Falla ventricular derecha en insuficiencia respiratoria aguda

Fisiología ventricular derecha y circulación pulmonar

[00:00:00.08] - Hablante 1 Estimados estudiantes, soy Juan Nicolás Medell. Soy médico intensivista del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. En esta presentación se hablará de falla ventricular derecha en insuficiencia respiratoria aguda, también conocido como cuerpo pulmonar agudo. Vamos a ir un poquito más allá de la coqueoerdiografía. Vamos a ver algunos aspectos de la fisiopatología, de qué implicancias tiene en pronóstico y cómo abordar clínicamente la falla ventricular derecha, sobre todo en la UCI. La presentación se dividirá en estas secciones. Primero, algunas palabras de fisiología ventricular derecha y la circulación pulmonar. Luego, aspectos relevantes de la falla derecha en la UCI. Y finalmente, cómo la ventilación mecánica puede afectar el ventrículo derecho y algunas estrategias que pueden ayudar a proteger el ventrículo derecho y, por lo tanto, el sistema cardiovascular. Clásicamente, en la fisiología, también en la clínica, se le da más importancia, es más preponderante los estudios de ventrículo izquierdo. Hay más interés como bomba en circulación general. En la enfermedad siempre se le pone atención a la falla cardíaca izquierda como parte de los síntomas o un rol preponderante en los estados de shock. Pero en los últimos años, sobre todo con la incorporación de ecocardiografía en unidades críticas, se ha reconocido cómo el ventrículo derecho puede tener un rol relevante tanto en la circulación como en la fisiología respiratoria, pulmonar.

[00:01:19.18] - Hablante 1 Entonces, es importante reconocer que tienen estructuras diferentes, que en general el ventrículo derecho, como se ve acá, es más pequeño, acá en un corte similar a un cuatro cámaras en ecocardiografía, apical cuatro cámaras. En cambio, el ventrículo izquierdo genera un poquito más grande, tiene una estructura diferente, vamos a ver, y con paredes más gruesas. Tienen menos tejido contráctil el ventrículo derecho y es sometido a menores presiones. Esto lo hace, por ejemplo, menos susceptible a la isquemia. Sin embargo, con estas condiciones, el ventrículo derecho debe ser capaz de generar el mismo flujo de sangre que el ventrículo izquierdo, por lo que se podría señalar que la bomba que impulsa la circulación en este circuito debe ser fundamentalmente capaz de mantener un elevado gasto cardíaco y no generar altas presiones. Así se ha reconocido que el rol del ventrículo derecho es tan relevante que se requiere un correcto funcionamiento para que funcione el ventrículo izquierdo, el cual solo puede ser tan bueno como el corazón derecho, como diría el doctor Cheldon-Magner. Probablemente ya se ha visto en otras sesiones alguna visión ecográfica del ventrículo derecho. Cuando uno ve el ventrículo derecho, el análisis de contracciones no es tan fácil, porque la contracción, como vemos acá en la animación, es como que fuera un triángulo o un trapezoide, que sus extremos se van hacia el centro.

Análisis 3D y ecocardiografía

1[00:02:47.13] - Hablante 1 En el análisis 3D, es la forma que habría que estimar, precisamente, la fracción de eyección, por ejemplo. Pero cuando vemos una sección transversal en un paroesternal, eje corto, por ejemplo, El ventrículo izquierdo se ve circular y el ventrículo derecho lo rodea como una especie de semiluna, y la contracción vemos que se achica, se acerca a las paredes. Así que el análisis visual y el análisis cardiográfico no es tan fácil, pero sí sabemos que una señal inicial, en general, de que hay algún problema o que está siendo sometido a estrés el ventrículo derecho, es su dilatación, como se ve acá en la figura, dilatación en el eje corto. El ventrículo derecho se encuentra conectado en serie con la circulación pulmonar, que aloja cerca del 9% de la volemia, o sea, apenas cerca de medio litro de sangre, y solo más o menos 70 ml están en los capilares pulmonares, pero está sometido a un flujo muy alto. Y este flujo de sangre en los capilares es superrelevante para la oxigenación de la sangre y, por supuesto, luego, la oxigenación tisular. Otro aspecto importante de la circulación pulmonar es que sus cambios significan consecuencia en el ventrículo derecho.

