Resúmenes de Cuidados Paliativos: historia, principios y ética

RESÚMENES

CUIDADOS PALIATIVOS

1TEMA 1: HISTORIA Y DESARROLLO DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS.

HISTORIA

Patologías + frec origen cardiovascular, neoplásicos y procesos degenerativos. > nº enf crónicos y pluripatológicos. No existe tto para muchas enfermedades, no todo se puede prevenir, tratar y curar, 60-80% fallecen en el hospital. " Se produce reacciones de rechazo, se niega la evidencia > situaciones de ensañamiento dx terapéutica. · DEFINICIÓN: enfoque a mejorar calidad de vida de los pacientes y familia mediante la prevención y alivio del sufrimiento. Atención integral al enfermo y al paciente cuando la expectativa medica NO es la curación, promocionar autonomía, respetar su dignidad. El objetivo NO es prolongar la supervivencia NI acelerar NI atrasar el proceso de la muerte. · MODELO CLÁSICO: cáncer, dicotomía paliativa vs curativa, intervención rígida, tardía, resp pasiva, rol pasivo enfermero, cuidados paliat. MODELO ACTUAL: atención paliativa, combinada, flexible y precoz, tto específico, decisiones anticipadas, actitud proactiva y preventiva.

PRINCIPIOS DE LA MEDICINA PALIATIVA Y ENFERMEDAD TERMINAL

· Atención paliativa se puede practicar en todos los ámbitos del sistema sanitario (AP, equipos soporte, domicilio, residencia, hospitales). · INSTRUMENTOS DE LA MED PALIATIVA: control síntomas, apoyo emocional, comunicación, cambio organización, equipo interdisciplinar. CRITERIOS GENERALES DE NECESIDADES PALIATIVAS: edad, marcadores sp enf, tiempo evolución, estado nutrición, det cognitivo, depresión, falta soporte socio fam, det funcional.

ESCALA DE VALORACIÓN FUNCIONAL: escala de Karnofsky (0-100), ECOG (4 ->100% encamado, , 1 > sint, 0-> Normal) y escala ABVD.

ENFERMEDAD TERMINAL: avanzada e incurable, ausencia de respuesta al tto específico, pronóstico de vida limitado, síntomas intensos, múltiples y cambiantes, gran impacto emocional. Pronóstico de vida limitado. AVANZADA, PROGRESIVA, INCURABLE (MIR)

CUIDADOS PALIATIVOS EN FASES AVANZADAS DE ENFERMEDADES NO ONCOLÓGICAS

Podemos tener la etapa TERMINAL (semanas o meses), PREAGÓNICO (días a sem) o AGÓNICA (h a días). TERMINAL # AGÓNICO o Pacientes crónicos y pluripatológicos. En fases avanzadas busca definir enf cronica es terminal, educar para evitar el ensanamiento terapéutico y dx y comunicar. 4 TRAYECTORIOS de los procesos de enfermedad avanzada: dx, excerbaciones, reingresos y muerte. ENFERMEDAD CARDIACA EN FASE TERMINAL: avanzada (disnea grado IV, FE <20%), refractaria al tto, no subsidiaria de trasplante cardiaco o técnicas intervencionistas, embolismo cerebral, historia de parada cardiaca, angor en reposo ... · ENF PULMONAR: disnea reposo, > hospitalización e infecciones, hipoxemia PO2 <55, PCO>50, StO2 88% con suplem 02, taquicardia, ICD.

ENF RENAL: FG <15 no candidatos a trasplante o tto sustitivo, manifestaciones clínica uremia, diuresis <400, hiperk >7, pericarditis, ...

ENF HEPÁTICA: insuf grado C Child-Pugh y descartado trasplante hepático > encefalopatía grado II-IV, ascitis masiva, bilirrubina >3, albúmina <2,8, T protrombina <30%. Sd hepatorrenal (no tto y indica situación terminal). · DEMENCIA: >70 años, deterioro cognitivo grave (MMSE <14), dependencia absoluta y presencia de complicaciones.

ENCARNIZAMIENTO U OBSTINACIÓN DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA

Actitudes medicas con pretension dx o terapéuticas que NO benefician al enfermo o provocan un sufrimiento innecesario, en ausencia de una adecuada información. . Utilización de medios para prolongar la vida biológica de paciente con enf terminal. ACTITUD CONTRARIA A LA ÉTICA.

