Previdenza e assistenza sociale in Italia: prestazioni e finanziamenti

Assicurazioni e previdenza

PROF. Christian D'Ovidio DATA 16-05-2024

Previdenza ed assistenza sociale

Durante la vita professionale qualunque medico di medicina generale incontrerà pazienti che richiederanno una domanda di accompagnamento, di malattia professionale, di invalidità pensionabile o di infortunio sul lavoro. Pertanto ci è necessario conoscere come certificare queste prestazioni indennitarie. A differenza di altre prestazioni presuppongono una richiesta da parte del paziente. Infatti per il titolare di una polizza assicurativa per infortuni è prevista l'automaticità della prestazione in caso di infortunio, quindi la compagnia assicurativa è tenuta a visitare l'assistito per stimare l'invalidità permanente (non si parla di danno ma di invalidità) e per formulargli un'offerta indennitaria (l'indennizzo) che è differente dal risarcimento, previsto invece in caso di danno biologico. Invece in ambito di previdenza ed assistenza il ruolo del medico è fondamentale perché deve saper formulare una richiesta di queste prestazioni indennitarie o assistenziali.

La previdenza sociale

Qual è la differenza tra previdenza ed assistenza? La previdenza è quella branca della legislazione sociale che ha come fine ultimo la tutela del lavoratore e dei famigliari a suo carico dai rischi di menomazione o perdita della sua capacità lavorativa in conseguenza di eventi predeterminati naturali o connessi al lavoro. In questa definizione non ci rientrano tutti i cittadini ma esclusivamente i lavoratori. La previdenza infatti è diretta solamente o ai lavoratori o agli iscritti ad un ente previdenziale che versano un contributo al fine di essere assicurati. Il concetto di previdenza è quello di assicurazione sociale: mentre l'assicurazione privata è frutto della contrattazione tra il richiedente la prestazione (contraente) e l'istituto assicuratore che alla fine stipulano un contratto (polizza) su qualsiasi tipo di oggetto. Ad esempio possiamo stipulare un contratto di assicurazione privata per la copertura di infortuni enfatizzando quelli che riguardano le mani, quindi versando un sovra- premio possiamo ottenere una copertura maggiore alle mani. In ambito assicurativo sociale invece non potremmo ottenere questo tipo di prestazioni perché l'assicurazione sociale è finalizzata alla copertura previdenziale del soggetto che inizia quando c'è un versamento a monte di una quota in denaro chiamata contributo. Dunque l'assicurazione sociale è un rapporto assicurativo nel quale c'è un versamento contributivo e c'è un lavoratore: se una persona in età lavorativa non avesse effettuato il versamento contributivo a monte non potrebbe lavorare. Infatti dal 1934 con un regio decreto si comprese che era necessario tutelare le persone che non fossero più in grado di lavorare per motivi di salute o per anzianità di servizio, allora si istituì per legge il contributo obbligatorio ai fini pensionistici. Una persona che entra nel mondo del lavoro deve versare dei contributi per avere una copertura obbligatoria volta a tutelarlo o per eventi certi, come la morte o la vecchiaia (anzianità di servizio) per cui è previsto il trattamento pensionistico alla fine del rapporto lavorativo, oppure per la copertura da eventi infortunistici o malattie lavorative o extra lavorative che riducano la capacità di lavoro e quindi di guadagno. Per questo motivo i lavoratori devono avere una copertura obbligatoria, e nel caso dei liberi professionisti (che quindi non hanno un rapporto di dipendenza lavorativa) il contributo obbligatorio deve essere versato dal professionista stesso. Per i medici l'ente previdenziale di riferimento è l'ENPAM, ma ogni categoria professionale ha il suo ente di riferimento. La copertura previdenziale ha inizio esclusivamente previo versamento contributivo obbligatorio da parte o dello stesso lavoratore (nel caso del libero professionista) o del datore di lavoro in caso di rapporto di dipendenza. Nel caso di un medico assunto da una ASL, gran parte del versamento 1contributivo all'INAIL e all'INPS viene effettuato dalla stessa ASL (o altro ente) e solo una minima parte proviene da una ritenuta nella busta paga del medico. Quindi l'ente previdenziale è un ente assicurativo sociale che abbia come fine la copertura o di eventi incerti come infortuni sul lavoro o extra lavorativi e come malattie sul lavoro o extra lavorative che possano ridurre la capacità di lavoro e quindi di guadagno del lavoratore.