Vasoconstricción y disfunción ventricular

[00:04:01.20] - Hablante 1 Así, por ejemplo, estados de hipoxemia o hipercaamnia generan vasoconstricción que determina un aumento de la poscarga del ventrículo derecho y pueden generar disfunción o fallo. Ahí, por ejemplo, es importante saber que la insuficiencia respiratoria se relaciona con falla derecha, tanto como causa cuando hay vasoconstricción o como consecuencia, cuando hay falla derecha que genere hipoflujo y eso altere el intercambio gaseoso. Ahora, Ahora, ¿en qué escenario de paciente crítico podemos encontrar falla derecha? Para la falla ventricular derecha en clínica no hay una definición clara y es difícil llevar a la clínica una definición operativa porque en general requiere un equipamiento adicional para su pesquisa. Pero, por ejemplo, la Sociedad Europea de Cardiología la define como un síndrome progresivo de rápida instalación con congestión sistémica que resulta del llenado del ventricular derecho alterado y/o una disminución de su flujo de salida. La Sociedad Europea de Intensivo la define como un estado en el que el ventrículo derecho incapaz de mantener las demandas de flujo sanguíneo sin uso excesivo del mecanismo de Frank Starling. Llevado esto a la clínica, en general podríamos decir que la falla derecha se manifiesta ya sea como parte de un estado de shock circulatorio, donde vale la pena ver cómo está el corazón derecho, o como parte de la falla respiratoria.

Manifestaciones clínicas de la falla derecha

[00:05:27.17] - Hablante 1 Y en general, la clínica conviene En la clínica, fenómenos de congestión y fenómenos de hipoperfusión, por supuesto, a veces en conjunto con falla derecha. Pero si lo vemos específicamente en la parte hemodinámica, hipoperfusión y congestión son para sospechar falla derecha. Aquí, ejemplo, un yene capilar alterado y acá ejemplo, yugularisurgitadas, que podrían ser ambas secundarias a falla derecha. Por supuesto que la clínica es superinespecífica, esto podría estar presente en cualquier estado de shock, esto podría estar presente en falla cardíaca izquierda, en un taponamiento, en sobrecarga de volumen, etcétera. Síndrome en acá, superior. Entonces, es necesario utilizar otros dispositivos, como clásicamente un cateter de Arteria Pulmonar, donde lo 2típico es encontrar presiones de aurícula derecha o PVC mayores a la capilar pulmonar. Y, por supuesto, la ecocardiografía, que ya vemos que puede empezar a evaluarlo desde dilatación ventricular derecha, presencia de septum paradójico o algunas otras alteraciones de función sistólica. Es importante señalar que el ventrículo derecho puede fallar de forma primaria, por ejemplo, un infarto, un compromiso ventricular derecho, una miocarditis. Pero en la UCI es más frecuente que sea una falla más bien secundaria, con alteraciones que pueden aumentar la poscarga, fundamentalmente, como típicamente una embolia pulmonar, microtrombosis, que puede haber en relación a estado inflamatorio, una neumonía, un distrés, un COVID grave.

Factores que afectan la función ventricular derecha

[00:07:00.10] - Hablante 1 La inflamación también podría afectar la función ventricular, izquierda y derecha, por supuesto. Y como ya mencionamos, también vasoconstrucción pulmonar hipóxica o una hipercapsia. También la Y con una ventilación mecánica, vamos a ver que a través de las presiones que genera intratorácica, puede afectar la función ventricular derecha. Pero esto es superimportante, reconocer que al ser la falla derecha un síndrome, lo que se debe atacar en la terapia es más bien la causa. No es que hay un tratamiento específico para la falla derecha y siempre pensando que hay varios factores que pueden contribuir a mayor falla, fundamentalmente por aumento de la poscarga. Aquí los escenarios con los que más frecuente nos enfrentamos a falla derecha en la UCI, que que actualmente vamos a llamar corpulmonar agudo. Por supuesto, uno cuando ve falla derecha, lo primero que piensa muchas veces es una embolia pulmonar, pero vamos a ver que es muy frecuente también en los pacientes con distrito respiratorio. Los pacientes acidóticos pueden generar o asociarse a falla ventricular derecha. Los pacientes en ventilación mecánica, si tenemos una programación no óptima al ventilador, puede también afectar al corazón derecho. Los pacientes poscirugía cardiorásica y los pacientes poscirugía cardiorrásica y los pacientes sépticos, ya sea por fenómenos locales de aumento de la poscarga como también por depresión miocardica.

