Cuidados de Enfermería en el Paciente Quirúrgico de Ifses Ope

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

1. Introducción al bloque quirúrgico
2. Etapa preoperatoria o prequirúrgica
3. Etapa quirúrgica o intraoperatoria
4. Etapa postquirúrgica o postoperatoria
5. Tipos de cirugías
6. Drenajes
7. Infecciones relacionadas con asistencia sanitaria (IRAS)
8. Higiene

INTRODUCCIÓN AL BLOQUE QUIRÚRGICO

CONCEPTOS IMPORTANTES

• Valoración del riesgo anestésico: clasificación ASA o E-ASA (utilizada en cirugías de urgencia). Es subjetiva. ASAI No padece enfermedad. Patología localizada y no repercusión sistémica ASA II Enfermedad sistemica leve o moderada. HTA o DM bien controladas, emba- razo o enfermedad pulmonar leve ASA III Alteración sistémica grave o que no se puede definir discapacidad. Antacedentes>3 meses de IMA, AIT, enfermedad coronaria op portador de stents. IRC en tto con diálisis, HTA o DM mal controlado ... ASA IV Alteración sistémica grave que amenazan constantemente la vida. Antecedentes<3 meses de IMA, AIT, enfermedad coronaria/portador de stents. IRC que no se está tratando con diálisis, fallo hepatorenal ... ASA V Moribundo y pocas opciones vivir. La cirugía es la última oportunidad de salvarse. ASA VI Donante de órganos (muerte cerebral). Tabla 1.
• Grado contaminación de la cirugía: Clasificación de Altemeier. Limpia Herida quirúrgica no infectada Prótesis de rodilla, ni inflamada. No se penetra en bypass, biopsia de mama, tracto respiratorio, digestivo, recambio valvular, cesá- genital o urinario. rea con bolsa integra ... Limpia- contaminada Se penetra en cavidades con Gastrectomía, colecis- flora saprofita sin que haya in- tectomía, amigdalecto- fección en la zona. mía, Contaminada Pueden ser heridas inflamadas sin líquido purulento o cuando la zona está comunicada con el exterior. Apendicitis aguda, cierre de colostomía ... Sucia Perforaciones de vísceras huecas o intestinal o heridas inflamadas y con líquido purulento. Cuando Peritonitis. la incisión se realiza en una zona infamada con supuración. Tabla 2.
• Grado de invasión y cuidados postoperatorios: Escala Davis. Nivel I Procedimientos con anestesia local que no requieren de cuidados postoperatorios. Nivel II Anestesia local, regional, general o con sedación. Requie- ren cuidados postoperatorios específicos, pero no intensi- vos ni prolongados. No requiere ingreso hospitalario. Nivel III Precisan de cuidados postoperatorios prolongados en el hospital. Nivel IV Precisan de cuidados postoperatorios muy especializados. Tabla 3.

AVANCES EN EL PROCESO QUIRÚRGICO

ENFOQUE DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL EN CIRUGÍA, PRO- GRAMA DE RECUPERACIÓN INTENSIFICADA, RICA, FAST-TRACK O PROGRAMA ERAS

Nuevo enfoque sobre el manejo del paciente quirúrgico para que este llegue a quirófano en las mejores condiciones posibles. Implantado en España a través de GERM por GPC.

Principios fundamentales del Protocolo Fast-Track Surgery

• Informar paciente para que sea parte activa del proceso.
• Nutrición adecuada evitando ayuno prolongado.
• Estandarizar el uso de los anestésicos y monitorización de fluidos.
• Movilización y rehabilitación precoz.

Población diana en las guías RICA

Rica Criterios inclusión Criterios exclusión Cirugía mayor no susceptible a CMA. · Paciente pediátrico. · >18 años. · Cirugía urgente. · Indicación de cirugía mayor. · Cualquier ASA. · Deterioro cognitivo severo que imposibilita la colaboración. Tabla 4.

