Insufficienza renale acuta pre-renale e parenchimale, Appunti

Nefrologia: Lezione 2 (07/03/2023)

Sbobinatore: 170/177 Revisore: 46/47 Materia: Nefrologia Docente: Alberici Federico Data: 07/03/2023 Lezione nº 2 Argomento: IRA, glomerulopatie Comunicazioni: all'inizio della lezione il professore afferma di essere disponibile a chiarimenti sugli argomenti spiegati nella lezione precedente

Riassunto/integrazione: nella prima lezione abbiamo affrontato l'insufficienza renale acuta post-renale, oggi, invece, parliamo delle altre forme di insufficienza renale acuta, più complesse dal punto di vista clinico: la forma pre-renale e la forma parenchimale.

Insufficienza Renale Acuta Pre-Renale

Come detto nella lezione precedente, il meccanismo fisiopatologico che causa il peggioramento della funzione renale è una riduzione del flusso ematico a livello del parenchima renale. Questo porta ad una diminuzione della pressione di filtrazione glomerulare con conseguente rialzo di azotemia e creatininemia, quindi IRA1.

L'IRA nella maggior parte dei casi (70-80%) è scatenata da un'ipoperfusione renale, che può essere causata da:

• Ipotensione:
  • Eventi ischemici cardiaci, IMA, sindrome coronarica acuta, disfunzione cardiaca
  • Aritmie, una tachiaritmia sopraventricolare, una fibrillazione atriale ad alta risposta con conseguente scompenso2;
  • Shock, che può emorragico, settico (urosepsi severa);
• Ipovolemia:
  • Emorragie,
  • Disidratazione molto accentuata,
  • Assunzione di farmaci, come FANS che riducono le prostaglandine renali dando vasocostrizione dell'arteriola afferente e ipoperfusione, ACE inibitori che dilatano l'arteriola efferente, Sartani;
  • Perdite di plasma, causate da ustioni o traumi estesi
  • Sequestro di liquidi nel terzo spazio (ad esempio, edemi e cirrosi)3.

Occorre ricordare che il rene attraverso dei meccanismi regolatori (visti nella lezione precedente) riesce a modulare il tono dell'arteriola afferente e dell'arteriola efferente e, quindi, mantenere stabile il filtrato glomerulare, quando i valori di pressione sono compresi tra 60 e 180 mmHg. Quando andiamo a valori superiori, si va incontro ad una įperfiltrazione, quando si va a valori inferiori si va incontro ad una riduzione del filtrato glomerulare; questo porta a una riduzione della perfusione renale e, quindi, una IRA su base pre-renale.

150 1 1 1 1 FER 1 1 0 FG 100 % 1 - del valore normale 50 1 1 1 I 1 1 0 0 50 100 150 200 Pressione arteriosa (mm Hg) VEA

Nella figura qui accanto troviamo riassunti i complessi meccanismi patogenetici. Il sistema RAA4 e l'ormone antidiuretico sono fondamentali per regolare il tono dell'arteriola afferente ed efferente e il riassorbimento di 1 IRA, insufficienza renale acuta. 2 Integrato dalle sbobine dell'anno scorso. 3 Abbiamo una riduzione della volemia efficace, anche se nel complesso i pazienti sono ipervolemici. 4 Sistema Renina Angiotensina Aldosterone. 21Na+ e di H2O a livello del sistema tubulare.

In caso di ipovolemia o ipotensione, da un lato abbiamo l'alterazione dei sistemi che guidano il riassorbimento di Na+ e H2O, dall'altra parte si ha una vasocostrizione corticale-renale che determina una riduzione del flusso ematico corticale, e di conseguenza una riduzione del filtrato glomerulare, che porta ad oliguria.

Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)

4 4 Volume PA J Vasocostrizione corticale renale Flusso ematico corticale Flusso ematico midollare Aldosterone La vasocostrizione corticale renale porta anche all'aumento del flusso ematico midollare che Riassorbimento VFG H20, Na* favorisce il riassorbimento di acqua e sale, assieme 1 ai meccanismi ormonali già spiegati. Il risultato è, infine, che in caso di ipoperfusione renale (indotta da Peso Specifico: normale / elevato OLIGURIA varie cause: ipotensione, disidratazione, emorragia), fisiologicamente si ha una contrazione della diuresi e un rialzo della creatinina, per cui il paziente diventa oligurico.

È intuitivo che reidratando il paziente o andando a trattare la causa dell'ipoperfusione renale, il malato andrà incontro a una interruzione dei meccanismi patogenetici e ad una ripresa della diuresi.

