Dietoterapia: proceso de asistencia nutricional y valoración del paciente

El proceso de asistencia nutricional

La asistencia nutricional es un conjunto de actividades con un orden específico que permite identificar las necesidades nutricionales para poder atenderlas (1). Puede realizarse en distintos entornos y poblaciones, con la implicación de los miembros de un equipo multidisciplinar, según corresponda.

El proceso de asistencia nutricional (PAN) es un proceso estandarizado para la prestación de atención nutricional establecido por la Academy of Nutrition and Dietetics. Según la academia, el PAN es un proceso para identificar, planificar y encontrar las necesidades nutricionales. Estas pueden referirse a un individuo, a un grupo específico o a una población. Además, el PAN proporciona a los profesionales un marco para fomentar el pensamiento crítico y entrenar en la toma de decisiones (2).

El objetivo principal del PAN es el paciente o cliente, y consta de cuatro pasos que son responsabilidad del Dietista-Nutricionista (D-N):

• Evaluación de la nutrición.
• Diagnóstico nutricional.
• Intervención nutricional.
• Seguimiento y evaluación.

Antes del PAN, debe realizarse el proceso de cribado nutricional, por el personal que corresponda en cada situación.

El cribado nutricional

Este proceso sirve para identificar qué pacientes o clientes presentan riesgo nutricional y, por tanto, deben ser derivados al D-N para evaluar su estado. Se puede realizar en todos los entornos: hospitales, residencias, escuelas, centros de salud, etc.

Una vez realizado el cribado y dispuestos los datos, se utilizarán para la detección sistemática, herramientas válidas específicas para la población. Ejemplo de estas herramientas son el: "Malnutrition Screening Tool", que ha sido validada para multitud de poblaciones entre ella los adultos españoles (3); y el "Nutrition Risk Screen (4)".

Cuando el cribado se realiza en un entorno en el que el paciente o cliente está ingresado, deben realizarse nuevos cribados con intervalos regulares de tiempo durante todo el ingreso. La vigilancia de cambios sobre la nutrición, debe tener en cuenta la estancia media del paciente en la institución de ingreso.

Valoración nutricional

Se debe realizar cuando el cribado ha identificado personas que presentan algún riesgo nutricional. La valoración de la nutrición, posee términos específicos correspondientes que se clasifican en cinco dominios: antecedentes relacionados con la comida, antropometría, bioquímica, hallazgos en el examen físico relacionado con la nutrición y los antecedentes del paciente.

Diagnóstico nutricional

Se establece tras la valoración nutricional. El propósito del diagnóstico nutricional, según la AND, es "la identificación y descripción de un problema nutricional específico que un profesional de la nutrición puede mejorar o solucionar mediante la intervención o tratamiento nutricional" (2).

Intervención nutricional

Son las acciones emprendidas para abordar el problema nutricional. Consta de dos etapas: la planificación y la aplicación.

Siempre que sea posible, la intervención nutricional debe estar dirigida a la etiología identificada durante la valoración del D-N. Por ejemplo, si el diagnóstico es un exceso de carbohidratos en la dieta y la etiología es la falta de conocimientos sobre el contenido de este nutriente en los alimentos, la intervención adecuada será la educación sobre los alimentos ricos en carbohidratos. Esto no siempre es posible ya que, en muchas ocasiones, el D-N no puede tratar la causa del diagnóstico nutricional, por lo que el tratamiento estará orientado a aminorar los síntomas. Por ejemplo, una causa frecuente de desnutrición es la inflamación. El D-N no puede intervenir directamente en el proceso inflamatorio, pero sí puede aumentar las cantidades de energía y nutrientes en la dieta o recomendar el uso de suplementos nutricionales y, de este modo, reducir el riesgo de desnutrición.

Es muy importante proporcionar al paciente una adecuada prescripción, es decir, una información clara, simple y detallada de sus necesidades nutricionales, sobre todo en el caso del paciente ambulatorio que tendrá que seguir las recomendaciones personalmente desde casa. Como parte de la intervención se pueden incluir tratamiento alimentario, educación nutricional, asesoramiento dietético, coordinar las diferentes medidas asistenciales, etc. Teniendo en cuenta que el proceso asistencial se realiza de forma continuada, el sistema inicial puede y debe modificarse a expensas de cambios en el estado del paciente y si se detectaran nuevos requerimientos.

Seguimiento y evaluación de la asistencia nutricional

Este proceso consiste en las revisiones periódicas para comprobar los resultados de la intervención nutricional. Este proceso muestra el valor que ha producido el D-C, tanto en el proceso de asistencia sanitaria, la educación dada, el asesoramiento dietético, diseñando el servicio de comidas o en los trabajos de investigación (1).

En primer lugar, se determinan los factores e indicadores que deben ser controlados en el tiempo. Deben ir dirigidos a signos y síntomas observados durante el proceso de valoración nutricional.

