Apicogénesis, apicoformación y endodoncia regenerativa: técnicas y materiales

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Tema 20: Apicogénesis y apicoformación. Endodoncia regenerativa.

PTD II Dra. Marta Granero Fernández Grado en OdontologíaUCAM

Índice de contenidos

1. Apicoformacion y apexificación
2. Endodoncia Regenerativa
1. Células madre
2. Factores de crecimiento
3. Estructura soporte
4. Objetivos de la endodoncia regenerativa.
5. Técnica endodoncia regenerativa paso a paso .

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1. Apicoformacion y apexificación

Completar todo la parte de apicogénesis con los tratamientos realizados en el tema de terapia pulpar vital (Tema 19). Resumimos que la apicogénesis es la técnica clínica de recubrimiento pulpar vital que promueve el desarrollo fisiológico del diente y cierre apical.

RESTAURO COM + . HIDRÓXIDO Ca

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> CUANDO AUN NO HAY EXPOSICION PULPAR

CUANDO HAY EXPOSICIÓN PULPA (SOLO UN CUERNO)

Entre los tratamientos de apicogénesis encontramos: Protección pulpar indirecta, 4 ( SOLO PANTE CORONAL) protección pulpar directa, pulpotomíà parcial y pulpotomía cervical. Y para estos tratamientos necesitamos materiales de recubrimiento pulpar que genera una capa de protección encima de la pulpa expuesta y permite la recuperación pulpar, de forma que la pulpa mantiene su función normal, la sensibilidad y la vitalidad.

Apicoformación y apexificación: Es el tratamiento que se efectúa en un diente con rizogénesis incompleta y necrosis pulpar. La finalidad es inducir o permitir la formación de una barrera calcificada que oblitere el orificio apical. En ocasiones, se puede producir el cierre apical con aumento de la longitud y del grosor de las paredes.

La apicoformación se define como la técnica clínica que persigue la formación de una barrera apical ya sea natural (mediante recambios de hidróxido de calcio) o mediante un material a base de silicato de calcio en un diente con ápice abierto y necrótico.

Actualmente, la técnica que se usa mayoritariamente para realizar la obturación de un diente con ápice inmaduro es la técnica de la barrera apical, que consiste en la creación de una barrera apical en un diente con ápice abierto con el fin de bloquear el foramen apical.

El tratamiento del diente permanente inmaduro no vital representa un reto para el endodoncista por distintos motivos. En primer lugar, el diente inmaduro presenta unas paredes radiculares delgadas o extremadamente delgadas y de poca longitud, lo que lo hace más susceptible a las fracturas a nivel cervical. En segundo lugar, presenta un tejido pulpar necrótico, colonizado por bacterias, por lo que la desinfección va a ser una etapa muy importante del tratamiento. Aunque los dientes inmaduros estén infectados por las mismas especies bacterianas que los dientes maduros, los inmaduros presentan una mayor cantidad de bacterias debido a que tienen más túbulos dentinarios y de diámetro mayor que en el diente maduro. Además, no se pueden usar instrumentos para limpiar las paredes del conducto radicular, por lo que la desinfección queda solo a expensas de los irrigantes químicos. La desinfección será, por lo tanto, difícil por la gran carga bacteriana, normalmente organizada en forma de biopelículas (biofilms), y por el hecho de tener un ápice abierto, que dificultará la desinfección por el peligro de extravasación apical de las sustancias desinfectantes. Además, al ser las paredes extremadamente delgadas, no se podrán instrumentar ni tocar con la punta de ultrasonidos, para no debilitarlas más. En tercer lugar, la obturación de un ápice inmaduro representará otra dificultad, ya que los métodos convencionales no podrán aplicarse, y se debe crear un sellado apical de forma artificial con un cemento a base de silicato de calcio. En cuarto lugar, debe tenerse en cuenta que los pacientes que precisarán de este tipo de tratamiento van a ser en su mayoría pacientes muy jóvenes, y esto va a representar en algunos casos problemas de conducta, ya sea por miedo, por mal comportamiento o por agotamiento.

Tradicionalmente, cuando el clínico se enfrentaba a un diente permanente inmaduro no vital, la técnica clínica de elección era la apicoformación o apexificación con hidróxido de calcio.

APICE ABIENTO y NECROTICO

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Aunque es una técnica que se ha utilizado durante décadas, el hidróxido de calcio ha sido ampliamente desbancado en la actualidad con la aparición de los cementos a base de silicato de calcio, entre los cuales el primero en estar disponible en el mercado fue el MTA. La apicoformación con hidróxido de calcio presenta las siguientes desventajas:

• Requiere un largo tiempo de tratamiento, ya que el clínico realiza recambios de hidróxido de calcio cada 3-4 meses hasta que se observa la formación de una barrera apical, lo que puede tardar entre 6 y 24 meses. Esto conlleva que el diente inmaduro está con una obturación provisional durante un largo periodo de tiempo, lo que puede favorecer la aparición de una fractura en dicho diente.
• Demanda una gran colaboración por parte del paciente y sus tutores legales, ya que deben acudir con regularidad a las visitas de recambio del hidróxido de calcio.
• El puente dentinario que se forma no es uniforme en grosor y presenta defectos en forma de túneles que comunican el espacio del conducto radicular con los tejidos periapicales, lo que puede favorecer la reinfección del conducto radicular.
• El hidróxido de calcio se reabsorbe con el tiempo.
• Hay autores que reportan que la aplicación de hidróxido de calcio durante periodos prolongados (más de un año) puede debilitar la dentina.

