Insuficiencia suprarrenal: autoimmune, clasificaciones y hipoaldosteronismo

Cortex Medulla

Cortex Medulla

Tema 13: Insuficiencia Suprarrenal

• Insuficiencia Suprarrenal 1ª
• Insuficiencia Suprarrenal Autoinmune
• Insuficiencia Suprarrenal 2ª y 3ª
• Hipoaldosteronismos

Glándulas Suprarrenales

Cápsula Cápsula Córtex Medula Córtex Medular Zona glomerulosa Mineralcorticoide Zona fasciculata Glucocorticoides Zona zelicularis Andrógenos Catecolaminas

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal

Cortex Arkitekt - Hipotalamo CRH Hipofisis + - Cortisol ACTH - - + T

Hormonas Suprarrenales

Fascicular: Cortisol Reticular: Androgenos: DHA, DHA-Sulfato Glomerular: Aldosterona

Patología Suprarrenales

Hipofunción Suprarrenal

• Global: Insuficiencia suprarrenal. Enfermedad Addison
• Mineralcorticoides: Hipoaldosteronismo

Hiperfunción Suprarrenal

• Glucocorticoides: Sindrome Cushing
• Mineralcort: Hiperaldosteronismo. Enf. Conn
• Andrógenos: Hiperandrogenismo
• Catecolaminas: Feocromocitoma

Enfermedad de Addison

ENFERMEDAD DE ADDISON Thomas Addison (1793 - 1860)

Fisiopatología de la Insuficiencia Suprarrenal Primaria

Enfermedad de Addison: Insuficiencia Suprarrenal Primaria CRH + - ACTH +++ Cortisol CORTISOL Aldosterona Signos y Síntomas Addisonianos

Proopiomelanocortina (POMC)

Proopiomelanocortina: El estimulo de la secreción de ACTH conlleva la secreción de MSH Gen POMC Precursor (Pro-hormona) ACTH B- lipotropina 3-MSH a-MSH CLIP g- lipotropina b-endorfina b-MSH Met-encefalina

Hiperpigmentación en Enfermedad de Addison

Enfermedad de Addison: Insuficiencia Suprarrenal Primaria CRH J + - ACTH MSH +++ Cortisol Hiperpigmentación CORTISOL Aldosterona Signos y Síntomas Addisonianos

Clínica de Insuficiencia Suprarrenal

Hiperpigmentación Cutánea

Insuficiencia Suprarrenal. Clínica · Hiperpigmentación cutánea: pliegues

Insuficiencia Suprarrenal. Clínica · Hiperpigmentación cutánea: · Reversible tras iniciar tratamiento a b

Insuficiencia Suprarrenal. Clínica · Hiperpigmentación cutánea: · Reversible tras iniciar tratamiento a b 1

Insuficiencia Suprarrenal. Clínica · Hiperpigmentación cutánea: · Reversible tras iniciar tratamiento b a

Hiperpigmentación de Mucosas y Uñas

Insuficiencia Suprarrenal. Clínica · Hiperpigmentación mucosas y uñas

Descripción de Thomas Addison

ENFERMEDAD DE ADDISON Thomas Addison (1793 - 1860) Thomas Addison (1793 - 1860) describió: "un estado general de languidez y debilidad, desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad del estómago y un cambio peculiar en el color de la piel"

Síntomas Adicionales de Insuficiencia Suprarrenal

Insuficiencia Suprarrenal. Clínica · Anorexia, náuseas, vómitos · Pérdida de peso · Dolor abdominal · Apatía, depresión, confusión ¿Depresión? ¿Nervios? ¿Cancer?

Caso Clínico: Presentación de Síntomas

La paciente hace referencia al último año aparición de clínica ansiosa sin relación clara con ningún factor estresor. Explica que durante este tiempo ha presentado apatía, episodios de irritabilidad y, especialmente, sensación de carencia de energía y la pérdida de apetito. Refiere la aparición de náuseas y sensación de malestar abdominal en la visualización de los alimentos, lo que le ha llevado a una pérdida aproximada de 13 kg en el último año. Explica que en relación con la pérdida de peso y la anergia ha acudido varias veces a realizarse revisiones médicas sin aparición de alteraciones en la exploración o en parámetros analíticos. Por ese motivo, después consultar su mutua privada le recomiendan acudir a Psiquiatría. Tras esta recomendación acudió al CUAP el día 1/12, donde le pautaron Alprazolam 0,25 mg c/8h. Tras el inicio del tratamiento la paciente refiere una disminución de la clínica ansiosa, una reducción de la sensación nauseosa y un aumento del apetito, sin embargo, persiste clínica astenica, por lo que consulta urgencias.

