Placebo y Nocebo: variables y mecanismos explicativos en Psicología

CIENCIAS PSICOSOCIALES APLICADAS A LA ENFERMERÍA

TEMA 5. Placebo - Nocebo

1 .- INTRODUCCIÓN 2 .- DEFINICIÓN 3 .- TIPOS DE EFECTO PLACEBO 4 .- VARIABLES QUE MODULAN EL EFECTO PLACEBO 4.1 .- La conducta del profesional de la salud 4.2 .- Las características del paciente 4.3. La comunicación profesional sanitario-paciente 4.4. Determinantes contextuales del efecto placebo 4.5 .- El marco cultural y el efecto placebo 4.6. La generalidad del efecto placebo 5 .- MECANISMOS EXPLICATIVOS DEL EFECTO PLACEBO 6 .- EFECTO NOCEBO Bibliografía básica y complementaría del Plan Docente de la asignatura: Prof .: Dr. Fidel López Página 1 de 10UNIVERSIDAD DE EXTREMADURA TEMA 5 EX CIENCIAS PSICOSOCIALES APLICADAS A LA ENFERMERÍA

Introducción al Efecto Placebo

1 .- INTRODUCCIÓN A lo largo de la historia de la humanidad han existido múltiples y diferentes prácticas médicas que incluían, en muchos casos, fármacos o drogas que no tenían un efecto específico. De hecho, los pacientes eran (y son también en la actualidad) tratados con una amplia gama de terapias inespecíficas. En Egipto, por ejemplo, entre los remedios terapéuticos utilizados se encontraba la sangre de lagarto, el excremento de cocodrilo, el diente de cerdo o la carne podrida, además de otros brebajes del mismo tipo que no sólo son inespecíficos, sino que también potencialmente peligrosos. En conjunto, parece ser que los ochocientos remedios y las setecientas drogas que se mencionan en el célebre papiro de Ebers, en el que se recoge la mayor parte de los conocimientos médicos del antiguo Egipto, eran remedios inespecíficos o placebos. Del mismo modo, los procedimientos utilizados por un gran número de médicos ilustres, como Hipócrates o Galeno, así como los tratamientos médicos utilizados durante la Edad Media, parece que, aunque algo menos letales, eran igualmente inespecíficos. No es de extrañar entonces que, en plena conquista de América, Hernán Cortés, tras conocer los rudimentos de la medicina precolombina que incluían, entre otros, orina, materias fecales, ajos y ojos de lobo, escribiera a Carlos V para pedirle que no enviase médicos del viejo continente, ya que la destreza de los médicos aztecas era suficiente para valerse por sí mismos. Durante los siglos XVII y XVIII los pacientes eran sometidos a sangrías y enfriamiento, además de inducirles repetidamente el vómito.

En la actualidad, el uso de fármacos que no son sino sustancias inocuas es muy llamativo. Se ha calculado que alrededor de un 40 por 100 de los fármacos que se dispensan en las farmacias españolas no tienen contrastada su eficacia en ensayos clínicos (a pesar de lo cual existen enormes reticencias por parte de los consumidores y, especialmente, de la industria farmacéutica, a que dejen de ser recetados por la "Seguridad Social"). Del mismo modo, en Estados Unidos, un tercio de los preparados que se prescriben no tienen propiedades farmacológicas precisas.

Vistos en perspectiva estos modos de proceder, podría parecer milagroso que muchos pacientes sobreviviesen a los mismos. Pero no sólo han sobrevivido, sino que tras la aplicación de alguno de estos tratamientos las personas dicen encontrarse mejor de sus dolencias. Todo lo cual nos remite al estudio del llamado efecto placebo (EP) que es consustancial a cualquier tipo de procedimiento terapéutico y que, por lo tanto, está tan presente en nuestros días como lo ha estado siempre a lo largo de la historia de la humanidad. Una de las principales aplicaciones del placebo ha sido habitualmente al dolor, por lo cual su conocimiento es de gran interés dentro del ámbito de la Psicología de la Salud y, en particular, en relación con todos los trastornos psicofisiológicos que, tienen como causa más importante de queja el dolor o el malestar.

