Urgencias gastrointestinales, estatus epiléptico y toxidromes

Urgencias Gastrointestinales

Pancreatitis

-Enfermedad infamatoria que ocasiona la autodigestion enzimatica y la destruccion del tejido pancreatico. -Causas mas frecuentes (top 3): calculos biliares o colelitiasis, alcoholismo e hipertrigliceridemia (1000mg/dl). Alacranismo e infecciosas (menos comunes). -Clasificacion según su tipo: edematosa intersticial (más común) o necrosante. -Criterios diagnósticos clinicos (al menos 2/3): - Dolor abdominal característico, cuadrante superior izquierdo. - Concentración sericade lipasa tras veces superior al limite superior. - Aspectos característicos en pruebas de imagen.

Diagnóstico de Pancreatitis

-Diagnostico: Signo de cullen Signos de Puntos pancreaticos Laboratorio: · lipasa serica (VN: hasta 160U/L). · amilasa serica. (VN: hasta140 U/L). · AST (VN: 8-33U/L) · ALT (VN: 4-36 U/L) · Bilirrubina total directa y total (0.1-1.2 mg/dl)) · Triglicéridos en caso de alcoholismo y colelitiasis descartada · Biometria hematica y gasometria (sospecha de SRIS) Imagen: · Ultrasonido abdomen superior. (Descartar origen por colelitiasis) · NO se recomienda TC o RM, solo en caso de duda diagnostica, descarte de otra patología, valoración de posibles complicaciones. · La RM e caso de alergia al contraste de la TAC. · TAC (hallazgos positivos): ampliación del parenquia pancreatico. Sin realce, perdida de. La textura y de los bordes característicos, estriacion de la grasa retroperitoneal.

Escalas de Predicción de Gravedad en Pancreatitis

-Escalas de predicción de la gravedad: Clasificacion de Atlanta: pancreatitis aguda leve, moderadamente grave y grave. Criretios de Ranson (ya no se usa) (positiva > 3) APACHE II: se usa en en área de cuidados intensivos. (positiva >8) Índice de gravedad tomografico: basado en TAC. Valora tamaño del páncreas, necrosis, colecciones y complicaciones extra pancreaticas. (Positivo >4) BISAP (BUN, deterioro del estado mental, SRIS, edad, derrame pleural): evalúa la gravedad.

Clasificación de la Pancreatitis Aguda de Atlanta 2012 Revisada

CUADRO 77.4 Clasificación de la pancreatitis aguda de Atlanta 2012 revisada Leve Sin insuficiencia orgánica. Sin complicaciones locales ni sistémicas. Moderadamente grave Insuficiencia orgánica transitoria (< 48 h). Complicaciones locales o sistémicas. Grave Insuficiencia orgánica persistente (> 48 h). Complicaciones locales: acumulación líquida peripancreática aguda, seudoquiste pancreático, acumulación necrótica aguda, necrosis encapsulada. Complicaciones sistémicas: exacerbación de enfermedad concomitante preexis- tente. Insuficiencia orgánica: definida como una puntuación de Marshall modificada de 2 o superior para el sistema respiratorio, cardiovascular o renal.

Manejo y Tratamiento de Pancreatitis

-Manejo/tratamiento: se basa en la reanimación con líquidos y manejo sintomático.

1. Reposición de líquidos con hartman o ringer lactato: objetivo 2-4 LT en 24hrs.
   • 5-10ml/kg/h en las primeras 2 horas.
   • 1.5-3ml/kg durante 12-24hrs
2. Antihemeticos en caso de nausea o vomito: ondansetron 4mg IV o proclorperazina 5-10mg.
3. Analgesia: Paracetamol 1g c/6hrs o tramadol (AINES)-ketamina 0.1-0.3mg/kg o última opción morfina 0.1mg/kg IV.
4. Monitoreo de electrolitos sericos.
5. Administración de coloides en caso de hematocrito inferior al 24% o albumina inferior a 2g/dl.
6. Oxigenoterapia en caso de SatO2 menor a 94%
7. Antibioticoterapia solo en caso de necrosis o abceso pancreatico:
   • Meropenem 1g IV
   • Imipenem-cilastina 500mg IV
   • Ciprofloxacino 400mg IV + metronidazol 500mg. IV
8. Si hay SRIS: intubación + monitor + sondaintravesical.
9. CEPRE en caso de colelitiasis.
10. Si es leve:
    • Manejo ambulatorio
    • Alimentación oral normal
    • NO AYUNO. (Solo Bajo tolerancia)
    • Analgesia oral