En la clínica, el objetivo del proceso de asistencia nutricional es reaccionar frente a los requerimientos nutricionales del paciente. Por tanto, las intervenciones deben controlarse y debe evaluarse periódicamente el progreso hacia la consecución de los objetivos.

Valoración nutricional del paciente

Como ya se ha explicado, la valoración nutricional debe ser el primer paso en la asistencia nutricional y ha de tener en cuenta los antecedentes clínicos del paciente: situación actual, medidas antropométricas, indicadores bioquímicos y analíticos necesarios, tratamiento farmacológico, además de conocer datos rigurosos sobre la ingesta y los antecedentes alimenticios para poder diseñar un tratamiento dietético adecuado y satisfactorio.

Valoración bioquímica del estado nutricional

Las pruebas de laboratorio se realizan para diagnosticar enfermedades, formular diagnósticos nutricionales, controlar la eficacia de las medidas nutricionales preventivas y de tratamientos farmacológicos.

Este tipo de pruebas están totalmente controladas, de hecho, los indicadores obtenidos en el laboratorio son los únicos datos objetivos utilizados en la valoración nutricional que lo están.

Las pruebas de laboratorio relacionadas con la nutrición se emplean para estimar la concentración de nutrientes en líquidos biológicos y en tejidos y son esenciales para detectar déficits clínicos o subclínicos (5).

Los resultados individuales se deben interpretar en función de la situación clínica del paciente, siendo estos, los datos relativos a la nutrición obtenidos en la exploración física, los tratamientos farmacológicos, hábitos de vida, edad, ayuno adecuado en el momento de toma de muestra, hidratación y los valores de referencia tenidos en cuenta por el laboratorio clínico (6).

Perfiles bioquímicos

Los perfiles solicitados con más frecuencia son el metabólico básico (PMB) y el metabólico completo (PMC). Estos exigen al paciente un ayuno de 10-12 horas antes de la prueba.

• PMB: concentración de glucosa sanguínea, equilibrio electrolítico e hídrico, y la función renal.
• PMC: Mismas pruebas más otras 6 con las que se evalúa la función hepática.

Recuento sanguíneo completo (RSC)

Se contabiliza el número de células presentes en sangre y se describen las características de los eritrocitos. Además, se puede añadir un recuento diferencial de leucocitos. Al RSC más el diferencial se le denomina hemograma.

Análisis de heces

Las alteraciones de la mucosa intestinal se manifiestan en forma de diarrea o heces negras o sanguinolentas. Se pueden llevar a cabo determinaciones en muestras de heces para detectar cantidades excesivas de grasas (indicador de malabsorción intestinal), y comprobar el estado de la flora bacteriana.

Análisis de orina

Se utiliza como examen de cribado o como técnica de diagnóstico capaz de detectar sustancias o células en orina asociadas a diversas enfermedades renales o metabólicas.

Valoración física

Antropometría

Consiste en la obtención de las medidas físicas de un individuo, que seguidamente, se compararán con estándares que sirven para constatar el crecimiento y/o desarrollo del mismo y pueden utilizarse para valorar si existe una adecuada composición corporal, así como los efectos de las medidas nutricionales preventivas a lo largo de un determinado período de tiempo. Para que las mediciones sean exactas y precisas, el personal que las realice debe conocer las técnicas adecuadas, haber sido entrenado y utilizar instrumentos correctamente calibrados.

Los parámetros antropométricos más importantes son: la estatura, el peso y determinadas circunferencias corporales, como la circunferencia de la cintura. La determinación del espesor del pliegue cutáneo también se utiliza, pero presenta menor consistencia

En población pediátrica se mide la circunferencia de la cabeza y la longitud. Estos parámetros dependen del peso en el momento del nacimiento y de factores étnicos, familiares y ambientales, lo que debe considerarse al valorar estas medidas antropométricas.

Medición Cómo se mide Interpretación Peso (hg) En bebés con un pesabebés calibrado y con precisión de pesada de 10g. Índice de masa corporal (IMC). Tablas de peso ideal. Tablas de percentiles. En niños mayores y adultos con una báscula calibrada con una precisión de 100g en la pesada. El peso por sí solo proporciona poca información, son necesarias otras mediciones para realizar un adecuado diagnóstico. El sujeto debe situarse de pie en el centro de la báscula distribuyendo el peso entre las dos piernas. Los brazos deben colgar a ambos lados del cuerpo y la persona debe estar en ropa interior o pantalón corto, sin zapatos ni objetos personales. Talla y longitud (cm) Tallímetro en adultos e infantómetro en niños. En niños, gráficas de referencia. El sujeto debe estar de pie y descalzo, con los talones juntos, apoyados en el tope posterior y con los pies formando un ángulo entre 45 y 60 grados. Espalda recta. En niños se mide la longitud en posición tumbada.