Definición del Efecto Placebo

2 .- DEFINICIÓN Cualquier intervención terapéutica, desde la cirugía a la psicoterapia pasando por la farmacoterapia, contiene una cantidad variable de efecto placebo. Muchos pacientes que toman sustancias inocuas o se someten a procedimientos ineficaces encuentran en ello un cierto estado de bienestar y alivio de los síntomas. En este sentido, Liberman (1962) definió el efecto placebo (EP) como cualquier procedimiento médico que tiene un efecto sobre el paciente debido a su intención terapéutica y no a causa de su naturaleza especifica, Página 2 de 10 Prof .: Dr. Fidel LópezCIENCIAS PSICOSOCIALES APLICADAS A LA ENFERMERÍA TEMA 5 UNIVERSIDAD DE EXTREMADURA EX sea ésta química o física.

Desde esta perspectiva, se entiende perfectamente el hecho de que el efecto placebo no sólo esté presente en la utilización de tratamientos ineficaces, sino que cierta efectividad de los tratamientos activos se debe al componente placebo del medicamento. En esta línea, destaca el conocido trabajo de Beecher (1959), que administró a pacientes aquejados de dolor, bien morfina o bien un placebo. Los resultados de este estudio mostraron que la morfina era significativamente más efectiva que el placebo para aliviar el dolor; no obstante, el placebo también era efectivo en un 35 por 100 de los pacientes. Además, también se ha constatado que la morfina puede perder hasta un 25 por 100 de su efectividad cuando los pacientes no saben que se les ha inyectado esta sustancia y, por lo tanto, no pueden predecir sus efectos.

Es por esto que la demostración de la eficacia de cualquier fármaco, preparado o intervención terapéutica, en general, ha de pasar por la comparación de sus efectos con una intervención administrada bajo las mismas condiciones experimentales, pero en la que se retira el elemento específico que se supone responsable de la mejoría de los pacientes. Para ello, en la investigación terapéutica-experimental se recurre, allí donde es posible, a un tipo de estudio conocido como doble-ciego, en el cual ni el clínico ni el paciente conocen si están administrando o tomando "la sustancia eficaz o el preparado placebo". De esta forma, se tratan de controlar las variables que rodean al acto clínico y que influyen de un modo muy importante en el resultado de cualquier terapia. De hecho, en muchos de estos estudios se suelen encontrar que los pacientes del grupo placebo también mejoran en una amplia gama de problemas (por ejemplo, hipertensión, asma, dolor, etc.) y que muchos preparados supuestamente eficaces no lo son más que el placebo.

Tipos de Efecto Placebo

3 .- TIPOS DE EFECTO PLACEBO El efecto placebo que acompaña a la actividad propia de los fármacos (u otro tratamiento médico), así como a las intervenciones psicológicas formales no siempre funciona del mismo modo, ya que puede ser favorable o nocivo para la salud. Por una parte, se ha observado que los efectos del placebo pueden ser muy similares a los del tratamiento estándar o ser de signo opuesto a los del tratamiento. No obstante, lo que suele ocurrir, en general, es que los efectos son beneficiosos, sanadores o de alivio. De hecho, el significado de la palabra placebo alude a un efecto que agradará. En cualquier caso, ambos procesos (placebo/nocebo) se entienden que son aspectos de un continuo y obedecen a los mismos mecanismos bioconductuales.