LIMITACIÓN (O ADECUACIÓN) ESFUERZO TERAPÉUTICO (LET)

NO iniciar o RETIRAR tto con el que NO SE GENERE BENEFICIOS AL PACIENTE. . En donde el paciente pueda o no decidir por el mismo. No todo lo tecnicamente posible es eticamente correcto. . EVITAR EL ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO Y EL ABANDONO TERAPÉUTICO.

PRINCIPIOS SOBRE EL CONTROL DE SÍNTOMAS I

2TEMA 2: PRINCIPIOS SOBRE EL CONTROL DE SÍNTOMAS I.

INSTRUMENTOS DE LA MEDICINA PALIATIVA

CONTROL DE LOS SÍNTOMAS: evaluación etiológica síntomas, determinar la necesidad de tratar, inicial tto lo antes posible, via oral SIEMPRE QUE SE PUEDA, evitar polimedicación y tto innecesarios, informar paciente, cuidado en el domicilio ... . APOYO EMOCIONAL Y COMUNICACIÓN, CAMBIO DE LA ORGANIZACIÓN y TRABAJO EN EQUIPO INTERDISCIPLINAR.

CARACTERÍSTICAS DEL ENFERMO

PLURISINTOMÁTICO (astenia 9%, anorexia 85%, dolor 82%, pérdida pes, ansiedad, xerostomía, depresión, extreñimiento, somnolencia, insomnio, tos, disnea, alt micción, disfagia, .. ), SÍNTOMAS CAMBIANTES Y VARIABLES Y CONTROL DE SÍNTOMAS DEBE SER PAULATINO. . Evaluar antes de tratar: enfermedad terminal, ttos específicos de esa enfermedad, causas ajenas. LOS TTOS PUEDEN SER #. . Determinar necesidad de tratar: ver fase evolutiva y situacion clínica, valorar relación DAÑO-BENEFICIO. o Explicar causa paciente y familiares y estrategia terapéutica mixta mediante fármacos o no, plazos y objetivos. . IMP monitorizar sintomas y atención a los detalles. CONTROLAR EL QUE + PREOCUPE AL PACIENTE. . TTO PREVENTIVO: medicación fija, avisar EA (ESTREÑIMIENTO), elegir tto de posología fácil, adecuar vía administración, mantener vía oral, evitar polimedicación, NO mantener medicamentos innecesarios, ser rigurosos y minuciosos, conjuntar la experiencia clínica y sentido común.

SÍNTOMAS

FÁCIL CONTROL: LOS QUE DAN LOS CUBATAS > dolor, insomnio, vómitos, náuseas, boca seca. CONTROL INTERMEDIO: anorexia y disnea. · DIFÍCIL CONTROL: DIP -> Debilidad, Incontinencia y Parálisis. · ANOREXIA / CAQUEXIA *: pérdida peso >10% en 6m que NO revierte con la ingesta calórica. De los + frec, 15-25% en el dx (factor mal pronóstico). Es el resultado de hipermetabolismo relativo, depleción proteica y fallo anabólico propiciado. o ESTIMULANTES DEL APETITO: CORTICOIDES (dexametasona 2-4 mgs/d. MEJORA APETITO, NO PESO), PROGESTAGENOS (ACETATO de MEGESTROL 160mgr/2v día, MEJORA APETITO Y PESO), ANTISEROTONINÉRGICOS (amitriptilina, mirtazapina, cirpogeptadina), ANTICATABÓLICOS (talidomina, ác graso omega 3, melatonina, AINES), ANABÓLICOS (testosterona en caquécticos con SIDA), CANNBINOIDES (anorexia y caquexia en SIDA y cáncer), METOCLOPRAMIDA (gastroparesia). Lo mejor combinación IBUPROFENO + MEGESTROL. o MEDIDAS GENERAL NO FARMACOLÓGICAS: favorecer adaptación, desculpabilizar, relativizar imp, mantener el placer y satisfacción comida.. PROBLEMAS DIGESTIVOS: SÍNDROMES. o NÁUSEAS Y VÓMITOS: hasta un 75% de los que reciben QT y 30% sin QT. Síntoma inicial de muchos tumores, MUY prevalente en ca avanzado. ETIOLOGÍA: causas tumorales (irritación GI, hemorragia,estreñimiento, hepatomegalia, dolor, ansiedad, alt met, .. ), ttos (quimio, RT, opioides, .. ) y concurrentes (úlceras, uremia, infección, reflejas). TTO: CENTRAL (haloperidol y clopromacina), PERIFÉRICA (metoclopramida y domperdona) y ONDASETRÓN (profilaxis y tto por QUIMIO). ESTREÑIMIENTO: < 3 veces/sem. 90% de las personas en fase terminal. Por inactividad, nutrición deficiente, fármacos, hiperCa, deshidrat, .. o CLÍNICA: dolor, vómitos y delirio o confusión. TTO: actividad física, hidratación y alimentación adecuada. Laxantes como parafina (lubricantes), lactulosa o macrogol (ambos osmóticos), xenosidos (estimulantes) o salvado fibra (NO si inmovilizado o no ingesta hídrica).