Sin embargo, la apicoformación o, mejor dicho, la creación de una barrera apical con un cemento a base de silicato de calcio presenta las siguientes ventajas:

• El tratamiento se puede realizar en una sola visita, dependiendo del tiempo de fraguado del cemento que se utilice.
• Una vez fraguado el cemento, se puede restaurar el diente de forma definitiva.
• El tope apical formado es una barrera uniforme en grosor y no presenta defectos de túnel.

La creación de una barrera apical con cementos a base de silicato de calcio, como el MTA o Biodentine® (Septodont), es un procedimiento altamente predecible y con un éxito elevado.

Aunque claramente el tratamiento de creación de una barrera apical de MTA (apicoformación) ha desbancado al tratamiento de múltiples citas con hidróxido de calcio, es necesario conocerlo, a continuación describimos este tratamiento más conocido como apexificación:

TTO COM HIDRÓXIDO de Ca

Primera cita:

Radiografía preparatoria Anestesia Aislamiento Preparación cavidad de acceso

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Longitud de trabajo, Como el conducto es muy ancho, el localizador de ápices puede generar error, debemos verificar la longitud de trabajo radiograficamente. Si las paredes del conducto tienen diferente longitud, debemos quedarnos con la longitud en la pared más corta.

Preparación sin debilitar las paredes, no hace falta instrumentar. Irrigación hipoclorito 2,5% Secado Medicación intraconducto con hidróxido de calcio, Aguja con tope de goma, para que el hidróxido llegue a toda la longitud radicular. Cavit (2-3mm) Radiografía

Segunda sesión: cita después de 1 mes:

Irrigación agua destilada o suero. Secado Hidróxido de calcio Cavit Sesiones cada 3 meses para cambiar el hidróxido.

Si renovamos más el hidróxido se produce menos inflamación y veremos el cierre apical tras 9-18 meses. Podremos observar una barrera calcificada radiograficamente.

Última sesión:

lima K 20 exploramos que exista un stop apical. Irrigaremos con EDTA 17% Secamos, obturamos con la técnica de obturación deseada.

Desventajas de la apexificación con hidróxido de calcio

• Múltiples citas en un largo periodo de tiempo.
• Se necesita una gran colaboración del paciente.
• Resultado impredecible en la formación de la barrera apical.
• Alta probabilidad de contaminación.
• Debilidad de las paredes.

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A continuación vamos a describir los pasos que se deben seguir para la realización de una barrera apical con un cemento biocerámico:

• Aplicar anestesia local.
• Aislar con dique de goma; si es posible, es mejor realizar un aislamiento de tipo sectorial para poder trabajar más cómodamente en el diente permanente inmaduro sin que el clamp se interponga ni en el procedimiento ni en las radiografías.
• Realizar la apertura cameral.
• Estimar la longitud de trabajo (mediante tomografía computarizada de haz cónico [CBCT] si está disponible, o con la ayuda de un localizador de ápice y comprobando con una radiografía de conductometría). El problema de usar localizadores de ápices en estos casos es que pueden dar lecturas erróneas como hemos dicho anteriormente (generalmente indican longitudes menores respecto a la salida del conducto), así que esta longitud siempre debe corroborarse mediante otro método adicional.
• Desinfectar el conducto radicular con hipoclorito de sodio (2,5-5,25 %) y con coadyuvantes de la irrigación para aumentar su eficacia, como pueden ser los sistemas de irrigación ultrasónica pasiva, de irrigación (o activación) sónica o de presión negativa, como Endovac. La desinfección tiene que durar un tiempo prolongado, al menos 30 minutos, el material de elección para poder hacerla en una sesión es con un cemento biocerámico como el MTA o el biodentine, gracias al uso de este material, evitaremos debilitar las paredes y disminuiremos el número de sesiones.
• Es opcional la colocación de medicación intraconducto del tipo de hidróxido de calcio. Se hará en los casos en que no se pueda conseguir una desinfección del conducto radicular o después de un traumatismo para evitar la reabsorción inflamatoria. Si se coloca, puede dejarse durante 2-3 semanas o hasta que desaparezcan los síntomas clínicos.
• Si se ha colocado hidróxido de calcio, será muy importante en la siguiente visita eliminarlo de forma concienzuda, con irrigación abundante y con la ayuda de la irrigación ultrasónica pasiva (sin tocar las paredes).
• Realizar la última irrigación del conducto radicular con suero salino estéril; a continuación se puede aspirar parte del líquido que se encuentre en el conducto. Es importante tener presente que no se debe desecar el conducto completamente, ya que los cementos a base de silicato de calcio necesitan un poco de humedad para poder fraguar completamente.
• Seleccionar los condensadores y la punta del aplicador del cemento que se vayan a utilizar. Para escoger el condensador es importante comprobar que alcance la longitud de trabajo menos 1 mm. En cuanto al aplicador de cemento, existen en el mercado diferentes alternativas y se seleccionará en función del diámetro y la longitud del conducto radicular.
• Preparar el cemento de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
• Colocar del cemento dentro del conducto radicular, realizando un tapón apical de entre 3 y 7 mm.

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