Trastorno Relacionados con Trauma y Estrés, Apuntes de Psicología

TRASTORNO RELACIONADOS CON TRAUMA Y ESTRÉS

1
Clasificación DSM-5
2
Trastorno de Estrés Agudo y Postraumático
3
Trastorno de Adaptación
4
Trastorno de Apego Reactivo
5
Trastorno de Relación Social DesinhibidaTRASTORNOS DE ANSIEDAD

CLASIFICACIÓN DSM-5

Bajo este epígrafe se engloban tanto las reacciones a situaciones traumáticas extremas
(trastornos por estrés agudo y postraumático) que antes se incluían en los Trastornos de
Ansiedad, como las reacciones a las situaciones estresantes más habituales (trastornos
adaptativos), que antes tenían un capítulo propio.

La DSM-5 también incluye los trastornos de la vinculación (o del apego), frecuentes en
niños sometidos a maltrato o negligencia, y que pueden adoptar tanto un patrón de inhibición
como de desinhibición conductual. Estos dos antes formaban parte del Trastorno Reactivo de la
Vinculación y estaban dentro de los Trastornos de la infancia.

En resumen, los Trastornos incluidos en este epígrafe en DSM-5:

• Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
• Trastorno de estrés agudo (TEA)
• Trastorno de adaptación
• Trastorno de apego reactivo
  Trastorno de relación social desinhibida

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Y POSTRAUMÁTICO

Son reacciones características ante un acontecimiento traumático extremo ("más allá de la
experiencia humana habitual") que pone en peligro la vida de la persona o de las personas allegadas.
Experiencias típicas son las siguientes:

• Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, incendios).
• Los accidentes (de tráfico, laborales).
• Los delitos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros,
  agresiones sexuales).

Durante el primer mes se califica como trastorno por estrés agudo, siendo especialmente
frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos (embotamiento emocional, arreactividad);
pasado el mes, se habla de estrés postraumático.
2TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Excepcionalmente puede aparecer tras un periodo de latencia (si es mayor de 6 meses se
dice que tiene un "inicio demorado").

Las características del trauma, de la persona y del contexto social influyen en la
probabilidad de padecerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 15% de las personas
expuestas, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales.

Clínica común

• Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intrusivos (en niños,
  dibujos o juegos repetitivos relacionados con el tema), pesadillas, imágenes en vigilia
  (flashbacks), y sensación constante de que el suceso acaba de ocurrir.
• Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares).
• Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto ante los
  ruidos, dificultad de concentración).
• Síntomas disociativos, que afectan a la memoria (amnesia psicógena del suceso o de
  algunos detalles del mismo) o a la afectividad (sensación de embotamiento emocional,
  pérdida del interés, arreactividad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro
  desolador y acortado).

Diagnóstico

Para el diagnóstico se requiere:

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una
(o más) de las formas siguientes: Habla de formas de estar expuesta la persona, no de lo que la
persona experimente pues, al incluir la posibilidad de la disociación, puede que no sienta o recuerde.

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar
   próximo o a un amigo íntimo. Nota: En los casos de amenaza o realidad de
   muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
   traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías
   repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil)
   3TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Nota: Esto no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas
o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo

B. Presencia de 9 (o más) de los síntomas siguientes de alguna de las cinco categorías
(puede que de alguna no cumpla mientras cumpla 9 en total) de intrusión (reexperimentación),
estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta, que comienza o empeora después del
suceso(s) traumático:

1 .- Síntomas de intrusión (1 ó +)
1 .-
Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
Nota: En los niños < 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que
se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).

2- Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s).
Nota: En los niños < 6 años, pueden existir sueños aterradores sin
contenido reconocible.

3 .-
Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el individuo
siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden
producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente.)
Nota: En los niños < 6 años, la representación específica del trauma puede
tener lugar en el juego.

4 .-
Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas
importantes en repuesta a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a
un aspecto del suceso(s) traumático(s).

2 .- Estado de ánimo negativo

• Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción
  o sentimientos amorosos).
  4TRASTORNOS DE ANSIEDAD

3 .- Síntomas disociativos:

• Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (p. ej., verse uno mismo desde
  la perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del tiempo).
• Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido
  típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol
  o drogas).

4 .- Síntomas de evitación (1 ó +)

• Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
  estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
• Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones,
  actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos
  angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

5 .- Síntomas de alerta

• Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
  inquieto).
• Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se
  expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
• Hipervigilancia.
• Problemas con la concentración.
• Respuesta de sobresalto exagerada.

Para realizar el diagnóstico de Trastorno por estrés agudo tienen que haber pasado >= 3
días desde el suceso y <= de 1 mes, (es decir, los síntomas comienzan en general
inmediatamente después del trauma, pero es necesario que persistan al menos durante
tres días y hasta un mes para cumplir los criterios del trastorno), alterar la funcionalidad y no
ser atribuible a causas médicas y/o por sustancias.
5TRASTORNOS DE ANSIEDAD

En el TEPT sin embargo en lugar de pedir en general 9 de los 14 síntomas de cualquier categoría
(puede tener varios de una y ninguno de otra), se requiere:

• Al menos 1 síntoma de los de Intrusión (ver arriba)
• 1 ó 2 de los siguientes síntomas de evitación:

• Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o
  sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso
  traumático.
• Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas,
  lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que
  despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca
  o estrechamente asociados al suceso traumático.

• 2 o más alteraciones cognitivas negativas y del estado de ánimo asociadas al suceso
  traumático, que comienzan o empeoran después de él, como se pone de manifiesto por las
  características siguientes:

1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo,
   los demás o el mundo (p. ej., "Estoy mal," "No puedo confiar en nadie," "El
   mundo es muy peligroso," "Tengo los nervios destrozados"). TRIADA DE
   BECK
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso
   traumático (CULPA).
4. Estado emocional negativo persistente
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades
   significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas

• 
  2 ó más alteraciones importante de la alerta y reactividad asociada al suceso
  traumático, que comienza o empeora después de él, como se pone de manifiesto por las
  características siguientes:

1. Irritabilidad.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño
   6TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Para poder diagnosticar el TEPT estos síntomas necesarios tienen que tener además una duración
superior a 1 mes, alterar la funcionalidad y no ser atribuible a causas médicas y/o por sustancias.
Hay que especificar también en el TEPT:

• Si existen síntomas disociativos (1 ó 2)
• Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de
  desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso
  mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o
  del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
• Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p.
  ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un
  sueño, distante o distorsionado).
• Si tiene expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen
  hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de
  algunos síntomas puedan ser inmediatos).

Curso y pronóstico

Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% se cronifica). Entre sus
complicaciones destacan la depresión, el abuso de sustancias, los trastornos del control de los
impulsos y las conductas suicidas.

Tratamiento

El apoyo psicológico y social es fundamental; así como el diagnóstico precoz, evitando las
intervenciones que conllevan una nueva victimización por reexposición al trauma (debriefing
psicológico).

Los fármacos se usan en función del síntoma predominante; tal vez los antidepresivos (ISRS,
sobre todo) sean los más eficaces.

En la fase aguda se desaconsejan las benzodiacepinas, pues parece que aumentan la frecuencia
de síntomas postraumáticos al interferir con los procesos de memoria.
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