Tema 1: El Paciente con Problemas Cardíacos y su Valoración Enfermera

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

El sistema cardiovascular está constituido por el corazón y los vasos sanguíneos. Su función primordial es el aporte de sangre a los tejidos.

• Transporta el oxígeno y los nutrientes necesarios para su metabolismo.
• Retira los productos de desecho para que posteriormente sean eliminados por los pulmones (CO2), el riñón o metabolizados por el hígado.

Los vasos sanguíneos forman una tupida red que llega a la totalidad de las células del organismo.

• Su función en la conducción de sangre, la cual se ve facilitada por sus paredes elásticas (aorta y grandes arterias) que transmiten la onda de flujo cardíaco del sistema vascular.
• Gracias a las arteriolas y las venas (ricas en fibras musculares lisas que responden a estímulos nerviosos y humorales) controla los flujos en los distintos órganos en función de las necesidades.
• El sistema linfático localizado en el tejido intersticial cumple una función de reabsorción del líquido extravasado desde el espacio intravascular y de defensa frente a las infecciones.
• Está constituido por un fluido denominado linfa que drena finalmente en el sistema venoso a través del conducto torácico.

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y FUNCIONALES DEL CORAZÓN

La función esencial del corazón es bombear sangre a todos los órganos del cuerpo.

Desde el punto de vista fisiológico, el corazón se compone de dos bombas relativamente independientes:

• CORAZÓN DERECHO: Compuesto por la aurícula y el ventrículo derechos que propulsan la sangre venosa desde las venas sistémicas hacia la circulación pulmonar (de baja presión).
• CORAZÓN IZQUIERDO: Compuesto por la aurícula y el ventrículo izquierdos que bombean la sangre arterial desde las venas pulmonares hacia la circulación sistémica de alta presión.

Vena cava superior Aorta Arteria pulmonar - Venas pulmonare: Aurícula izquierda Aurícula derecha Válvula mitral Válvula tricúspide Válvula aórtica Válvula pulmonar Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho Vena cava inferior Aorta descendente

La capa muscular está mucho más desarrollada en los ventrículos que en las aurículas ya que los primeros se encargan del bombeo de la sangre.

Las paredes del ventrículo izquierdo son más gruesas que las del ventrículo derecho, ya que tienen que soportar unas presiones mucho mayores (la presión aórtica es mucho más alta que la presión de la arteria pulmonar).

CAPAS DE LA PARED CARDÍACA

ENDOCARDIO

Recubre internamente las cámaras cardíacas y las válvulas.

MIOCARDIO

Que posee a su vez dos tipos de elementos celulares.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN

Encargado de generar y conducir los estímulos que posteriormente se transmiten a las fibras miocardicas contráctiles.

El sistema de conducción miocardico difiere estructuralmente del miocardio de contracción y se encarga de generar y transmitir los impulsos eléctricos que posteriormente provocarán la contracción miocardica.

Este tejido de conducción está formado por el nódulo sinusal, los tractos interauriculares, el nódulo auriculoventricular (AV), el haz de His y el sistema de Purkinje.

Los impulsos eléctricos se inician en el nódulo sinusal (ubicado en la aurícula derecha).

• A través de los tractos interauriculares se alcanza el nódulo AV.
• El impulso se transmite a través del sistema His- Purkinje.

El Sistema Eléctrico del Corazón Nódulo Sinoatrial (su sigla en inglés es SA) Haz de Bachmann Ramificación Izquierda del Haz Tracto Internodular Anterior Tracto Internodular Mediano Tracto Internodular Posterior Vías de Conducción Ramificación Derecha del Haz Nódulo Atrioventricular (su sigla en inglés es NA)

FIBRAS CONTRÁCTILES

Constituyen la mayor parte del volumen miocardico y su misión fundamental es la contracción miocardica para el bombeo de sangre.

La contracción del miocardio es la función principal de las células musculares cardíacas las cuales están intimamente conectadas y constituyen una unidad funcional.

El miocardio se compone de fibras musculares estriadas individuales.

