Consulta Prenatal: Prevención y Diagnóstico Temprano en el Embarazo

Consulta Preconcepcional

Álvaro Alonso Larena TEMA 8 - Consulta Prenatal La consulta preconcepciones debe formar parte de la asistencia prenatal de todas las mujeres, independientemente de su estado de salud, y debe ser firmemente fomentada su implantación en nuestro entorno. En esta consulta se debe alentar a las parejas a considerar su responsabilidad de ser padres. Las opciones para poder mejorar la salud de la mujer y el resultado de su embarazo son menores en el momento de la primera consulta prenatal, por muy precoz que esta sea. La organogenesis como periodo de mayor vulnerabilidad para el embrión tiene lugar en las 10 primeras semanas después de la última menstruación (12 semanas de vida embrionaria y fetal) y, por tanto, en numerosas ocasiones, antes de que la mujer conozca su gestación y tenga la oportunidad de acudir a un programa de asistencia prenatal, momento en que ya es tarde para asumir medidas preventivas en el embarazo.

La consulta previa al embarazo debe realizarse dentro del año que precede al comienzo del embarazo. Las acciones que se desarrollen en el periodo preconcepciones se pueden obviar en la primera consulta prenatal. Los objetivos de esta consulta son variados:

• Conocer el estado de salud de la mujer previo a la gestación e iniciar acciones de educación sanitaria
• Evaluar el riesgo reproductivo, realizando una anamnesis dirigida a la detección de enfermedades de tipo hereditario con el fin de remitir para asesoramiento genético al especialista adecuado
• Informar sobre medidas de protección para la salud fetal, como la exposición a tóxicos (alcohol, tabaco y otras drogas ilegales), a fármacos y productos químicos o exploraciones radiológicas en período crítico
• Iniciar medidas de prevención de los defectos del tubo neural (DTN)
• Establecer medidas de promoción de la salud y acciones emprendidas en función de los riesgos y enfermedades identificados
• Promocionar estilos de vida saludable en la mujer y su pareja antes de la concepción

Control Prenatal

Consulta Prenatal El control prenatal debe ser precoz, periódico, completo y de calidad, de amplia cobertura, siendo ofrecido a la mayor población posible y garantizando su fácil accesibilidad.

Primera Visita o Visita de Captación

Normalmente se realiza en el primer trimestre precoz del embarazo, y en el caso de no haberse realizado una consulta preconcepciones, las funciones de esta se realizarían en la visita de captación del embarazo o primera visita.

Historia Familiar y Anamnesis

Lo más detallada posible de la pareja y sus familiares, para identificar el riesgo de aparición o repetición de una alteración genética:

1. Anamnesis
2. Exploración física

La exploración física está destinada a identificar los signos de enfermedad sistémica o ginecológica, y, en función de las condiciones de cada centro, debe incluir la medida del peso y talla maternos con el fin de establecer el índice de masa corporal (IMC), una toma de tensión arterial y una exploración genital y mamaria (en determinadas circunstancias, si fuera necesario).

1. Pruebas complementarias

Su selección debe ser individual en función de los hallazgos obtenidos en la historia clínica, en la exploraciónÁlvaro Alonso Larena física, así como de la prevalencia de determinadas enfermedades en la población.

Pruebas Recomendadas en Todas las Mujeres

• Hemograma. TSH. Grupo y Rh. Cribado de anticuerpos irregulares o test de Coombs indirecto
• Glucemia
• Serología: Rubeola, Sífilis, HBsAg y VIH
• Orina: anormales y sedimento
• Citología triple toma (si no la tiene realizada según protocolo local de cribado del cáncer de cérvix)

Pruebas Recomendadas en Algunas Mujeres (en función de su situación de riesgo)

• Enfermedad de Chagas a las mujeres con deseo de gestación procedentes de países latinoamericanos con endemia
• Screening de enfermedades de transmisión sexual en población de riesgo

1. Consejo nutricional

• Suplementación periconcepcional con folatos
• Suplementación con yodo
• Favorecer el abandono del tabaco, alcohol y otras drogas ilegales

1. Actividad física y laboral (prevención de riesgos laborales)

Actividad laboral moderada y adecuada al embarazo, individualizando cada caso en función de las circunstancias de la mujer.