ETAPA PREOPERATORIA O PREQUIRÚRGICA

Mediante la prehabilitación se pretende la optimización perioperatoria activa mediante un enfoque trimodal: ejercicio físico-terapia nutricional-terapia cog- nitiva. Su objetivo es mejorar la capacidad funcional, cualificar al paciente y aumentar su comodidad.

FASES

VALORACIÓN PREANESTÉSICA Y PREQUIRÚRGICA DEL PACIENTE

• Entrevista: valoración del estado físico y emocional, alergias, anteceden- tes, completar Historia Clínica ... Debemos recordar que los pacientes que tomen medicación: IFSES OPE2 TEMA 18 Antibioterapia Interfieren con relajantes musculares alargando su efecto. Anticoagulantes orales Mantenerla en cirugías con bajo riesgo de sangrado y suspender si riesgo moderado o alto. Se debe ha- cer control del INR previo a la cirugía. Anticoagulantes parenterales La heparina estándar se debe suspender 4-5h an- tes de la cirugía. La HBPM se debe suspender 12h antes de la cirugía. Tabla 5.
• Exploración física: valoración de la fragilidad y del estado físico mediante la clasificación ASA. Si el paciente tiene patología cardiaca activa deben ser evaluados por cardiología. A todos los pacientes se les realizará una radiografía de tórax, analítica completa y EKG. Además, se realizará un ecocardiograma en pacientes con patología cardiaca.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Psicológica y espiritual Mediante la información oral y escrita.

Preparación física

• Cribado nutricional: se realiza a todos los pacientes con el Instrumento MUST o MNA. Si existe riesgo de desnutrición, se hará diagnóstico me- diante los criterios GLIM. En caso de que el riesgo sea severo, se debe tratar 7-10 antes con proteínas y suplementos vitaminas (especialmente con ácido ascórbico) En cirugías urgentes el cribado nutricional se hace durante el ingreso.
• Obesidad: produce complicaciones en la cicatrización, t el riesgo de in- fección y 1 cantidad anestesia requerida ... Se recomienda realizar dietas hipocalóricas en la fase preoperatoria.
• Anemia: se debe realizar un estudio 28 días antes para poder asegurar valores de hemoglobina de >13 mg/dL. En anemias leves-moderadas se administrara hierro vía oral al menos 6 semanas antes, o hierro intravenoso si no hay tiempo suficiente, no se tolera la vía oral o la cirugía es potencial- mente sangrante.

Ayuno preoperatorio El ayuno se recomienda para disminuir el riesgo de náuseas, vómitos ... Sin embargo, produce una respuesta catabólica. Por ello:

• Recomendación: ingesta de carbohidratos (maltodextrinas 12,5%) 800mL media noche antes y 400mL 2h antes. En obesidad o DM hasta 3h antes y en alteraciones vaciamiento gástrico o urgencias hasta 6-8 antes.
• Limitar horas de ayuno: Líquido claro 21 Leche artificial 6h Lactancia materna 4 horas según las últimas guías de la ASA Comida solida Comida ligera: 6 horas Comida con fritos o grasas: 8 horas Tabla 6.
• Preparación intestinal: 3 días previos a la cirugía se administrará una die- ta pobre residuos y un día 1 día previo dieta líquida.
• Enemas de limpieza: solo en cirugías donde existe posibilidad de esto- ma de protección.

Profilaxis de enfermedad tromboembólica

• Valoración del riesgo: se recomienda valoración individual del riesgo a través de la escala de Caprini modificada (para el riesgo de enfermedad tromboembólica) y la escala Improve (para el riesgo hemorrágico).
• Prevención no farmacologica: la compresión directa de extremidades inferiores. No se recomienda compresión mecánica en pacientes con en- fermedad vascular periférica.
• Prevención farmacologica: HBPM o anticoagulantes de acción directa durante 7 días o hasta inicio de deambulacion. En cirugías de alto riesgo se mantiene 3-6 semanas tras la intervención.

Otras recomendaciones

• Prevención de la infección: se recomienda ducha o baño con jabón nor- mal la noche anterior con cambio de ropa y sabanas.
• Hábitos tóxicos: abandonar el tabaco 1-2 meses antes y el alcohol 1 mes antes.
• Realización de ostomías: se debe realizar un marcaje previo a la cirugía de la ubicación del estoma.