Criterios de Ranson y Variables APACHE II

Criterios de Ranson Variables APACHE II En el ingreso Edad Edad > 55 años Temperatura Leucocitos > 16.000/mm3 Presión arterial media Glucosa > 200 mg/dl Frecuencia cardíaca AST > 250 UI/l Frecuencia respiratoria LDH > 350 UI/I En el ingreso (si hay causa biliar) Edad > 70 años Sodio sérico Leucocitos > 18.000/mm3 Potasio sérico Glucosa > 220 mg/dl Creatinina sérica AST > 250 UI/l Hematocrito LDH > 400 UI/l Recuento de leucocitos A las 48 h Escala del coma de Glasgow Descenso del hematocrito > 10% Problemas crónicos de salud: Elevación del BUN > 5 mg/dl · Cirrosis hepática con firmada por biopsia Calcio < 8 mg/dl Pa02 < 60 mmHg . Clase IV de la New York Heart Association Necesidades de líquidos > 6 | · EPOC grave A las 48 h (por causa biliar) Descenso del hematocrito > 10% Elevación del BUN > 2 mg/dl Calcio < 8 mg/dl · En diálisis periódica Déficit de bases > 5 mEq/l · Inmunodeprimido Necesidades de líquidos > 4 l · Hipercapnia, uso de O2 domiciliario o hipertensión pulmonar Déficit de bases > 4 mEq/l Pa02 pH o HCO3

Sangrado de Tubo Digestivo Alto

La hemorragia digestiva alta (HDA) se refiere a la hemorragia que se origina en el esófago, el estómago o el duodeno. Tiene origen proximal al ligamento de treitz y suele ser resultado de úlcera péptica, gastritis, esofagitis erosiva, varices esofagias y el síndrome de Mallorca Weiss. Hematemesis Melena intensa

Diagnóstico de Sangrado Digestivo Alto

Diagnostico: · Inspección del contenido de la deposición o vomito. (Apariencia sangrante rojo brillante, granate o melanotica y presencia de masas) · Endoscopia diagnostica. · Biometria hematica completa, electrolitos sericos, química sanguínea, TPyTTP, PFHS.

Clasificación y Escalas: Puntuación de Glasgow Blatchford

CLASIFICACION/ESCALAS: puntuación de Glasgow Blatchford.

Escala Glasgow-Blatchford Marcadores de Riesgo Valor Urea plasmática (mg/dl) ≥38 <47 ≥47<58 ≥ 58<147 4 ≥ 147 Endoscópico características Sangrado activo o recipiente visible Coágulo adherente Pigmentado plano punto Base limpia Endoscópico terapia Endoscópico terapia Ninguna recomendación a favor o en contra terapia endoscópica No endoscópico: terapia No endoscópico terapia + Médico terapia Dosis altas Terapia PPI' Dosis altas Terapia PPIª Estándar Terapia PPI' Estándar Terapia PPI> Riesgo Clínico Muy Bajo Riesgo Clinico No Muy Bajo · La puntuación de riesgo * indica 0-1% de falsos negativos para transfusión, intervención hemostática o muerte Glasgow-Blatchford Marcador 0-1 · La puntuación de riesgo indica > 1% de falsos negativos para transfusión, intervención hemostática o muerte Glasgow-Blatchford Marcador 22 Riesgo inicial estratificación y triaje 1 Ingreso en el hospital o en la unidad de observación Alta del departamento de emergencias con paciente ambulatorio manejo si no hay otra razón para la hospitalización i · Reanimación, atención a comorbilidades activas · Transfusión de glóbulos rojos si hemoglobina <7 g / dl · Sugiera infusión de eritromicina 250 mg 30-90 minutos antes de la endoscopia digestiva alta · Ninguna recomendación a favor o en contra de la bomba de protones inhibidores Endoscopia superior dentro de las 24 horas posteriores a la presentación Endoscopia Hallazgos endoscópicos de bajo riesgo Hallazgos endoscópicos de riesgo no bajo · por ejemplo, úlcera de base limpia, Mallory sin sangrado- Desgarro de Weiss, erosiones · por ejemplo, úlcera con estigmas de hemorragia., varices, neoplasia, lesión de Dieulafoy Dar de alta al paciente si sus signos vitales están estables y hemoglobina, y ninguna otra razón para la hospitalización El paciente permanece en el hospital R 1 2 2 2 MANEJO Hemoglobina (a/d) Hombres ≥ 12.0 <13.0 ≥ 10.0<12.0 3 < 10.0 6 <1 punto: manejo extra hospitalario <3 puntos: no requiere endoscopia Hemoglobina (g/dl) Mujeres ≥ 10.0<12.0 16 < 6 puntos: Riesgo Bajo >6 puntos: Riesgo alto < 10.0 Tensión Arterial sistólica (mmHg) 100-109 90-99 <90 123 "Necesidad de tratamiento endoscopico "Predice mortalidad *Evalua le necesidad de ingreso hospitalario Otros marcadores Pulso >100 Ipm Presentación con melenas Presentación con sincope Enfermedad hepática previa Falla cardiaca 1 Preendoscópica gestión

Cuadro Clínico y Clasificación de Sangrado Digestivo Alto

Cuadro clinico: hematemesis o vomito con depósitos de grano de café molido, melena (popo negra, sangre digerida). Clasificacion: varicial y no varicial. siooupotemeH SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO NO VARICEAL

Sangrado de Tubo Digestivo Bajo

SANGRADO DE TUBO DIGESTVO BAJO: Proviene de un origen distal al ligamento de treitz o del intestino delgado, el intestino grueso, el recto o el ano. Suele ser resultado de la diverticulosis, solitos ulcerativa, pólipos y tumores malignos. Factores de riesgo: uso de antiagregantes plaquetarios como aspirina, AINES, clopidrogel y antagonistas de la vitamina K. Otras causas: colitis isquemica, hemorroides, anioectasias, neoplasia colorrectal, úlceras rectales. Menos comunes: lesión de Dieulafoy y varices colorrectales. Cuadro clinico: hematoquezia rojo brillante o granate

Diagnóstico de Sangrado Digestivo Bajo

Diagnostico: · Examen/tacto rectal.