Valoración del Riesgo Durante el Embarazo

Un factor de riesgo perinatal es una característica o circunstancia social, médica, obstétrica o de otra índole que, incidiendo sobre la gestación, se asocia a una morbilidad y mortalidad perinatal y materna superior a la de la población general.

Por tanto, el principal objetivo de la valoración del riesgo perinatal en la primera y sucesivas consultas prenatales es promover y fomentar la salud de la mujer y su descendencia, emprender acciones preventivas concretas en función de los riesgos identificados con el fin de disminuir esa morbimortalidad aumentada. Aunque existe una buena relación entre la existencia de factores de riesgo durante la gestación y el desarrollo de complicaciones, pueden ocurrir problemas en las embarazadas sin factores de riesgo. Bajo riesgo no significa ausencia de riesgo, ni alto riesgo significa que aparezca la patología y es imprescindible advertir que, a pesar de un estricto y planificado control prenatal, no puede garantizarse un hijo perfecto.

Tampoco se debe estigmatizar a las gestantes que tienen un factor de riesgo concreto. Hay distintas aproximaciones al control del embarazo en función de los distintos protocolos autonómicos o locales y de los medios disponibles. Para algunos centros es más operativo establecer diferentes escalones de riesgo (bajo- moderado-alto) con el fin de establecer los distintos circuitos de control del embarazo. Otros centros no establecen esta diferenciación asistencial, sino que individualizan la asistencia de la gestante en función de factores de riesgo objetivables, especialmente en el primer trimestre.

Cribado Serológico Durante el Embarazo

De forma similar al resto de cribados del embarazo, las infecciones deben cribarse de forma individualizada a cada paciente en función de sus antecedentes o de sus factores de riesgo actuales.

Cribado Universal

Cribado universal, se realizará a todas las gestantes sean cuales sean sus antecedentes o factores de riesgo:

• Rubeola: valorar el estado de inmunidad en la primera consulta de todas las mujeres. Recomendar la vacunación posparto en los casos de ausencia de inmunidad.Álvaro Alonso Larena
• Hepatitis B: valorar la posibilidad del antígeno Australia (HBsAg) en la primera consulta de todas las mujeres.
• Sífilis: valorar el estado de inmunidad en la primera consulta de todas las mujeres. Si pertenece a un grupo de riesgo, deberá repetirse durante el embarazo, al menos una vez más en el tercer trimestre
• VIH: valorar el estado de inmunidad en la primera consulta de todas las mujeres y repetir en la analítica del tercer trimestre. Si la mujer pertenece a un grupo de riesgo repetir también en el segundo trimestre. En caso de positividad de este deberá aplicarse el protocolo "Infección por VIH y gestación".

Cribado a Determinados Grupos de Riesgo

Enfermedad de Chagas (Tripanosoma cruz), valorar el estado de inmunidad en la primera analítica de embarazo a:

• Mujeres de origen latinoamericano (excepto islas del Caribe)
• Mujeres cuya madre sea de origen latinoamericano (excepto islas del Caribe)
• Mujeres que hayan vivido más de un mes en países latinoamericanos (excepto islas del Caribe)

Virus Zika, valorar el estado de inmunidad en la primera analítica del embarazo a:

• Mujeres que provienen o hayan viajado a un área endémica activa de virus Zika (durante el embarazo o dos meses previos).
• Mujeres que hayan mantenido relaciones sexuales desprotegidas con una pareja procedente o que haya viajado a área endémica activa de Zika en los últimos 6 meses.

