Fase Sistémica: Protocolos de atención del paciente sistémicamente comprometido

Fase sistémica: Protocolos de atención del paciente sistémicamente comprometido

Dra. Juliana Aguirre Acevedo Periodoncista UNICOC Docente pregradoIntroducción Paciente sistémicamente comprometido es aquel individuo que presenta una patología que afecta el cuerpo en su totalidad. Ha aumentado el número de pacientes que asisten a consulta, especialmente los de mayor edad, con problemas médicos crónicos. Es importante que el odontólogo y el especialista estén familiarizados y tengan conocimiento de estas patologías. Además, de tomar decisiones basadas en la evidencia.

Schimmel M, Srinivasan M, McKenna G, Müller F. Effect of advanced age and/or systemic medical conditions on dental implant survival: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2018;29(March):311-30. 2Introducción El informe de salud mundial sobre el envejecimiento publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) enumera las afecciones crónicas mas comunes en el adulto mayor:

• Enfermedad Cardiovascular
• Diabetes
• Cáncer
• Osteoporosis

Schimmel M, Srinivasan M, McKenna G, Muller F. Effect of advanced age and/or systemic medical conditions on dental implant survival: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2018;29(March):311-30. 3

Paciente con Osteoporosis

4Enfermedad compleja y multifactorial, originada por un desorden en el metabolismo óseo esquelético.

Normal Osteoporosis

Características de la Osteoporosis

Caracterizada por: a. Disminución de la masa ósea. b. Deterioro de la microarquitectura del tejido óseo c. Aumento subsecuente en la fragilidad del hueso y susceptibilidad al riesgo de fractura

OSTEOPOROSIS

Otomo-Corgel J. Osteoporosis and osteopenia: Implications for periodontal and implant therapy. Periodontol 2000. 2012;59(1):111-39.OSTEOPOROSIS A B c D E Coupling factors? Osteoblasts Osteoclast progen. "cleaning cells" Osteoblast progen. Osteoblasts / Initiation Resorption Reversal Bone formation Remodeling completed 2-4 weeks 4-6 months

Otomo-Corgel J. Osteoporosis and osteopenia: Implications for periodontal and implant therapy. Periodontol 2000. 2012;59(1):111-39.El ligando RANK es un regulador esencial de la formación, función y supervivencia de los osteoclastos La osteoprotegerina es un receptor señuelo que evita la unión de RANKL a RANK, Inhibiendo la formación, función y supervivencia de los osteoclastos RANK YY RANKL ℮ Unidad formadora (pre-fusionado) Osteoclasto (pre-fusionado) de granulacitos y macrófagos matinucleode Formación, función y supervivencia del osteoclasto Inhibidas Ovicociasta Osteoblastos Osteoblastos Formación ósea Formación ósea Resorción ósea Inhibida Resorción ósea https://dm5migu4zj3pb.cloudfront.net/manuscripts/70000/70050/medium/JC170050.f2.jpg

Medicamentos para Osteoporosis

• Suplementos de calcio
• Terapias PTH
• Suplementos de vitamina D
• Calcitonina
• Bifosfonatos
• Raloxifen
• Tamoxifen

Otomo-Corgel J. Osteoporosis and osteopenia: Implications for periodontal and implant therapy. Periodontol 2000. 2012;59(1):111-39.

Bifosfonatos

Fármacos análogos sintéticos regulan el metabolismo óseo del calcio y del fósforo (Ca, P), uniéndose a la hidroxiapatita. Rápida absorción, pueden persistir durante más de 10 años en los tejidos esqueléticos. Es eliminado por vía renal. Pueden ser suministrados por vía oral o endovenosa.

BIFOSFONATOS

Otomo-Corgel J. Osteoporosis and osteopenia: Implications for periodontal and implant therapy. Periodontol 2000. 2012;59(1):111-39.

Bifosfonatos Disponibles

• Alendronato (Fosamax®)
• Etidronato (Difosfen®, Osteum®)
• Risedronato (Actonel®, Acrel®)

Vía oral

• Tiludronato(Skelid®)
• Acido Ibandrónico o Ibandronato (Bondronat®), Bondeza®)
• Pamidronato (Aredia®, Linoten®, Xinsidona®)

Vía I.V

• Zoledronato (Zometa®)

Restrepo C, Manjarres G. Controversy about the use of bisphosphonates in patients with kidney disease. Acta Med Colomb 2009; 34: 176-184

Mecanismo de Acción de los Bifosfonatos

Alteran el metabolismo óseo a nivel de: Celular · Alternando el reclutamiento, adhesión, apoptosis y actividad de los osteoblastos. Molecular · Alternando la función osteoclástica Tisular · Disminuyendo el recambio óseoFijación al mineral óseo BIFOSFONATOS CON NITROGENO Osteoclasto apoptotico Osteoclasto Hueso Osteoblasto Captación durante la reabsorción por osteoclastos Inhibición de la función osteoclastica Bifosfonatos

Restrepo C, Manjarres G. Controversy about the use of bisphosphonates in patients with kidney disease. Acta Med Colomb 2009; 34: 176-184

Manifestaciones Orales de Osteoporosis

• Reducción del reborde alveolar
• Disminución de la densidad ósea maxilar
• Edentulismo
• Disminución del espesor de la cortical ósea

Otomo-Corgel J. Osteoporosis and osteopenia: Implications for periodontal and implant therapy. Periodontol 2000. 2012;59(1):111-39.

Reducción del Reborde Alveolar

Bashutski et al., 2010 Relación significativa entre una ingesta deficiente de calcio, baja relación calcio-fósforo de la dieta. Bell et al.,2008 Deficiencia de vitamina D asociado con una severa resorción ósea alveolar.