• Cada fibra contiene numerosas miofibrillas que ocupan toda su longitud y forman estructuras seriadas repetidas, denominadas sarcómeros (que son las unidades estructurales y funcionales de la contracción).
• Cada sarcómero está formado por dos tipos de filamentos:
  • MIOSINA: Filamento grueso.
  • ACTINA: Filamento fino de doble hélice.

" Compuesto por cadenas de actina, filamentos de tropomiosina (que se enrollan sobre la actina) y el complejo de troponina (compuesto por tres tipos de proteínas: troponina I, C y T)1, fundamentales para el anclaje con las cadenas de miosina.

El deslizamiento entre la actina y la miosina es la base de la contracción muscular.

Las concentraciones intracelulares de ATP, calcio y magnesio regulan la contracción.

La contractilidad es la capacidad inherente de acortarse de las fibras cardíacas.

• Una mala contractilidad del corazón reduce el flujo anterogrado de sangre desde el corazón, aumenta las presiones ventriculares por acumulación del volumen de sangre y reduce el gasto cardíaco.
• Un aumento de la contractilidad puede ocasionar estrés al corazón.

*NECROSIS MIOCARDICA: Cuando tiene lugar el infarto agudo de miocardio, se destruyen las fibras muscular liberándose al torrente sanguíneo la troponina (por eso es uno de los marcadores específicos que se piden en la analítica para detectarlo).

EPICARDIO

Su función es proteger el corazón.

VÁLVULAS CARDÍACAS

Las válvulas cardíacas aumentan la eficiencia de la bomba cardíaca al evitar el flujo retrógrado.

Los movimientos valvulares son esencialmente pasivos.

En el corazón hay cuatro válvulas:

• DOS VÁLVULAS SEMILUNARES O SIGMOIDEAS: Separan los ventrículos de las grandes arterias (válvula pulmonar-ventrículo derecho y válvula aórtica-ventrículo izquierdo).
• DOS AURICULOVENTRICULARES: Son la mitral en el lado izquierdo y tricúspide en lado derecho, y están localizadas entre las aurículas y los ventrículos.

La apertura de las válvulas no genera vibraciones perceptibles, pero su cierre es responsable de los ruidos o tonos cardíacos que se oyen en la auscultación cardíaca.

• El primer tono corresponde con el cierre de las válvulas auriculoventriculares y el segundo tono al de las válvulas sigmoideas.

SISTEMA VASCULAR CORONARIO

Las arterias coronarias son las encargadas de la perfusión miocardica.

• Nacen en la aorta, justo por detrás de los velos de la válvula aórtica.

Las dos arterias coronarias principales son la arteria coronaria derecha e izquierda.

• ARTERIA CORONARIA DERECHA: Irriga a la aurícula derecha, la pared libre del ventrículo derecho y la pared posterior del ventrículo derecho.
• ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA: Se divide en dos arterias principales que son la circunfleja (que irriga la aurícula izquierda y la pared lateral del ventrículo izquierdo) y la descendente anterior (que irriga la mayor parte del ventrículo izquierdo y el tabique interventricular).

Aorta Arteria coronaria izquierda Arteria circunfleja Arteria coronaria derecha Arteria descendente anterior izquierda

PERICARDIO

El pericardio es un saco fino y fibroso que rodea el corazón.

• El espacio entre el pericardio y el epicardio del corazón normalmente contiene una pequeña cantidad de plasma ultrafiltrado (unos 15-50 ml) que lubrica el corazón y permite su movimiento libre.

No está clara la función del pericardio ya que su ausencia congénita o su extirpación quirúrgica no alteran el funcionamiento cardíaco.

CICLO CARDÍACO

La actividad cardíaca es rítmica (ciclo cardíaco).

Alterna una fase de contracción ventricular (sístole) con una fase de relajación ventricular (diástole).

La diástole ocupa dos tercios del ciclo cardíaco mientras que la sístole sólo un tercio.

Sístole Diástole Contracción y salida de sangre Relajación y entrada de sangre

DIÁSTOLE O PERÍODO DE LLENADO VENTRICULAR

Fenómeno activo (precisa consumo de energía).