Actualmente no es necesario realizar cribado sistemático de:

• Toxoplasmosis: no cumple los criterios necesarios para considerarlo eficaz. A todas las gestantes se deben recomendar medidas preventivas
• Citomegalovirus: no cumple los criterios necesarios para considerarlo eficaz. A todas las gestantes, principalmente si tienen contacto con niños menores de dos años, se deben recomendar medidas preventivas
• Hepatitis C: no cumple los criterios necesarios para considerarlo eficaz, sin embargo, sí debe realizarse en la vista preconcepciones, dado que el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C es altamente eficaz fuera del embarazo y puede por tanto disminuir el riesgo de transmisión perinatal del mismo

Consultas Prenatales Sucesivas

Con el fin de controlar clínicamente la evolución del embarazo, en cada nueva consulta prenatal se debe:

• Obtener información sobre la evolución del embarazo desde la consulta previa.
• Realizar las exploraciones y pruebas complementarias recomendadas para el adecuado control prenatal e informar a la gestante de sus resultados.
• Actualizar la clasificación del riesgo perinatal.
• Existe un acuerdo generalizado en que la realización entre 7 y 10 consultas prenatales durante el embarazo normal se acompaña de mejores resultados perinatales. El número ideal de consultas es difícil de establecer, pero suele aceptarse que con menos de 5-6 visitas es difícil considerar que un embarazo esté bien controlado.
• Al término del embarazo, la recomendación general es ofrecer a la gestante con un curso gestacional normal la finalización electiva de su embarazo en la semana 41+3.Álvaro Alonso Larena

A partir del término hasta la finalización de la gestación es recomendable que el control prenatal de la gestación normal esté basado en la realización de un test basal y estimación del volumen del líquido amniótico (perfil biofísico modificado) 1-2 veces por semana (NE=Ib-A).

Utilización de la Exploración Ecográfica

Prácticamente existe unanimidad en la recomendación de que durante un embarazo de curso normal se realicen tres exploraciones ecográficas. La mujer debe recibir información sobre la modalidad y objetivos de la exploración ecográfica que se realiza en cada momento del embarazo.

Acciones por Trimestre

1º Trimestre o 1ª Consulta

2º Trimestre

3º Trimestre

Citología Si no realizada en 2 años previos

Peso y Tensión Arterial Sí

Sí

Sí

Analítica Hemograma, glucemia, TSH, grupo AB0, Rh, Coombs (anticuerpos irregulares) y serologías

Hemograma, Coombs (anticuerpos irregulares)

Hemograma, coagulación y serologías

Orina Cultivo y Proteinuria

Proteinuria

Proteinuria

Cribado de S.Agalactiae Sí

Cribado Diabetes Si factores de riesgo

Sí

Si factores de riesgo

Ecografía 11+0 - 13+6

18+0 - 21+6

34+0 - 36+6

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Objetivos de la Ecografía

Ecografía del 1º trimestre (11+0-13+6)

• Identificar el número de embriones
• En el caso de gestación múltiple, diagnóstico de jugosidad
• Identificación del latido cardiaco embrionario
• Estimación de la edad de gestación según la longitud céfalo nalgas (LCN)
• Detección y medida de la translucencia nucal (marcador de cromosomopatía fetal)
• Observación de la morfología embrionaria
• Identificar la existencia de patología uterina y de los anejos

Ecografía del 2º trimestre (18+0-21+6)

• Diagnóstico de anomalías estructurales y marcadores de cromosomopatías
• Si no se ha realizado ecografía a nivel básico del primer trimestre, incluye sus objetivos

Ecografía del 3º trimestre (34+0-36+6)

• Identificar la vitalidad y la estática fetal
• Estimar el crecimiento fetal
• Diagnóstico de anomalías de localización placentaria (placenta previa)
• Diagnosticar anomalías del volumen del líquido amniótico
• En casos indicados, estudios de flujos fetoplacentarios con Doppler

Inmunización Durante el Embarazo

Las vacunas con virus vivos o atenuados estan en general contraindicadas y no deben ser administradas durante la gestación: sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, poliomielitis (vacuna tipo Sabin). Tras la vacunación de una mujer con virus vivos o atenuados, debe transcurrir un periodo mínimo de 4 semanas antes de iniciar su embarazo. La vacunación accidental durante el embarazo no justifica la interrupción de este. Debe recomendarse la vacunación de rubéola en el posparto a las mujeres no inmunes.