un nivel de salud óptimo y mejor calidad de vida de las poblaciones. Por esta razón, no se incluyen muchos hechos y nombres importantes en la historia de la medicina clinica y la epidemiología, que dieron reconocidos triunfos a la humanidad sobre la enfermedad.

Creencias primitivas sobre cómo mantener la salud. Las creencias y prácticas para evitar enfermarse -amuletos, talismanes, hechizos, etc .- , han existido desde los tiempos más primitivos, y persisten aún en muchas culturas -uso de pulseras magnéticas, amuletos obsequiados por indígenas, semillas en las muñecas de los niños, el uso de colores, etc .- , que son prueba del interés de siempre por conservar la salud corno un bien preciado, y por lo tanto, este tipo de intervenciones se pueden asimilar a medidas promocionales y preventivas.

5.1.1 Siglo XIX: la medicina social

El siglo XIX fue de una gran riqueza en adelantos científicos tanto en medicina clínica como en microbiología, patología, fisiología, y medicina preventiva; son muchos los nombres ilustres de esta época como Bernard, Pasteur, Jenner, Finlay, Snow, etc .; aquí se mencionarán solamente aquellos que contribuyeron más al campo de la PS, es decir a las relaciones entre salud y condiciones de vida determinantes de enfermedad. En este período se relaciona la filosofía con la salud, a través de los pensamientos del estudiante de leyes Jeremy Bentham (1748-1832), quien con su doctrina de "la mayor felicidad para el mayor número", enfatizó la necesidad de la existencia de una legislación sanitaria (Guthrie 1947, p. 472).

Es a mediados de este siglo cuando surgen con fuerza los conceptos de medicina social y la toma de conciencia sobre las relaciones entre el estado de salud de una población y sus condiciones de vida. La revolución industrial de Inglaterra puso en evidencia las terribles condiciones de vida de los trabajadores incluyendo mujeres y niños, que trajo como consecuencia una gran mortalidad prematura y por consiguiente pérdidas grandes en capital humano. Varios nombres ilustres de esta época figuran en la historia del tema que se viene tratando. Entre ellos, Edwin Chadwick, que jugó un papel preponderante en la revisión de las Leyes de Pobres y se colocó entre los pioneros de la salud pública inglesa. La publicación que más se le conoce es el Informe de las Condiciones Sanitarias de la Clase Trabajadora "Report on the Sanitary Condition of Labouring Class"(Chadwick 1842). Hoy en día se le considera también como un visionario de las ciudades saludables por su enorme contribución al mejoramiento de las condiciones sanitarias de las ciudades (Ashton 1993).

Del mismo período es el francés Louis René Villarmé, autor también de denuncias sobre la salud de obreros de la industria textil de Francia. Otro nombre citado menos en la literatura especializada, es el de Federico Engels, quien no siendo del área de la salud, escribió varias obras sobre las enfermedades y sufrimientos de los trabajadores; Engels describió las enfermedades ocupacionales, las enfermedades infecciosas. la tuberculosis, los efectos de las toxinas ambientales, el alcoholismo, los accidentes, y en fin, las raíces de la enfermedad y la muerte prematura de los trabajadores en Inglaterra. También analizó la mala distribución del personal médico y efectuó un estudio epidemiológico sobre mortalidad y clase social. Es emocionante descubrir por un reciente libro (Osorio y Jararnillo 1997) que Flora Tristan (francesa- peruana) considerada como una de las precursoras del movimiento de reivindicación de la mujer, escribió la obra base para el libro de Engels -Paseos en Londres( Promenades dans Londres) escrito en 1840 y que describe la extrema pobreza del proletariado inglés. Aunque el mismo Engels y Marx. Critican posteriormente a Tristán por su ." socialismo utópico". (Eidelberg 1997. pp. 160-173).

Pero el más grande representante de esta época. Considerado el padre de la medicina social y que no es posible desconocer en la historia de la PS, es Rudolf Virchow, patólogo alemán muy conocido por sus hallazgos científicos sobre los cambios patológicos en las células humanas, y que, para asombro de muchos, se convirtió en uno de los más célebres "salubristas-políticos "de la historia. Por esos fascinantes azares de la vida, fue Virchow. el elegido por el gobierno de Prusia para estudiar la terrible epidemia de tifo que azotaba la provincia de Silesia en el invierno de 1847- 1848, cuyos resultados son clásicos en la historia de la salud pública. El estudio, contenía "los hallazgos más finos clínicos y patológicos inmersos en un análisis asombrosamente competente "antropológico", sociológico y epidemiológico" (Ackerknecht 1953). Las recomendaciones de dicho informe se dirigieron a proponer que medio millón de paupérrimos de la Silesia Alta, tuvieran "completa e ilimitada democracia. o educación libertad, y prosperidad". Exactas recomendaciones se pueden hacer hoy para alcanzar la equidad, dentro de una verdadera PS. En términos prácticos lo que Virchow recomendaba era lo que la PS reconoce hoy como pre- requisitos para ser saludables: que la gente oprimida de Silesia tuviera derecho a comunicarse en su propia lengua polaca. a tener un gobierno autónomo elegido por ellos, además de la separación Iglesia - Estado, que los impuestos se trasladaran de los pobres a los ricos, que se mejorara la agricultura y las vías de acceso, y que se crearan asociaciones (cooperativas): es decir que se "empoderaran" esos grupos de excluidos, para usar los términos de hoy. La importancia de este trabajo radica en que Virchow se atrevió a declarar abiertamente que las causas o determinantes de las enfermedades y epidemias se encontraban en las condiciones de vida inadecuadas de la gente pobre. Posteriormente, este prestigioso médico, político, antropólogo y sanitarista, se envolvió en un movimiento de reforma de la medicina criticando duramente la práctica médica inhumana basada en el "amor por el dinero". Por esta causa, desarrolló un activismo político y fundó un periódico llamado "Reforma medica" en el que se debatían los temas de una necesaria reforma de la medicina, y la necesidad de una verdadera salud pública ejercida por el Estado para garantizar la corrección de las condiciones que afectaban la salud de los más desfavorecidos. Su movimiento fracasó y tuvo que retirarse de la política y volver amargado a la vida académica. Sigerist hace una anotación muy interesante sobre las razones del fracaso del movimiento de Virchow y de otros de sus seguidores en Alemania; dice que se debió al hecho de ser un movimiento proyectado desde los médicos para la gente, pero sin la gente como su protagonista más importante. No puede faltar en este breve recuento de la revolución que se inició en la salud pública del siglo XIX, un nombre que hizo una trascendental contribución a los enfoques más integrales e intersectoriales, que se buscan-hoy-en propuestas de ciudades y municipios saludables, y es el de William H. Duncan, primer jefe local de salud de Liverpool, considerado el verdadero precursor de los proyectos de ciudades sanas en Europa (Ashton y Seymour 1988)" Duncan lideró un movimiento de mejora de estándares de vida, centrado en un cambio ambiental en su sentido más amplio.