Questo, tuttavia, non accade se una forma pre-renale si protrae nel tempo o è particolarmente severa da evolvere in una forma parenchimale, ovvero in un danno renale secondario alla ipoperfusione sostenuta nel tempo.

Insufficienza Renale Acuta Parenchimale

L'insufficienza renale acuta su base parenchimale è la terza causa di IRA.

Nel caso di IRA su base parenchimale la causa del malfunzionamento renale è un danno a carico di una qualsiasi componente del parenchima renale:

• Glomerulo (5%), dal punto di vista probabilistico è la causa meno frequente dell'IRA parenchimale, ma è comunque molto importante;
• Tubulo (85%), la cosiddetta necrosi tubulare acuta, causa più frequente (spesso è la forma in cui può evolvere una IRA pre-renale sostenuta nel tempo);
• Interstizio (8-12%), la causa dell'IRA è un processo patologico a livello del compartimento interstiziale renale, ovvero lo spazio virtuale compreso fra i tubuli5;
• Vascolare (<2%), causa più rara, a carico delle arterie renali.

IRA Parenchimale Glomerulare

Il danno parenchimale responsabile della disfunzione renale è a livello del glomerulo, struttura complessa in cui i compartimenti potenzialmente colpiti sono molteplici. Spesso è causata dalla glomerulonefrite, patologia infiammatoria del glomerulo, che solitamente ha una causa immunologica autoimmune6.

IRA Parenchimale Tubulare

La causa più frequente della forma parenchimale è quella tubulare e di questa forma la causa più frequente è la necrosi tubulare acuta.

La necrosi tubulare acuta è una condizione in cui il tubulo renale va incontro a un fenomeno di danno necrotico e nella maggior parte dei casi è su base ischemica, ovvero un'evoluzione di una forma pre-renale sostenuta nel tempo (per l'ipoperfusione renale severa).

Il professore ipotizza un caso clinico in cui un paziente anziano arriva in pronto soccorso con IRA pre-renale, disidratato, che assume ACE inibitori e che ha assunto antiinfiammatori perché ha lombalgia. Il suo livello di 5 Ne accenneremo alcune cause, ma verrà spiegato in dettaglio dalla dottoressa Mescia. 6 L'argomento verrà approfondito nelle prossime lezioni. 22creatinina è alto (ad esempio, 4 mg/dL) ed è oligurico. Tramite idratazione, il paziente riprende a urinare e la creatinina inizia a scendere.

Se, invece, lo stesso paziente è stato disidratato per molto tempo e a intensità elevata (l'ipotensione è stata prolungata o se il paziente presenta dei fattori di rischio, come il diabete, come l'IRC7 preesistente), l'ipoperfusione può evolvere in una necrosi tubulare acuta.

Se il paziente presenta il danno in una sezione specifica del tubulo (vedremo poi qual è), a quel punto, nonostante la reidratazione, il malato rimane anurico.

Questa è la classica evoluzione della IRA pre-renale, sostenuta nel tempo.

Ciò ha anche delle ripercussioni pratiche molto importanti: dal momento che malato è anurico, non si deve eccedere nell'idratazione, perché il rischio è quello di mandare il malato in sovraccarico idrico.

IRA Parenchimale Tubulare su Base Tossica

Tra le altre cause di IRA parenchimale tubulare, si ha quella tossica che può essere legata sia a tossine endogene sia a tossine esogene.

Tra le principali tossine endogene (tutte nefrotossiche, soprattutto per il tubulo) ci sono:

• Mioglobina;
• Emoglobina;
• Acido urico;
• Ipercalcemia;
• Catene leggere.

Possiamo avere mioglobinuria in pazienti con una rabdomiolisi8, o con un danno muscolare importante causato da traumi o malattie autoimmuni (come sono ad esempio le polimiositi). La mioglobina filtrata è tossica per il tubulo e il paziente può sviluppare IRA.

La stessa cosa vale per i malati con emolisi (qualsiasi sia la causa) che vanno incontro a emoglobinuria.

Nei malati con, ad esempio, una sindrome da lisi tumorale, i livelli di acido urico sono molto elevati e questo può causare IRA.

Per quanto riguarda le catene leggere9, il mieloma multiplo può causare un eccesso di catene leggere a livello urinario, con conseguente danno tubulare.

L'ipercalcemia può essere secondaria a neoplasia ematologiche, solide o a intossicazione di vitamina D che possono causare una vasocostrizione a livello dei vasi parenchimali renali e quindi ischemia (che, in questo caso, viene però classificata nelle cause tossiche).