L'assistenza sociale

Secondo l'articolo 38 della Costituzione Italiana è necessario assicurare un buon livello di sopravvivenza agli indigenti e a chi non abbia avuto la fortuna di poter lavorare. In questo caso subentra lo Stato non più con enti previdenziali, ma in prima persona sotto forma di assistenza. Ricordiamo ancora una volta che la previdenza si basa su enti parasubordinati dello Stato che avviano un rapporto assicurativo sociale con i lavoratori iscritti, i quali se sono liberi professionisti versano autonomamente i contributi, se invece sono in rapporto di dipendenza avranno in gran parte il versamento contributivo da parte del datore di lavoro. Viceversa l'assistenza è quella forma residuale di tutela riservata a tutti i cittadini indistintamente: anche per un bambino appena nato sordomuto interviene la commissione di invalidità civile della ASL con l'erogazione delle protesi acustiche necessarie (seguono altri esempi sulle protesi per bambini focomelici e sui deambulatori per gli anziani). Tutti i medici devono conoscere come richiedere una prestazione assistenziale nelle modalità giuste. Nel caso dei pazienti anziani che non sono più in grado di deambulare autonomamente questo tipo di prestazione si chiama indennità di accompagnamento, ed è riservata a coloro i quali o non sono più in grado di deambulare autonomamente senza l'ausilio permanente di un accompagnatore, oppure non sono più in grado di compiere da soli gli atti della vita quotidiana senza questo suddetto ausilio. Lo Stato non può lasciare da sole queste persone, per questo motivo subentra l'assistenza. Nel 1971 è stata dunque istituita l'invalidità civile, da distinguere dall'invalidità di guerra a tutela dei soggetti che erano rimasti vittima delle conseguenze della seconda guerra mondiale.

Finanziamento di previdenza e assistenza

La previdenza (INAIL, INPS, ENPAM) è pagata per gran parte dai lavoratori contribuenti e dai loro datori di lavoro, ma in minima parte è finanziata anche dal meccanismo di fiscalizzazione degli oneri sociali. Lo Stato infatti, soprattutto per quanto riguarda l'INPS, è dovuto intervenire poiché le pensioni fino al 1984 avevano creato un grave buco fiscale. Nel 1989 con la riforma del governo Dini ci fu un miglioramento perché si è passati da una forma di calcolo pensionistico su base retributiva, ad uno misto, e successivamente ad uno contributivo come è tutt'oggi per noi. Purtroppo ci portiamo ancora dietro le conseguenze del buco fiscale pensionistico, che rappresenta la gran parte della spesa delle regioni insieme alla spesa sanitaria. L'assistenza invece è erogata direttamente dallo Stato, il quale eroga o prestazioni sanitarie specifiche o prestazioni economiche. Quindi è proprio lo Stato ad erogare l'indennità di accompagnamento, per tramite dell'INPS. Per questo motivo il paziente che necessita di assistenza va a visita presso la ASL competente per territorio. La previdenza prevede un rapporto assicurativo a monte, come accade per le assicurazioni private. Ad esempio se un operaio che versa i contributi all'INAIL dovesse riportare un infortunio sul lavoro con frattura del malleolo, l'INAIL sarebbe tenuta a:

1. Dare a questo operaio l'inabilità temporanea totale superiore ai 3 giorni
2. Fornire tutte le assistenze sanitarie di cui l'operaio avesse bisogno (ortopedico, fisioterapista etc.), ù
3. Pagare l'operaio nei giorni in cui egli non possa lavorare
4. Stimare il danno biologico permanente