PREOPERATORIO INMEDIATO

• Valoración preanestésica: estado físico y emocional, alergias, patologías previas, uso de productos herbolario ...
• Medicación preoperatoria:
• Opioides y benzodiacepinas de vida media-larga: se recomienda evi- tar su uso en pacientes de alto riesgo por edad y comorbilidad.
• Glucocorticoides: administrar 1 dosis. Pauta general Dosis previa a la cirugía. Pacientes que lo toman de forma crónica Dosis extra antes y después de la cirugía. Tabla 7.

TABLAS RESUMEN CON LAS RECOMENDACIONES

Infección quirúrgica zero

Obligatorias

Profilaxis antibiotica Principal medida para la prevención de la infección. Si la Profilaxis antibiotica está indicada, no deben pasar más de 60 minutos desde que empieza a adminstrar- se el antibiótico hasta que se realiza la incisión. Antisepsia de la piel con clorhexidina alcohólica al 2% Se recomienda usar aplicadores específicos, con vo- lúmenes prefijados y aplicarlo en movimientos Ade- lante y atrás, cogiendo una parte de la banda anterior ya pincelada. Se aplica durante 30 segundos y se deja secar al menos 2 minutos. Eliminación correcta vello No se recomienda la eliminación forma sistemática. Es una medida obligatoria. Si se realiza, se recomien- da que sea el mismo día de la cirugía (<12-16h) y cortadora eléctrica (a favor del crecimiento del vello y a 15ª) o crema depilatoria. Después, se recomienda ducha o baño. Opcionales Mantenimiento normotermia Mantener la temperatura central del paciente >35,5℃ y la temperatura ambiente del quirófano 21-23°C. Mantenimiento normoglucemia Medición antes, durante y despues y administra- ción de bebidas carbonatadas hasta 2h antes de la cirugía. Se pretenden obtener valores de control de <150 mg/dL previo y <180 mg/dL durante la cirugía y en el postoperatorio. Se corrige con insulinoterapia. Uso de suturas impregnadas con antiséptico Medida opcional, pero sobre todo "Condicional": Se deben cumplir una serie de condiciones para añadirla en el lugar de trabajo Tabla 8.

VÍA CLÍNICA RICA: PREOPERATORIO

Previo al ingreso

• Valoración preoperatoria.
• Optimización nutricional, cardiológica, anemia. Antisepsia de la piel con clorhexidina alcohólica al 2%
• Adecuación dietética.
• Profilaxis antitrombótica.
• Ayuno 6h sólidos, 2h líquidos.
• Preparación mecánica del colón si precisa. FSES OPECUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 3

Preoperatorio inmediato con ingreso

• Enema limpieza la mañana de la cirugía en sección recto-sigma.
• Medias compresivas o compresión neumática intermitente.
• Bebidas carbonatadas con maltodextrinas.
• Profilaxis con antibioterapia 120 minutos antes de la incisión a dosis úni- ca en cirugías limpias-contaminadas y contaminadas.
• Evitar eliminación del vello lo máximo posible. Si se realiza, rasurado con ma- quinilla eléctrica antes de quirófano y posteriormente se recomienda ducha.
• Calentamiento del paciente 20-30 minutos antes de la cirugía.
• Control glucémico para obtener valores de 150-180mg/dl (si el paciente presenta bajo riesgo de hipoglucemias se puede valorar rangos de 110- 140 mg/dL). Se corrige con insulinoterapia. Tabla 9.

ETAPA QUIRÚRGICA O INTRAOPERATORIA

CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS POR SUFIJOS

-ectomía total o parcial Extirpación total o parcial del órgano -ectomía simple o radical Extirpación órgano + órganos cercanos -litotomia Extracción cálculo -plastia Reparación -péxia Fijación porque se ha desprendido -ostomía Abertura, fístula dejando abierto -otomía Abrir viscera o zona anatómica -rafia Rotura estructura -rexis Rotura órgano, vaso o tejido -desis Unión o fijación (ej. artrodesis) -copio-copia Utensilio para mirar viscera con lente Tabla10.