Mecanismos de falla ventricular derecha en UCI

[00:08:21.09] - Hablante 1 En este esquema, se muestra cómo el ventrículo derecho fundamentalmente falla en UCI por aumento de la poscarga, ya sea por alteraciones metabólicas como vimos, hipoxemia, hipercambia, acidosis o efecto de la ventilación mecánica a presión positiva que se transmite la cadera pleural o la circulación pulmonar. Otros mecanismos pueden ser también disminución de la contractilidad, también presente en alteraciones metabólicas como la acidosis, menos frecuente isquemia, ya que en general el ventrículo derecho tiene mejor tolerancia a la isquemia que el ventrículo izquierdo. Y luego, la falla ventricular derecha produce crecimiento y aumento de las que tienden a compensar esta falla derecha inicialmente, pero que en grados extremos puede llegar a desplazar el septum, limitando el llenado ventrículo izquierdo y llevándolo a disfunción ahora también ventricular izquierda. En esta diapositiva se esquematiza mecanismos de daño en que el síndrome de distrés respiratorio agudo podría causar falla ventricular derecha. Se reconocen seis mecanismos: microtrombosis, habitualmente asociada a estados inflamatorios, hipoxemia 3hipercambia, que como vimos, aumenta la poscarga, edema, sobre distensión o pérdida de volumen pulmonar. Estos últimos, probablemente, relacionados a una inadecuada programación del ventilador mecánica para ese paciente. Cuando se instala una falla derecha, se produce ademas círculos viciosos.

Círculos viciosos y evaluación de la falla derecha

[00:09:48.16] - Hablante 1 Además de catillar más hipoxemia, que puede ser deleteria, por supuesto, se produce un aumento del estrés vascular y disminución del flujo coronario. También se puede producir una disminución del retorno venoso por congestión y una compresión por desplazamiento del septum del ventrículo izquierdo, lo que disminuye el volumen inyectivo del ventrículo izquierdo y que también podría disminuir el flujo coronario. Por ende, la falla derecha puede ir autoperpetuándose y eso es bastante peligroso. En la clínica, la mejor forma disponible de evaluar la falla derecha es la ecocardiografía. En este esquema, se muestran diferentes indicadores de falla derecha, probablemente ya varios como se han visto, partiendo desde los más simples como dilatación de cavidades, engrosamiento de la pared, en falla derecha crónica, la presencia de derrame pericárdico, dilatación de la vena cava inferior y pasando a algunos más complejos, como estimar la sistólica pulmonar en el reflujo tricuspídeo, evaluar la movilidad del anillo tricuspídeo, el TAPSE, la relación área-área o diámetro, y después área-área de ventrículo izquierdo derecho. Y después, el Doppler tisular, que también se asocia con disfunción sistólica. Y, por supuesto, ya mecanismos más complejos, como la evaluación del strain o fracción de eyección con eco 3D.

Evaluación ecocardiográfica del ventrículo derecho

[00:11:17.02] - Hablante 1 Desde lo general, para recordar, importante evaluar primero el tamaño, el ventrículo derecho en el eje longitudinal paraesternal. En general, el ventrículo derecho se ve muy poquito, así que si vemos la presencia de un ventrículo derecho, ya solo por la dilatación hay que sospechar la disfunción. Igual acá, cuando vemos en el eje corto un ventrículo derecho grande, acá más grande que el izquierdo, y con un aplanamiento del septum, que se conoce como forma de D o D-Shape, es para sospechar una disfunción ventricular. Nuevamente, en otra ventana, ventana apical cuatro cámaras, vemos que el área del ventrículo derecho, ya solo visualmente, es más grande que el ventrículo izquierdo. La evaluación de contractilidad, bueno, es relevante evaluar el septum. Probablemente ya lo vieron, el septum paradójico es un marcador de disfunción ventricular derecha y es parte de lo que se solicita para definir un cuerpo pulmonar agudo, dilatación más septum paradójico. A veces hay también disquiencias de la pared libre, que se conocen como signo temacónil. Y específicamente, para evaluar la sístole, se puede ver la excursión del anillo tricuspido en modo M, lo que se conoce como TAPSE. Cuando disminuye esta excursión, está disminuido, se asocia de función sistólica.

[00:12:41.17] - Hablante 1 De igual manera, un doble tisular del anillo tricuspido, a lo mejor la onda S es sistólica, también es un marcador de función sistólica. A modo de ejemplo, un paciente con COVID grave, vemos que hay dilatación de cavidades, vemos que hay septum paradójico, esta disquinesia septal o movimiento 4