Clasificación y Escalas: Puntuación de Oakland

CLASIFICACION/ESCALAS: estratificación de riesgo puntuación de Oakland.

Score de Oakland para sangrado de tubo digestivo bajo. Gastroenterologia Valor Puntos Valor Puntos Edad Presión arterial sistolica < 40 0 < 90 5 40 - 69 1 90 - 119 4 > 70 2 120 - 129 3 Genero 130 - 159 2 Femenino 0 >160 0 Masculino 1 Hemoglobina g/L Hemorragia gastrointestinal previa No 0 70 - 89 17 Si 1 90-109 13 Hallazgos al tacto rectal 110 - 129 8 No sangre 0 130 - 159 4 Sangre 1 > 160 0 Frecuencia cardíaca Riesgo Puntos < 70 0 70 - 89 1 90 - 109 2 > 110 3 Sangrado menor: 95% de alta segura, incluye no necesidad de transfusión, intervención terapéutica, re- sangrado, muerte hospitalaria y readmisión en los próximos 28 dias. Sangrado mayor: Se beneficia de admisión hospitalaria, Oakland K, Chadwick G, East J, Guy R, Humphries A, Jairath V et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology, Gut. 2019;0(1):1-14.

Manejo y Tratamiento de Sangrado Digestivo

Manejo/ tratamiento EN AMBOS CASOS: 1. Empezar por el ABC: tiene prioridad administrar oxígeno, cateteres venosos gruesos y monitoreo continuo. 2. Reposición de la pérdida de volumen con hartman o ringer lactato. 3. Transfusion de hemoderivados si no hay respuesta después de pasar 2 litros de solución hartman y en hemorragia activa. 4. Terlipresina en STDA POR HEPATOPATIA 1-2mg IV C/4 hrs x 48hrs. (Primera opción). Segunda octreotide 25-50mg Sangrado menor < 8 Sangrado mayor >8 16 < 70 225. FÁRMACOS: Inhibidores de la bomba de protones: pantoprazol 80mg en bolo IV y mantenimiento a 40mg c/12 horas IV omeprazol ....

Urgencias Nefrológicas

Lesión Renal Aguda

Lesión renal aguda: azoemia progresiva acompañada de alteraciones en funcion de su gravedad y de la duración de la disfunción y también puede presentar acidosis metabólica, hiperpotasemiay desequilibrios hidroelectroliticos.

Clasificación de Lesión Renal Aguda

Clasificacion: ➢ Pre renal: hipovolemia (vomito, diarrea, hemorragia, pérdidas insensibles, pancreatitis, peritonitis, traumatismos). > Renal o parenquimatosa: (NECROSIS TUBULAR AGUDA POR FRMACOS, LES, trombosis de la arteria o vena renal, hipertensión maligna, purpura trombocitopenica trombotica, endocarditis infecciosa, purpura de aboliendo henoch, glomerulonefritis post estreptococica. ➢ Post renal u obstructiva: cálculos renales, hiperplasia prostatica, estenosis, Fimosis, tumores.

Diagnóstico de Lesión Renal Aguda

Diagnostico: v Examen microscópico de orina. ✓ Niveles de urea Creatinina serica (VN: 0.5-1.5) v Expresión de sodio en orina V Electrolitos sericos.

Clasificación KDIGO de Lesión Renal Aguda

CLASIFICACIÓN KDIGO LESIÓN RENAL AGUDA ESTADIO CREATININA VOLUMEN URINARIO 1 1.5-1.9 veces más alta que el basal en ≤7 días, o ≥0.3 mg/dl en ≤48 h <0.5 ml/kg/h durante 6-12 h 2 2.0-2.9 veces más alta que el basal <0.5 ml/kg/h durante ≥12 h 3 ≥3.0 veces el valor basal, o aumento de creatinina sérica a ≥4.0 mg/dl <0.3 ml/kg/h durante ≥24 h, o anuria durante ≥12 h, o inicio de TRR independientemente de la creatinina

Cetoacidosis Diabética

Descompenzacion diabetica que resulta de una falta absoluta o relativa de insulina y la sonsecuente elevación de las hormonas contrareguladoras.

Fisiopatología de Cetoacidosis Diabética

Fisiopatologia (triada): 1. hiperglucemia (+250) 2. acidosis metabólica (-7.30 y HCO3 -18) 3. cetonuria y/o cetonemia, 4. anión GAP mayor de 10.