Al final de ésta (presístole) se produce la contracción auricular que aporta el 20-30% del volumen final ventricular.

• Durante este período permanecen abiertas las valvulas auriculoventriculares y cerradas las sigmoideas (aórtica y pulmonar).

Una vez llenos de sangre los ventrículos comienza la sístole (contracción ventricular).

LA SÍSTOLE (CONTRACCIÓN VENTRICULAR)

Durante la sístole aumentan las presiones dentro de los ventrículos y se abren las válvulas sigmoideas (aorta y pulmonar), mientras que se cierran las auriculoventriculares impidiendo el reflujo de sangre hacia las aurículas.

GASTO CARDÍACO (GC)

El gasto cardíaco es la cantidad de sangre que bombea el corazón durante un minuto.

• Es igual al volumen de sangre expulsado en cada latido (volumen sistólico) por el número de latidos por minuto (frecuencia cardíaca) > GC = Vs . FC
• En un individuo sano en reposo será de unos 4,5-6 litros por minuto.
• Es el principal parametro que indica como está la función cardiaca.

El gasto cardíaco se adapta a las necesidades o requerimientos del organismo.

• En situaciones de estres o de aumento de la actividad física, el gasto cardíaco puede aumentar considerablemente al incrementarse la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico.
• Un deportista bien entrenado puede multiplicar por seis su gasto cardíaco basal durante una actividad física intensa.

Factores que intervienen en el Gasto Cardíaco

• FC.
• Volumen sistólico, que a su vez depende de la precarga, la postcarga y de la contractilidad.

PRECARGA

La precarga es la cantidad de tensión o distensión de la fibra muscular cardíaca al final de la diástole, justo antes de la contracción ventricular.

• Es el volumen de sangre que hay en los ventrículos al final de la diastole.

La precarga depende del retorno venoso y de la distensibilidad de los ventrículos, además guarda relación con el volumen total de sangre en los ventrículos.

• Cuanto mayor sea el volumen sistolico, mayor será la distension de las fibras musculares cardíacas y mayor será la fuerza con la que las fibras se contraen para conseguir vaciarse.
• Este principio se denomina ley de Starling del corazón.

Este mecanismo tiene un límite fisiológico.

• Igual que si se estira demasiado una cinta de goma al final se relaja y pierde la capacidad de recuperar su forma, una excesiva distensión del músculo cardíaco acaba provocando que la contracción resulte ineficaz.

AUMENTO DE LA PRECARGA

• Algunos trastornos como las neuropatías y la insuficiencia cardíaca congestiva, provocan la retención de agua y sodio y aumentan la precarga.
• La vasoconstricción aumenta tambien el retorno venoso y la precarga.

DISMINUCIÓN DE LA PRECARGA

• Un volumen circulante demasiado escaso determina una reducción del retorno venoso y determina una disminución de la precarga.
• Esta reducción de la precarga condiciona una disminución del volumen sistolico y del gasto cardíaco.
• La precarga puede reducirse por una hemorragia o mala distribución del volumen de sangre, como se observa en las acumulaciones en el tercer espacio.

POSCARGA

La poscarga es la fuerza que deben superar los ventrículos para expulsar el volumen de sangre que contienen.

• Corresponde a la presión en el sistema arterial superados los ventrículos.

El ventrículo derecho debe generar suficiente tensión para abrir la válvula pulmonar y expulsar su volumen hacia las arterias pulmonares de baja presión.

• La poscarga del ventrículo derecho se mide como la resistencia vascular pulmonar (RVP).

El ventrículo izquierdo expulsa su carga superando la presión al otro lado de la válvula aórtica.

• La poscarga del ventrículo izquierdo se mide con la resistencia vascular sistémica (RVS).

Las presiones arteriales son muy superiores a las pulmonares, por ello el ventrículo izquierdo tiene que trabajar con mucha mayor energía que el derecho.

Las alteraciones del tono vascular afectan a la poscarga y el trabajo ventricular.