Anche tossine esogene possono essere responsabili di un danno parenchimale, ad esempio:

• Antibiotici (aminoglicosidi);
• Mezzo di contrasto (il professore afferma che durante il tirocinio in reparto di Nefrologia vedremo come con il malato che presenta IRA da altre cause i medici siano sempre molto cauti prima di dare un'indicazione all'esecuzione di una TAC con mdc10 iodato perché questo è di per sé nefrotossico. Le dosi che si utilizzano per imaging o per TAC, non sono dosi così elevate, mentre i mdc iniettati direttamente per via arteriosa, ad esempio per arteriografie, sono a dosi più elevate);
• Metalli pesanti;
• Veleni;

7 Insufficienza renale cronica. . 8 La rabdomiolisi è una condizione clinica caratterizzata dalla necrosi del tessuto muscolare scheletrico, con conseguente rilascio in circolo del suo contenuto intracellulare, tra cui elettroliti, mioglobina, ma anche creatina, calcio, potassio e acido urico [integrato dalle sbobine dell'anno scorso]. 9 Lo vedremo brevemente quando parleremo del danno renale in corso di neoplasie ematologiche. 10 Mezzo di contrasto. 23

• Altre sostanze come l'etilene glicole.

Nello schema qui accanto troviamo rappresentato quello che succede nella necrosi tubulare acuta ischemica. Nella figura precedente, che rappresentava la patogenesi dell'IRA su base pre-renale, si arrivava a una vasocostrizione corticale e un aumento del flusso a livello midollare. Se l'ipoperfusione è severa e mantenuta nel tempo, nel tentativo di mantenere una pressione sanguigna adeguata, questa porterà ad una vasocostrizione midollare, una riduzione del flusso ematico midollare e quindi una ischemia tubulare. La necrosi tubulare acuta è poi accompagnata da ostruzione tubulare legata all'evento ischemico e da oligo-anuria.

Necrosi Tubulare Acuta Ischemica

Volume PA Vasocostrizione corticale Vasocostrizione midollare Flusso ematico corticale L Flusso ematico midollare VFG Necrosi tubulare Ostruzione tubulare Retrodiffusione ultrafiltrato 1 Questa è una condizione che porta il paziente a non OLIGO - ANURIA (Peso Specifico ridotto) essere più responsivo alle infusioni, di conseguenza sarà necessario identificare repentinamente questa condizione per evitare l'avvio di terapie infusive che non sono solo inutili, ma che possono essere dannose per il paziente.

Il segmento di tubulo colpito in corso di necrosi tubulare acuta su base ischemica è il segmento S3 del tubulo contorto prossimale. Il tubulo contorto prossimale è la porzione del tubulo renale che svolge le maggiori attività e che ha una maggiore necessità metabolica. Per motivi anatomici, tuttavia, la midollare esterna del rene è una zona fisiologicamente ipoperfusa. Il risultato è che il segmento in questione vada molto spesso incontro a necrosi tubulare. Nella stessa zona si trova anche il tratto ascendente spesso dell'ansa di Henle, ma questa è una zona meno sensibile agli eventi ischemici.

In figura vediamo una sezione di tubulo contorto prossimale normale: è presente il brush border, tipico delle strutture epiteliali del nostro tubulo, le cellule tubulari, le pompe Na/K ATPasi e le integrine che mantengono la struttura. In caso di ischemia e riperfusione, il tubulo subisce un danno transitorio, che viene rappresentato dal punto di vista anatomico in parte dalla perdita del Ischemia and teperfusion brush border, e da una parziale dislocazione delle strutture molecolari. Questo sta a significare che è C C avvenuto un evento ischemico transitorio, per cui le Apoptotic epithelial Det O epithekal col cellule tubulari hanno subito danno transitorio, integre O senza però andare in necrosi. Il danno transitorio Tubular lumen contribuisce alla IRA e può contribuire allo sviluppo di poliuria che spesso si osserva nei malati con IRA Poecrosa and Epithelial cell Luminal obstruction wis brush border cải thuan da ipoperfusione pre-renale; il rene va incontro, una volta interrotto il meccanismo ischemico di ipoperfusione, a un recupero e quindi a risoluzione. Se questa ischemia e, quindi, ipoperfusione, viene mantenuta nel tempo, le cellule tubulari vanno incontro a un danno necrotico/apoptotico, smettono di funzionare e vanno fisicamente a intasare il tubulo. A questo punto si ha l'evoluzione verso la forma parenchimale con la completa anuria del malato.

B Loss of polarity Apical surface Brnolaterni Loss of brush border 24