Infatti con il versamento dei contributi si copre il rischio di infortunio, per cui quando poi l'infortunio si verifica l'ente previdenziale è tenuto a pagare la prestazione. 2In ambito assistenziale invece il concetto appena espresso non è presente: quando un paziente bisognoso o un suo famigliare si reca dal medico per domandare assistenza, se lo stesso medico non fa richiesta la ASL non può muoversi dato che non si verifica l'automaticità della prestazione. L'assistenza è un atto del tutto discrezionale, quindi il medico con il suo certificato medico attesta i limiti e le limitazioni (valutando ad esempio ADL, IADL, capacità residue del paziente, indice di Karnofsky) al fine di formulare delle richieste differenti, essendo a conoscenza delle diverse prestazioni che può richiedere. Per esempio, una paziente con un tumore alla mammella che deve sottoporsi a chemioterapia per sei mesi può richiedere l'indennità di accompagnamento: infatti questa paziente per sei mesi sarà impossibilitata a compiere gli atti quotidiani della vita. Nella richiesta di assistenza il medico deve allegare il suo certificato poiché se non si richiede perfettamente la prestazione la ASL può rifiutare di erogarla. Nell'assicurazione sociale la copertura da parte dello Stato è indirizzata ai sensi degli articoli 32 e 36 della Costituzione italiana, per cui lo Stato assume in proprio, direttamente o indirettamente, la gestione e la tutela dei rischi allorquando questi coinvolgano interessi collettivi, la salute e la capacità lavorativa dei cittadini. Al contrario l'assicurazione privata, secondo l'articolo 1882 del Codice Civile, è un istituto a fine di lucro che non dà inizio alla copertura assicurativa se non si versa il contributo assicurativo: senza versamento a monte non c'è copertura assicurativa.

Enti previdenziali e copertura

Esistono enti previdenziali che hanno la possibilità di coprire per due tipi di situazioni diverse:

• L'INAIL (Istituto Nazionale di Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro) copre per infortuni sul lavoro e per malattie professionali da lavoro tutti i lavoratori dipendenti di aziende private e pubbliche. Le casse dell'INAIL sono in buono stato finanziario perché ciascun lavoratore versa un contributo per la copertura assicurativa del rischio lavorativo (che è un evento incerto) e dunque se durante la vita lavorativa non presentasse alcun infortunio o malattia non riceverebbe di conseguenza alcun tipo di indennizzo dall'INAIL.
• L'INPS (Istituto Nazionale di Previdenza Sociale) è l'ente di previdenza sociale che copre tutti i dipendenti di aziende private e pubbliche che abbiano riportato infortuni e malattie extra-lavorative e inoltre copre anche per l'evento certo, ovvero la vecchiaia o anzianità di servizio. L'INPS copre il lavoratore anche per altre forme di tutela come l'indennità di disoccupazione, l'indennità per la maternità per le lavoratrici gestanti, le rendite di passaggio etc. L'INPS eroga le tutele attingendo risorse economiche dall'insieme dei versamenti contributivi obbligatori.

Differenze tra assicurazioni sociali e assicurazioni private

1. L'AUTONOMIA NEGOZIALE: Non esiste autonomia negoziale tra il lavoratore e l'INPS o tra il lavoratore e l'INAIL: il lavoratore è tenuto a versare dei contributi obbligatori se vuole lavorare, allo stesso modo un datore di lavoro è obbligato a versare i contributi per i dipendenti che assumerà. Invece con l'assicurazione privata è possibile negoziare a propria discrezione il contratto chiamata polizza (c'è dunque autonomia negoziale).
2. LA FONTE DEL RAPPORTO: La fonte del rapporto assicurativo è differente nei due tipi di assicurazione. Infatti nell'assicurazione sociale la fonte è obbligatoria, per cui ogni datore di lavoro è tenuto a fornire una copertura per i suoi dipendenti. Invece in ambito assicurativo privato il libero professionista può decidere in maniera facoltativa di non stipulare una polizza vita o una polizza malattia.
3. IL FINE: nell'assicurazione privata il fine è esclusivamente di tipo indennitario, ovvero il lavoratore prende dei soldi una tantum. Nel caso dell'assicurazione sociale invece, il fine è una copertura previdenziale. Quindi se il lavoratore è divenuto invalido pensionabile, avrà diritto ad una quota in denaro mensile (assegno ordinario di invalidità) che l'INPS gli verserà per il fatto che egli ha avuto ha avuto una riduzione della capacità di lavoro e quindi per compensare quella perdita, quella riduzione anche della capacità di guadagno. Nell'assicurazione privata, invece, si stipula una copertura per la malattia e se questa insorge, si effettua una visita con il medico fiduciario dell'assicurazione, che certifica l'invalidità permanente. A questo punto, l'assicurazione verserà l'indennizzo, che sarà commisurato all'entità del versamento, quindi al premio, e al massimale assicurato. 3