PRINCIPIOS SOBRE EL CONTROL DE SÍNTOMAS I (Continuación)

3TEMA 2: PRINCIPIOS SOBRE EL CONTROL DE SÍNTOMAS I.

SÍNDROMES

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS: ESTERTORES PREMORTEM -> ESCOPOLAMINA (anticolinérgico). o DISNEA: la etiología puede ser MALIGNA (obt tumor, sist parenquima por tumor, derrame maligno, ascitis masica, distensión abd) o NO MALIGNA (EPOC, ICC, infec, embolismo, atelectasia, RT, QTM,neumectomía). 4 TTO: de la causa subyacente, oxígeno en cánula nasal, MORFINAL 2-5 mg IV o SX (mejor perfusión continua de 10-20mg/24h) y BZD (lorazepam o midazolam de 0,5mg/h hasta control luego 1mg cada 6-8h). o HEMOPTISIS: suspender agentes exacerbantes y anticoagulación. Masiva si > 100-200ml en 24h. Tto paliativo con antitusivos como CODEÍNA O DEXTROMETORFANO y AC TRANEXÁMICO y ac aminocaporico (antifibrinolíticos). + SEDACIÓN PALIATIVA: oncologicos en situación terminal o agonía con hemoptisis masiva. Midazolam 2,5-5mg IV o (se puede repetir). o TOS: 50% del ca avanzado. Por causas del cáncer (por irritación traqueal, bronquial, pleural, pericardio y/o diafragmática) o por el tto (fibrosis). Tto: humidificación aire, educación toser, mucolíticos (N-acetilcist), codeína (antitusígeno), limitar uso aspiración.

SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS

INSOMNIO: exceso luz, nicturia, ansiedad, tto incorrecto, diuréticos, corticoides o estimulantes. Tto BZD: midazolam, lorazepam, clorazepato ... DELIRIUM. SD CONFUSIONAL: sd cerebral organico SIN etiología específica. 80% pacientes momentos cercanos a la muerte. TRANSITORIO Y o DE INTENSIDAD FLUCTUANTE. ETIOLOGÍA: DIRECTA (tumor cerebral 1º, mtx cerebrales, carcinomatosis meningea), INDIRECTA (infecciones, alt end-met, tox fármacos [mtx, 5fluo, RDT, .. ], malnutrición) O SD PARANEOPLÁSICOS (encefalitis límbica, tumores secretores, ... ) + TTO: neurolépticos y causa subyacente (si multifactorial), 02 si hipoxia, supresión o cambio fármaco. Haloperidol, levomepromacina, clorpromacina y midazolam hasta lograr control. SD CONFUSIONAL ES LA CAUSA + FREC DE SEDACIÓN COMO SINTOMA REFRACTARIO.

SÍNDROMES URGENTES EN MEDICINA PALIATIVA

DOLOR MAL CONTROLADO: depende del nivel de dolor y del uso previo de analgésicos. o CRISIS ASFÍCTICA: disnea, puede requerir sedación. o HEMORRAGIA MASIVA: tumores de CyC (afecta carótida y yugular) y pulmón (hemoptisis). o COMPRESIÓN MEDULAR (corticoides), CRISIS CONVULSIVA, OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. o HIPERCALCEMIA TUMORAL: hidratación, diuréticos y bifosfonatos.

PRINCIPIOS GENERALES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

1. Equipo multidisciplinar competente
2. Ética clínica, información y comunicación
3. Planificación de decisiones valorando preferencias del paciente y familia
4. Anticipación a situaciones/crisis previsibles
5. Atención continuada, integrada y coordinada
6. Gestionar la indicación de recursos idóneos

Caquexia- anorexia Acetato megestrol Dexametasona Eficacia Similar Similar Toxicidad Menor Mayor Se adquiere No aumentar dosis tolerancia Últimas 4-6 sem. vida Elección Excepto final vida Precoz, requiere 4