Edentulismo y Osteoporosis

Aghaloo et al.,2011 Altundal et al. 2012 Reportaron que el 20% de los individuos osteoporóticos presentan edentulismo comparado con un 7% del grupo sano. La pérdida dentaria en un grupo osteoporótico es 2,4 veces mayor que en un grupo sano.

Kalra S, Jain V. Dental complications and management of patients on bisphosphonate therapy: A review article. J Oral Biol Craniofacial Res. 2013;3(1):25-30.

Disminución del Espesor de la Cortical

DEL ESPESOR DE LA CORTICAL® Bras et al., 1982 Señalan que existe un aumento en la porosidad cortical de la mandíbula a medida que avanza la edad. Abu-I et al.,2008 Las mujeres postmenopáusicas muestran un adelgazamiento de la cortical del ángulo mandibular a nivel del gonion.

Kalra S, Jain V. Dental complications and management of patients on bisphosphonate therapy: A review article. J Oral Biol Craniofacial Res. 2013;3(1):25-30.

Abordaje Quirúrgico en Pacientes con Bifosfonatos

¿Lo puedo o no atender? O ¿Que debo tener el cuenta?

Procedimiento Quirúrgico con Bifosfonatos Orales (menos de 3 años)

Si el paciente ha estado tomando un bifosfonato oral por menos de 3 años

• Sin ningún otro factor de riesgo.

· Se procede a la cirugía planificada · Informar los riesgos

• Con otro factor de riesgo (corticoides)

· Interconsulta médica para solicitar la suspensión por lo menos 3 meses antes · Informar los riesgos

Otomo-Corgel J. Osteoporosis and osteopenia: Implications for periodontal and implant therapy. Periodontol 2000. 2012;59(1):111-39.

Procedimiento Quirúrgico con Bifosfonatos Orales (más de 3 años)

Si el paciente ha estado tomando un bifosfonato oral por más de 3 años

• Con o sin corticosteroides concomitantes

Se debe contactar al médico para suspender los bisfosfonatos durante 3 meses antes de la cirugía oral. El bisfosfonato oral no debe reiniciarse hasta que se complete la cicatrización ósea.

Procedimiento Quirúrgico con Bifosfonatos Intravenosos

Si el paciente ha estado suministrado con un bifosfonato INTRAVENOSO

NO) Los procedimientos quirúrgicos están contraindicados en pacientes que toman bifosfonatos intravenosos

Otomo-Corgel J. Osteoporosis and osteopenia: Implications for periodontal and implant therapy. Periodontol 2000. 2012;59(1):111-39.

Osteonecrosis

Bifosfonatos están altamente concentrados en las mandíbulas (Mayor vascularización) Inhibición de osteoclastos: no puede haber una óptima cicatrización ósea El hueso maduro no se elimina y no se forma un nuevo osteoide. Hueso necróticoBox 2 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons staging and treatment strategies for manage- ment of osteonecrosis of the jaw BRONJ* Staging Treatment strategies+ At-risk category: No apparent necrotic bone in patients who have been treated with either oral or intravenous bisphosphonates . No treatment indicated · Patient education Stage 0: No clinical evidence of necrotic bone, but nonspecific clinical findings and symptoms . Systemic management, including the use of pain medication and antibiotics Stage 1: Exposed and necrotic bone in patients who are asymptomatic and have no evidence of infection · Antibacterial mouth rinse . Clinical follow-up on a quarterly basis . Patient education and review of indications for continued bisphosphonate therapy Stage 2: Exposed and necrotic bone associated with infection as evidenced by pain and erythema in the region of the ex- posed bone with or without purulent drainage · Symptomatic treatment with oral antibiotics · Oral antibacterial mouth rinse . Pain control · Superficial debridement to relieve soft tissue irrita- tion Stage 3: Exposed and necrotic bone in patients with pain, infection and one or more of the following: exposed and necrotic bone extending beyond the region of alveolar bone (i.e. inferior border and ramus in the mandible, maxillary sinus and zygoma in the maxilla) resulting in pathologic fracture, extra-oral fistula, oral antral / oral nasal communi- cation, or osteolysis extending to the inferior border of the mandible or sinus floor · Antibacterial mouth rinse . Antibiotic therapy and pain control · Surgical debridement / resection for longer term palliation of infection and pain "Exposed bone in the maxillofacial region without resolution in 8-12 weeks in persons treated with a bisphosphonate who have not received radiation therapy to the jaws. Otomo-Corgel J. Osteoporosis and osteopenia: Implications for periodontal and implant therapy. Periodontol 2000. 2012;59(1):111-39. OSTEONECROSIS

Examen de CTX

23CTX Telopéptido C-terminal (CTX): Análisis de sangre Los osteoclastos implicados en la resorción ósea liberan este telopéptido. Los niveles en sangre de este péptido son proporcionales a la actividad osteoclástica y es un marcador específico del recambio óseo. H Evaluación de riesgos con respecto a la colocación de implantes, ya que podría proporcionar una medida de la respuesta de los osteoclastos a la terapia con bisfosfonatos y, por lo tanto, cuantificar el riesgo de osteonecrosis. Los niveles de CTX serán más bajos en pacientes que toman bisfosfonatos.

Thirunavukarasu A, Pinto HG ranch., Seymour KG u. Bisphosphonate and Implant Dentistry - Is it Safe? Prim Dent J. 2015;4(3):30-3.

CTX: Interpretación de Valores

CTX: Interpretación Table 1 - CTx serum value and risk factors for osteonecrosis. CTx serum value (pg/ml) Risk for osteonecrosis 300-600 (normal) 150-299 101-149 <100 None None to minimal Moderate High

Kalra S, Jain V. Dental complications and management of patients on bisphosphonate therapy: A review article. J Oral Biol Craniofacial Res. 2013;3(1):25-30.