Videoconferencia: Indexación de episodios asistenciales específicos

Documentos clínicos para la codificación

El documento que se emplea para la realización de la codificación de diagnósticos y procedimientos es el informe de alta

HISTORIA CLÍNICA: conjunto de documentos relativos a la asistencia recibida por cada paciente, aparecen identificados los profesionales sanitarios que han intervenido en su elaboración, con el objetivo de obtener la máxima integración de la documentación clínica

Características de la historia clínica

• Documentos relativos a la asistencia sanitaria recibida
• Información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente
• Cada documento tiene asociado un CMBD, conjunto mínimo básico de datos

Otros usos de la historia clínica

• Judiciales
• Epidemiológicos
• Salud pública
• Investigación

Preservar la privacidad del paciente

• Docencia

Ley orgánica 15/1999 Real decreto-Ley de 27 de julio Ley 14/1986

IFP Innovación en Formación Profesional

ANTONIIA GARCIA De: Planeta Formación y Universidades 3

¿Qué es el CMBD?

El conjunto mínimo básico de datos (CMBD) es un conjunto de información mínima y básica sobre cada episodio asistencial de cada paciente

Consta tanto de información sanitaria como de información administrativa.

¿Qué debe incluir el CMBD?

Estos son los items que conforman un CMBD:

• Identificación del centro.
• Identificación del paciente, y datos personales como fecha de nacimiento, sexo, residencia ... etc.
• Fecha de ingreso.
• Circunstancias del ingreso.
• Servicio de alta.
• Financiación de la asistencia.
• Diagnósticos.
• Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.

-Asegura la presencia de información esencial que debe figurar en cada documento -Seguimiento del estado de salud del paciente de forma individual - Explotación de la información sanitaria a nivel colectivo

FP Innovación en Formación Profesional

ANTONIIA GARCIA De: Planeta Formación y Universidades Programa de orientación y continuidad académica 4

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA

• Hoja clínico-estadística.
• Autorización de ingreso.
• Informe de urgencia.
• Anamnesis y la exploración física.
• Órdenes médicas.
• Hoja de interconsulta.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Consentimiento informado.
• Informe de anestesia.
• Informe de quirófano o de registro del parto.
• Informe de anatomía patológica.
• Evolución y planificación de cuidados de enferme
• Aplicación terapéutica de enfermería.
• Gráfico de constantes.

I

• Informe clínico de alta.

Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia (por es- crito o mediante otro método de registro) de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud, en el ámbito de Atención Primaria y en el de Atención Especializada.

FP Innovación en Formación Profesional

ANTONIIA GARCIA De: Planeta Formación y Universidades 5

Características del informe de alta

INFORME DE ALTA HOSPITALARIA: es el documento emitido por el médico responsable, al finalizar el proceso asistencial del paciente, en un centro sanitario

Normativa estatal+autónoma

Datos del CMBD que deben aparecer en el informe de alta

Datos Informe de Alta

Orden del 6 de septiembre de 1984 Ley 41/2002 de 14 de noviembre RD 1093/2010 de 3 de septiembre

• Datos del documento
• Datos de la institución emisora

Motivo y fecha del alta Motivo de ingreso, antecedentes, evolución, tratamiento, diagnóstico ...

• Datos del paciente
• Datos de proceso asistencial

P Innovación en Formación Profesional

ANTONIIA GARCIA De: Planeta Formación y Universidades Programa de orientación y continuidad académica 6

Datos del CMBD, que deben aparecer en el informe de alta

Información del conjunto mínimo básico de datos

TA

Datos del documento

Tipo de documento Fecha de firma Fecha de ingreso Fecha de alta Exploración fisica Resumen de pruebas complementarias Laboratorio Otras pruebas Imagen Evolución y comentarios Diagnóstico principal Otros diagnósticos Procedimientos Recomendaciones R Fármacos R Otras recomendaciones

Datos de la institución emisora

Denominación del servicio de salud Denominación del provisor de servicios R Denominación del centro: Domicilio Código postal Municipio Provincia Pais Teléfono Dirección web/correo electrónico

Datos del paciente

Nombre Primer apellido Segundo apellido Fecha de nacimiento Sexo DNI/T. de residencia/pasaporte R NASS CIP de C. autónoma Código SNS R CIP europeo R N.º historia clinica Nombre de responsable 1 Nombre de la via Número de la via Piso Letra Código postal Municipio Provincia Pais Teléfono R

Datos del proceso asistencial

Motivo de alta Motivo de ingreso Tipo de ingreso Antecedentes Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos, alergias, hábitos tóxicos Actuaciones preventivas Medicación previa a situación funcional Antecedentes sociales y profesionales Historia actual

Tipo de via Tipo de via Categoria profesional 1 Nombre de responsable 2 Categoria profesional 2 Servicio Unidad

C Tratamiento

Aquellos datos que aparecen seguidos de una letra "H" no forman parte del CMBD, pero la normativa aconseja su uso

7 Programa de orientación y continuidad académica

De: Planeta Formación y Universidades

Modelo informe clínico de alta hospitalaria

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA INFORME DE ALTA

Datos del paciente: Fecha de ingreso: Fecha de intervención: Fecha de alta:

Urgente, Procedencia: Tipo de ingreso: Tipo de paciente: Paciente médico, programado quirúrgico

Motivo de alta: Servicio de referencia: Motivo de ingreso: Circunstancias que llevaron al paciente a acudir a los servicios sanitarios Antecedentes: Personales, familiares, quirúrgicos, hábitos tóxicos Evolución: Admisión hasta el alta, anamnesis, pruebas complementarias , procedimientos Tratamiento: Recomendaciones Diagnóstico: Proceso patológico que justifica el ingreso del paciente Otros diagnósticos Diagnósticos secundarios. No deben aparecer enfermedades agudas resueltas que no tiene incidencia en el estado de salud actual del paciente

Fecha de alta: Fdo: Dr/Dra. N.º col .: Firma:

RECUERDA QUE El informe clínico de alta es el último documento elaborado en la atención de un episodio asistencial del paciente y se emplea como documento fundamental para realizar la codificación del episodio.

La existencia del informe de alta se basa en el derecho de todo pa- ciente, familiar o persona vinculada a él, a tener el derecho de recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asisten- cial, un informe de alta donde figure la atención recibida y los diagnós- ticos establecidos.

FP Innovación en Formación Profesional

ANTONIIA GARCIA De: Planeta Formación y Universidades 7

? 8

CODIFICACIÓN DEL EPISODIO ASISTENCIAL DEL PACIENTE

DIAGNÓSTICOS ESTABLECIDOS

TÉCNICO INFORME DE ALTA

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

INCONGRUENCIAS

? OTROS DOCUMENTOS CLÍNICOS

RECUERDA QUE Para la correcta codificación de un episodio asistencial, el Técnico debe consultar distintos documentos de la HC del paciente, e incluso preguntar a los facultativos que le trataron si fuera necesario.

• Informe de urgencias
• Evolución clínica Órdenes médicas
• Pruebas complementarias
• Consultas externas
• Terapias de enfermería
• Anatomía patológica
• Informe de otras unidades
• Informe quirúrgico

FP Innovación en Formación Profesional

ANTONIIA GARCIA De: Planeta Formación y Universidades Programa de orientación y continuidad académica 9

Agrupación de diagnósticos

Diagnóstico principal

• Es la causa de ingreso
• Es único y debe aparecer de forma independiente en el informe de alta, separado de otros diagnósticos y procedimientos.

Diagnósticos secundarios

• Otras afecciones, manifestaciones o complicaciones presentadas durante la estancia.
• También condiciones que presenta el paciente:
  • fumador
  • víctima de violencia de género (CIE-10- ES)
  • Dependencia a distintas sustancias

FP Innovación en Formación Profesional

ANTONIIA GARCIA De: Planeta Formación y Universidades Programa de orientación y continuidad académica 10

Agrupación de procedimientos

Según la CIE-10-ES, no existe procedimiento principal. Se registra el más relacionado con el diagnóstico principal

Procedimientos diagnósticos

• Procedimientos que se realizan con el objeto de ayudar a diagnosticar la enfermedad del paciente.
• Exploraciones V Técnicas de imagen: Rx, Eco,TAC, RM
• Pruebas de laboratorio
• Pruebas funcionales
• Pruebas específicas de aparato, sistema u órgano
• Biopsias

Procedimientos terapéuticos

• Son procedimientos que se realizan sobre el paciente, con el objeto de paliar o curar la enfermedad que padece, restablecer su salud
• Médicos: técnicas no quirúrgicas que el médico puede prescribir, fármacos, dieta, hábitos ... (Tratamiento, evolución)
• Quirúrgicos: consiste en la realización de intervenciones quirúrgicas. (Evolución)
• El técnico tiene que tener claro que una intervención quirúrgica puede suponer la realización de distintos procedimientos quirúrgicos.

Innovación en Formación Profesional

ANTONIA GARCIA De: Planeta Formación y Universidades Programa de orientación y continuidad académica 11

Términos relacionados con procedimientos terapéuticos

IFP Innovación en Formación Profesional

De: Planeta Formación y Universidades

• Cirugía: significa trabajo hecho con las manos.
• Amputar: eliminar un miembro.
• Biopsia: muestra orgánica extraída para su examen.
• Bypass: derivación, anastomosis.

) Cauterizar: destruir un tejido quemándolo por calor, electricidad.

• Dehiscencia: abertura espontánea de un órgano o de una cicatriz.

) Desbridar: limpiar una herida eliminando los tejidos necroticos. También se refiere a la técnica para la eliminación de adherencias fibrosas entre órganos.

) Evisceración o eventración: extracción quirúrgica de vísceras, o bien, salida de los intestinos fuera del abdomen por traumatismo o rotura de suturas operatorias.

• Ligadura: operación de atar un vaso o tubo.

) Paracentesis: punción quirúrgica de una cavidad u órgano, general- mente para evacuar líquido acumulado.

• Shunt: derivación, comunicación, anastomosis, cortocircuito.

) Sutura: cosido de cualquier tejido.

• Terapia: significa tratamiento, se emplea para designar distintos tra- tamientos médicos, como pueden ser la fluidoterapia, oxigenotera- pia o la radioterapia.

Programa de orientación y continuidad académica ANTONIIA GARCIA 12