5.1.2 Antecedentes de la Promoción de la Salud en el siglo pasado

La historia más reciente que antecedió a la renovación de principios y la construcción teórico-práctica de la PS, se inicia precisamente con Henry Sigerist, defensor de la medicina social, atacó las tesis conservadoras de la Sociedad Medica Americana, uno de los más brillantes salubristas de todos los tiempos y que concibió las cuatro funciones de la medicina así:

• La promoción de la salud,
• La prevención de la enfermedad,
• La restauración del enfermo, y
• La rehabilitación.

Fue el primero en usar el término de PS para referirse a las acciones basadas en la educación sanitaria, por un lado, y a las acciones del Estado para mejorar las condiciones de vida, por el otro. El Programa de Salud propuesto por Sigerist consiste en:

1. Educación libre para toda la población, incluyendo educación en salud.
2. Mejores condiciones posibles de trabajo y de vida para la gente.
3. Mejores medios de -recreación y descanso.
4. Un sistema de instituciones de salud y de personal médico accesible para todo el mundo, responsable por la salud de la población, listo y capaz de aconsejar y ayudar a mantener la salud y a su restauración, cuando la prevención ha fallado"
5. Centros médicos de investigación y capacitación.

A Sigerist se le puede considerar también corno el precursor de las "Escuelas Saludables" cuando dice: "la escuela es una de las instituciones más importantes de salud pública". Su influencia se mantiene aún en los círculos más prestigiosos de formación y discusión de la salud pública. Otro nombre importante de este siglo es el de Thomas Mckeown, quien documento científicamente los hechos que prueban que la reducción de la mortalidad en Inglaterra después de 1840, se debió en mucho mayor proporción al desarrollo económico, a una mejor nutrición y a los cambios favorables en el nivel de vida de los ingleses y no, a las intervenciones de tipo médico. En sus propias palabras: "El progreso de la salud en los tres últimos siglos se debió esencialmente al suministro de alimentos, la protección contra los accidentes y la limitación del número de individuos; la ciencia médica y los servicios aportaron una importante contribución al control de los riesgos, pero un control limitado, por medio de la inmunización y el tratamiento ... para reconocer que la mejoría de la salud probablemente llegue en el futuro, como en el pasado, de la modificación de las condiciones que llevan a la enfermedad más que de la intervención en el mecanismo de la enfermedad después que se ha presentado" (Mckeown1982)".

Los argumentos de Mckeown se consideran fundamentales en el marco teórico de la PS que centra sus intervenciones en los determinantes de la salud (Evans, Barer y Marmor 1996, pp" 237-253). En América Latina, son dignas de mención las corrientes de medicina social y de "epidemiología social" en las décadas 60 y 70, que hicieron importantes cuestionamientos críticos a la teoría y práctica de la salud pública, y que contaron con grandes pensadores de la salud pública, especialmente en Ecuador, México y Brasil (Nunes1983)

Lo que ha surgido después, pertenece a la construcción del marco de referencia de la nueva disciplina de la PS en las últimas dos décadas.

En dicho marco, se destacan diversos documentos con planteamientos, declaraciones, informes de conferencias internacionales, etc., de los que se tomaron los principios, estrategias y mecanismos que han hecho posible pasar de la retórica a la acción en la nueva salud pública, como se conoce a la PS, y que quedaron en gran parte incluidos en la Carta de Ottawa de 1986". Este documento de la PS se considera como el de máxima excelencia tanto en lo conceptual como en lo instrumental. Más adelante, se hace referencia a los contenidos y aportes de algunos de los documentos mencionados, que forman parte del marco de referencia de la PS, y que también forman parte de la historia de la promoción y de la salud pública moderna.

Como preámbulo de la descripción sobre las contribuciones más notables a la nueva teoría de la PS, es fundamental señalar que su desarrollo se inicia con un cambio trascendental del concepto de salud, gestado en los últimos cuarenta años. El concepto biomédico hizo crisis, y se ha generalizado un nuevo paradigma que considera a la salud como un concepto holístico positivo que integra todas las características del " bienestar humano", y que además concilia dos aspectos fundamentales: la satisfacción de las llamadas "necesidades básicas" y el derecho a otras " aspiraciones " que todo ser humano y grupo desea poseer; es decir, que además de tener donde vivir, qué comer, donde acudir si se está enfermo y contar con trabajo remunerado, tambien necesita acceder a otros componentes de la salud, tales como: los derechos humanos, la paz, la justicia; las opciones de vida digna, la calidad de esa vida; la posibilidad de crear, de