Cuadro Clínico de Insuficiencia Suprarrenal

Insuficiencia Suprarrenal Cuadro Clínico: · Astenia · Hiperpigmentación cutánea · Pigmentación de mucosas · Pérdida de peso · Anorexia, náuseas, vómitos · Dolor abdominal · Apatía, depresión, confusión · Hipotensión arterial, síncope · Avidez por la sal Pigmentación de mucosas Pigmentación cutánea Mayor pigmentación del pelo Pecas Vitíligo Hipotensión Intensificación de la pigmentación de los pezones y aréolas Concentración de pigmento en los pliegues cutáneos y cicatrices Pérdida de peso y de líquidos Anorexia, vómitos, diarrea, atrofia muscular

Etiología de la Insuficiencia Suprarrenal

Por su Origen

• Primaria: · Déficit Glándula Suprarrenal
• Secundaria: · Déficit ACTH Hipotálamo-Hipofisario

Por su Forma de Presentación

• Aguda
• Crónica

- - - Sacheif -- 37 15 44 13 Gennaio Z 12 8 9/18 4|16 K 3 /41

Etiología de la Enfermedad de Addison (1)

• Autoinmune (la más frecuente)
• Tuberculosa (la 2ª más frecuente)
• Hemorragia: - Sepsis, anticoag, coagulopatías - Infarto: Trombosis, arteritis
• Infección fúngica
• Neoplasia
• Amiliodosis, sarcoidosis
• Suparrenalectomía
• Fármacos Atrofia de la corteza suprarrenal, Tuberculosis de las suprarrenales, Otras causas, p. ej., metástasis,

Etiología de la Enfermedad de Addison (2)

• Autoinmune (La más frecuente: 75%) - Aislada (40%) - Asociada a S. Pluriglandulares Autoinmunes
• Infecciosa - Tuberculosa (2ª causa: 20%) - Micosis, Histoplasmosis, Sífilis
• Vasculares: - Hemorragia (apoplejia suprarrenal) - Sepsis, anticoag, coagulopatías - Infarto: Trombosis, arteritis - Metástasis: Pulmón, Mama, Melanoma
• Asociada al SIDA. - Citomegalovirus, Criptococo - Sarcoma de Kaposi
• Metabólicas: - Hemocromatosis, Amiloidosis, Adrenoleucodistrofia
• Otras: - Fármacos - Sarcoidosis - Falta respuesta a ACTH: Insensib, Ac bloqueantes - Hipoplasia Suprarrenal Congénita - Abetalipoproteinemia Suparrenalectomía Atrofia de la corteza suprarrenal, Tuberculosis de las suprarrenales, Otras causas, p. ej., metástasis,

Regulación del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal

•Hypothalamus CRH Pituitary TNF-a, interleukin-6, corticostatins Corticotropin Exogenous steroids Endothelial- derived factors Vasculature Nitric oxide Adipocyte-derived factors (e.g., leptin) Adipose tissue Pathogens Cholesterol supply Adrenal gland Liver Bacterial toxins HDL LDL Toll-like receptors Glucocorticoid Glucocorticoid receptor and signaling and downstream metabolism Peripheral cells Neurotransmitters, neuropeptides Innervation

Diferencias entre Insuficiencia Suprarrenal Primaria y Secundaria

Insuficiencia Suprarrenal Primaria

Enfermedad de Addison: Insuficiencia Suprarrenal Primaria CRH J + - ACTH MSH XX+ +++ Cortisol Hiperpigmentación Signos y Síntomas Addisonianos

Insuficiencia Suprarrenal Hipofisaria

Insuficiencia Suprarrenal Hipofisaria - CRH + - MSH + ACTH ACTH Cortisol - - - Hipopigmentación Signos y Síntomas Addisonianos

Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

• De causa hipotálamo-hipofisaria
• Etiología: Déficit Selectivo ACTH: · Tratamiento largo corticoides · Panhipopituitarismo
• No hay hiperpigmentación (ACTH baja)
• Secreción aldosterona mantenida · (Sist. Renina-Angiotensina-Aldosterona): · Hiponatremia más marcada · Menor hiperpotasemia y deshidratación
• Tratamiento Glucocorticoideo igual que Insuficiencia Suprarrenal Primaria
• No precisan tratamiento mineralcorticoide

- PREDNISONA 20 Frenación --

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Blood pressure rises Salt retention 5 4 Aldosterone Angiotensin II 3 Angiotensin- converting enzyme Angiotensin 1 2 4 Renin 1 Angiotensinogen Blood pressure falls

Laboratorio en Enfermedad de Addison

E. ADDISON: LABORATORIO · Hiponatremia · Hiperpotasemia · Hipoglucemia · Anemia normocítica · Linfocitosis · Eosinofilia · Hipocolesterolemia · Hipercalcemia · Cortisol Bajo · ACTH muy elevado (en el 1º) · Aldosterona baja. · Renina alta Corteza suprarrenal Aldosterona Reabsorción Na CY Excrech' Excreción Aparato uxta glomerular