POSICIONES QUIRÚRGICAS

Decúbito dorsal o supino Los pies deben estar descansando sobre la pesa y no cruzados para evitar pie equino. Decúbito prono o ventral Utilizada para la cirugía de espalda o columna. Los brazos quedan flexionados hacia delante. Existe riesgo de compresión respiratoria y de la vena cava. Decúbito lateral Se debe colocar la almohada entre las rodillas. Sims o DLI modificado Está indicada en pacientes inconscientes o para la administración de enemas. Trendelenburg Utilizada para la cirugía de abdomen inferior y pelvis. Antitrendelenburg o Morestin Utilizada para la cirugía biliar y hepática. Evita el reflujo gastro-eso- fágico. Litotomia Tiene riesgo de lesión del nervio ciático poplíteo externo (para evi- tarlo, las nalgas deben sobresalir 3cm de la mesa). Mahometana o genupectoral Se utiliza en explo- raciones rectales. Kraske, jackknife o navaja Se colocan las piernas en abduc- ción y rotación externa. Se utiliza en cirugía rectal o coccigea. PIERNAS EN ABDUCCIÓN Roser o Proetz Cuello en hipe- rextensión. Se utiliza en cirugías de oído, ojos, ti- roides, cervical, la- var pelo e IOT sin riesgo medular. Fowler Paciente a 45° en decúbito supino. Se utiliza en ciru- gías de miembro superior. Ortopneica Tipo trípode apoyado con brazos en respaldo de silla. Se usa en casos de dificultad respiratoria. Cirugía renal Se coloca en decúbito lateral, contralateral al rion a operar y se flexiona la mesa a nivel de los flancos. Lloyd-Davies Decúbito supino, cadera casi en extensión, rodillas a 30-45° y piernas con ligera rotación interna con apoyo de los gemelos. Se utiliza en cirugías de rec- to y colón izquierdo Tabla 11.

ANESTESIA: TIPOS

ANESTESIA LOCAL O DE SUPERFICIE

Inhibe el dolor, temperatura, tacto, propiocepción y tono muscular. Ac- túan bloqueando los canales de sodio.

Tipos de anestésicos locales

Grupo ester Muy alérgicos Cocaína, procaína, tetracaína y benzocaína. Grupo amida Poco alérgicos Lidocaína, mepivacaína, etido- caína, ropivacaína, prilocaína y levobupivacaína. Tabla 12.

Asociación de los anestésicos locales

• Adrenalina: es vasoconstrictor, por lo que t duración del efecto para tarda más en iniciarse. No en zonas acras (nariz, dedos, lóbulo oreja, pene, tes- tículos) y cuidado en heridas porque enmascara sangrados.
• Bicarbonato 1M: Į dolor al introducir anestésico y 1 su duración.

ANESTESIA REGIONAL

Bloqueo profundo y eficaz, exlcusivo de la zona a intervenir.

Técnicas de administración

• Plexos nerviosos: inyección a la vaina de mielina del plexo nervioso que iner- va la zona mediante ecografía y un neuroestimulador de nervio periférico.
• Técnica de bloqueo de Bier o endovenosa: exanguinación de la extremi- dad para posteriormente meter de forma endovenosa el anestésico local. Los pasos a seguir son: + 1º. Canalización VVP lo más distal posible. + 2º. Vendaje Esmarch lo más distal para exanguinación. + 3º. Elevación del miembro a 90º. + 4°. Torniquete neumático de Walter Kidde doble. El manguito debe ser un 40% mayor que el diametro brazo, con un ancho de 5-6 cm y se coloca en la raíz de la extremidad. Se infla primero el manguito proximal (adulto 100mmHg > TAS y en pacientes pediátricos 50 mmHg > TAS). + 5°. Infusión IV farmaco. Tarda de 3-5 minutos en hacer efecto. IFSES OPE