Características del Efecto Placebo

Respecto al efecto del placebo se han observado las siguientes características:

• a) La dirección del EP reproduce el efecto del medicamento en estudio. Así, los placebos comparados con captopril reducen la presión sanguínea.
• b) La intensidad del EP es proporcional a la potencia del medicamento de referencia. Los placebos comparados con morfina reducen más el dolor que los comparados con aspirina.
• c) Los efectos secundarios de los placebos son similares a aquellos que produce la droga de comparación, tanto en manifestaciones objetivas (sudoración, vómitos, erupciones) como en informes subjetivos.
• d) Las curvas temporales del efecto son similares en los placebos y las drogas activas, aunque con una latencia menor para los primeros. Por ejemplo, el placebo tomado como aspirina produce el efecto más rápidamente Página 3 de 10 Prof .: Dr. Fidel LopezCIENCIAS PSICOSOCIALES APLICADAS A LA ENFERMERÍA TEMA 5 UNIVERSIDAD DE EXTREMADURA EX pero su duración es similar a la de la aspirina.
• e) El EP varía conforme a la dosis administrada. Por ejemplo, aumenta con dosis continuadas de placebo y se ha visto que dos placebos producen más efecto que uno.

En términos cuantitativos se puede decir que el EP estándar afecta a un rango de pacientes muy variable, entre el 0 y el 70%, con una media de personas respondientes del orden del 35%. La cantidad de alivio o mejoría de los síntomas se distribuye entre el 20 y el 70%, con una media del 50%, particularmente referida al dolor, que es el campo más investigado. El ámbito de ocurrencia es, igualmente, amplio y variado (dolores de diversa índole, asma, esclerosis múltiple, resfriado común, diabetes, úlceras, artritis, etcétera).

Por lo que respecta a los efectos del placebo que invierten la acción del tratamiento también se ha constatado que la reacción del organismo es contraria a los efectos del verdadero medicamento con el que viene siendo tratado el sujeto, particularmente cuando entra en relación con las condiciones que tienen que ver con la administración del placebo. Así, por ejemplo, se suele observar que la mayoría de los pacientes con larga experiencia con tranquilizantes empeoran cuando se les administra un placebo, mientras que el 70 por 100 de los pacientes agudos, sin historia de ansiolíticos, mejora con placebos.

En consecuencia, diversos factores considerados inespecíficos respecto de los agentes específicos de un fármaco, añaden sus influencias (adquiridas en la historia de su administración) a las propiedades de éste. Influencias que pueden tener una dirección paralela a la del fármaco y, entonces, ser sumatorias, o tener un signo inverso y, así, quizá ser reductoras del efecto originario de la droga u otro tratamiento.

Variables que Modulan el Efecto Placebo

5 .- VARIABLES QUE MODULAN EL EFECTO PLACEBO Son diversas las variables que afectan la magnitud y la potencia del placebo:

La Conducta del Profesional de la Salud

4.1 .- La conducta del profesional de la salud La amplitud del efecto placebo depende, en gran medida, del modo en el que el clínico interactúa con el paciente, así como la confianza que demuestra en las propiedades curativas del tratamiento. Aquellos profesionales que transmiten confianza, calor y empatía obtienen un efecto placebo mayor que aquellos que se muestran más distantes y formales. En este sentido, tomarse el tiempo necesario con el paciente sin urgirlo ni mostrar prisa mirando el reloj o iniciando la receta sin haber aclarado el diagnóstico, fortalece el efecto placebo.

Por otra parte, la confianza del profesional de la salud en el tratamiento es otro factor que influencia la efectividad del placebo. Cualquier signo de duda o escepticismo sobre el mismo puede trasmitirse sutilmente a través de los signos no verbales de la comunicación, reduciéndose de este modo su eficacia. En esta línea, incluso, se ha observado que fármacos clínicamente muy efectivos pueden perder gran parte de su eficacia cuando el profesional muestra, abiertamente, dudas sobre ellos. Así, por ejemplo, muchos estudios clásicos con tranquilizantes han demostrado que, cuando se pone en duda la eficacia de los mismos, su porcentaje de efectividad puede caer desde un 10 hasta un 77%. Página 4 de 10 Prof .: Dr. Fidel Lopez