Insuficiencia Suprarrenal Aguda

• Clínica: gravedad rápida y fulminante
• Etiología: · Sepsis meningocócica (Waterhouse-Friderichsen), · Hemorragia adrenal postparto, · Gestación, · Abandono tratamiento corticoideo, · Cirugia, · Hiperplasia Suprarrenal Congénita
• Náuseas, vómitos
• Dolor abdominal muy intenso
• Shock hipovolémico
• Letargia y coma
• Sin Hiperpigentación
• Resolución tras tratamientolucocorticoideo EL

Diagnóstico de Enfermedad de Addison (1)

• Difícil sospecha por síntomas "inespecíficos"
• En situación basal (8 a.m.) - Cortisol basal bajo < 5 mcg/d - (Valor normal: 18-25) - ACTH muy alta > 250 pg/ml - (Valor normal < 60 pg/ml)
• En situación de estrés: - (Cortisol debería estar muy elevado) - Cortisol < 20 mcg/dl: - Sospecha Insuf. Suprarrenal Addison 3000- 0 0 1000- 00 0 700 0 500 C D 0 300 - 0 0 0 Normales 100- 70 - 50- 30 - 1 1 10 11 A 7 1 4 DA 5. 4 3. 0.3 0.5 0.7 1 3 5 7 10 30 50 Plasma Cortisol (µg/dl) 00 Plasma Corticotropin (pg/ml) 0

Historia Natural de la Enfermedad de Addison

Historia Natural de la Enfermedad de Addison Adrenocortical function and mass Genetic predispositon Asymptomatic Symptomatic Overt Immunologic abnormalities 1 Renin Postural hypotension, fatigue Normal ACTH Normal cortisol Normal renin Į Response to cosyntropin stimulation Hyperpigmentation, severe fatigue, anorexla. hypotension 1 ACTH + Cortisol at 0800h <3 ug/dl Precipitation event Severe symptoms, risk of adrenal crisis during stress Time (years)

Diagnóstico de Enfermedad de Addison (2)

• Si los resultados basales no son concluyentes: - Test de Estimulación con ACTH ev - Respuesta Insuficiente del Cortisol Synacten (ACTH) ev SERUM CORTISOL ug/100 ml 30 NORMAL ADRENAL 20 2º ADRENAL INSUFFICIENCY 10 | 1º ADRENAL INSUFFICIENCY 0 30 60 90 120 150 180 MINUTES

Diagnóstico Etiológico de Enfermedad de Addison (3)

• Diagnóstico Etiológico: - Ac Anti-Suprarrenales: · Positivos en Autoinmune - Imagen suprarrenal x TAC · Tuberculosa: - Agrandamiento y calcificaciones · Autoinmune: - Disminuidas de tamaño - Punción: · Metástasis · Granulomas · Microbiología Grat Tuberculosis de las suprarrenales, Atrofia de la corteza suprarrenal, Aguja de biopsia

Diagnóstico Etiológico por Imagen

Rx o TAC Suprarrenal

Diagnóstico Etiológico: Imagen área suprarrenal x Rx o TAC · Tuberculosa: Agrandamiento y calcificaciones L

RNM Suprarrenal

Diagnóstico Etiológico: Imagen suprarrenal x RNM · Agrandamiento x Paracoccidiomycosis SP -34.9 180 8.0 FEV 263 350 116 .25605 0.0

Histiocitosis y Suprarrenales

Insuficiencia suprarrenal crónica con aumento de ambas suprarenales por Histiocitosis

Tamaño Suprarrenal en el Diagnóstico Etiológico

Diagnóstico Etiológico: Tamaño suprarrenal · Tuberculosa: Agrandamiento y calcificaciones · Autoinmune: Disminuidas de tamaño Atrofia: Autoinmune Normal Aumentadas Tbc, Histiocitosis CM 2 2

Tratamiento de la Enfermedad de Addison

• Glucocorticoides: Hidrocortisona: - 10 mg desayuno, 5 mg comida y 5 mg cena - Ajuste según clínica. - (NO por analítica de Cortisol o ACTH)
• Mineralcorticoides; Fludrocortisona: - 0,05 - 0,1 mg - Ajuste según ionograma, Tensión arterial y clínica
• En caso de estrés o enfermedad intercurrente: - Duplicar o triplicar dosis - Si no tolera VO; paso a IM o EV 20 Nivel de Cortisol 15 (ųg/100ml.) 10 5 0 12:00 08:00 04:00 12:00 04:00 12:00 08:00 A.M P.M getty anges AH CHOO! 00! 0

Tratamiento de la Enfermedad de Addison (2)

• Interacciones: - Aumento metabolización hepática: · Barbitúricos, fenilhidantoinas, rifampicina - Aumento CBG: estrógenos - Aumento eliminación: Anfotericina
• En caso de Déficit plurigalndular - Tratar siempre 1º con Hidrocortisona
• Información sobre necesidad trat. Crónico - Hidrocortisona IM en domicilio si vómitos
• Identificación sobre la enfermedad: Medalla, placa Sufro Enfermedad De Addison