Dolor abdominal y abdomen agudo: evaluación y diagnóstico

RESUMEN

En el presente tema vamos a ver la diferenciación, tratamiento y cuidados entre el concepto de un cuadro de dolor abdominal y el de abdomen agudo ya que el dolor abdominal es un síntoma inespecífico de muchos procesos que pueden estar originado por causas intraabdominales, extraabdominales y por enfermedades sistémicas, mientras que el abdomen agudo es un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco con una importante repercusión del estado general de paciente/cliente.

INTRODUCCION

Como profesionales enfermeros en muchas ocasiones tendrán que hacer la primera valoración y decidir ante una consulta por "dolor abdominal agudo". La consideración principal sería. ¿ El paciente está grave?, ¿Tiene o tendrá compromiso funcional o vital?, ¿Qué debo hacer para llegar a una valoración, conclusión y cuidados acertados? La experiencia del día a día en las urgencias en un contacto cercano con nuestros enfermos nos hará seguir una sistemática para averiguar lo que está detrás de lo que se antoja como falsamente evidente para llegar a unos cuidados adecuados a las necesidades de nuestros pacientes.

OBJETIVOS

• Definir el concepto de DOLOR ABDOMINAL y sus características.

Definir el concepto de ABDOMEN AGUDO y distinguir sus causas abdominales y extraabdominales. Realizar la recogida y análisis de datos del paciente con abdomen agudo de forma continua y sistemática. Describir la anamnesis y exploración al paciente

• Describir los procesos de instauración brusca,rápida y de observación.
• Utilizar con destreza y seguridad los medios terapéuticos y de apoyo al diagnóstico.
• Saber la forma de actuar en casos urgentes.
• Exponer los casos que necesitan tratamiento médico o quirúrgico.
• Conseguir una correcta orientación diagnóstica y de cuidados.

DESARROLLO DEL TEMA

DOLOR ABDOMINAL

El dolor en urgencias; en los últimos debates y congresos de urgencias se ha llegado ala conclusión que el dolor es la causa mas frecuente de consulta médica y de enfermería urgente, constituyendo al menos el 50% de los motivos de urgencia hospitalaria Los tres tipos de dolor más frecuentes son el traumatologico, el abdominal y el torácico (Tabla 1)

2El dolor abdominal es frecuente motivo de consulta constituyendo un 10% en el ámbito hospitalario y subiendo hasta un15% en atención primaria aunque en muchas ocasiones es de causa banal. (Tabla2) El dolor abdominal lo podemos definir como un síntoma inespecífico de muchos procesos, tanto intra como extraabdominales. El dolor puede ser: · Constante: continuo en el tiempo y intensidad constante(no varia). · Intermitente: presenta intervalos temporales sin dolor. · Cólico: con variaciones en intensidad y con cierto ritmo temporal. Es el síntoma más habitual en la clínica de enfermedades del aparato digestivo, sus causas son diversas, entre ellas nombraremos: · mecánicas · inflamatorias · infecciosas · vasculares Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico, de tipo inflamatorio y de tipo isquémico.

Mecánicos

Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.

3Inflamatorio: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una viscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares. Hay que tener en cuenta también la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, así por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa, las vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión, el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas "áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción.

EXISTEN TRES TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

Dolor visceral

Está originado en los órganos abdominales. Es de carácter sordo y mal localizado. En ocasiones aparece como una sensación de plenitud abdominal. También puede ser de tipo cólico (como un retortijón), acompañándose de náuseas, vómitos, palidez y sudoración.

Dolor parietal

Está originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación.

Dolor referido

Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área dolorosa. Por ejemplo, se puede tener dolor en el hombro derecho y padecer una colecistitis o un cólico biliar, o tener dolor entre ambas escápulas y estar sufriendo la disección de un aneurisma de aorta torácica, o tener dolor en la boca del estómago y acabar teniendo a las pocas horas un proceso de apendicitis localizando el dolor en la fosa ilíaca derecha.

4De los pacientes que acuden con dolor abdominal a un servicio de urgencias, aproximadamente un 25% va a necesitar una intervención quirúrgica para solucionar el problema Aquí entraría la distinción entre cirugía inmediata, urgente y diferida (Tabla 2)

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

Intrabdominal

Dolor secundario a la irritación del peritoneo parietal. Perforación de viscera hueca. Peritonitis bacteriana primaria (neumococo, gonococo). Peritonitis no bacteriana (rotura de quiste ovárico, ... ). Fiebre Mediterránea Familiar. Ulcera péptica. Apendicitis. Colecistitis. Diverticulitis. Pancreatitis. Endometritis. Rotura de embarazo ectópico. Obstrucción intestinal. Hipermotilidad intestinal. Obstrucción biliar aguda. Obstrucción ureteral. Aneurisma aórtico. Infarto intestinal.

Extraabdominal

Torácico: neumonía, embolia pulmonar, IAM, rotura esofágica. Neurógeno: dolor de tipo radicular, Tabes dorsal, epilepsia abdominal.

5Metabólicas: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda. Otras causas: colagenosis, púrpura de Schönlein-Henoch, anemia hemolítica, intoxicación por fármacos (ergotamina), hematoma de la vaina de los rectos. (Tabla 4)

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN SU VELOCIDAD DE DESARROLLO

Instauración brusca (instantáneo)

Úlcera perforada. Rotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo, agresión con arma blanca o de fuego). Rotura de absceso o hematoma. Rotura de embarazo ectópico. Infarto de órgano abdominal. Neumotórax espontáneo. Rotura de aneurisma de aorta disecante.

Comienzo rápido (en unos minutos)

Perforación de víscera hueca. Oclusión intestinal alta. Pancreatitis. Colecistitis aguda. Cólico renal. Infarto mesentérico. Diverticulitis. Embarazo ectópico. Apendicitis (menos común).

Desarrollo gradual (pocas horas de evolución)

Apendicitis (común). Hernia estrangulada. Oclusión intestinal baja. Colecistitis.

6Pancreatitis. Diverticulitis Perforación de tumor gástrico o colónico. Amenaza de aborto. Salpingitis. Retención urinaria. Infarto intestinal. Gastroenteritis.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL A CONSIDERAR

Edad

Numerosas enfermedades se presentan en grupos de población de una determinada edad, lo cual ya es de por sí orientativo. Por ejemplo, podemos esperar una invaginación intestinal como causa de un cuadro oclusivo en un niño de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin embargo una obstrucción intestinal en un paciente añoso sin antecedentes, nos hará sospechar la existencia de un cáncer de colon. Otra consideración importante respecto a la edad es la dificultad diagnóstica en el paciente anciano.pues hay que valorar la diferente frecuencia de procesos abdominales que se pueden presentar en el anciano, aumentando los procesos neoplásicos respecto a la población general y con una mayor inclinación hacia los fenómenos necróticos en el organismo de las personas de edad muy avanzada.

Localización y cronología del dolor

Debe establecerse con exactitud y valorarse sus irradiaciones. También es importante considerar si se ha producido desplazamiento del dolor. Muchos cuadros abdominales tienen una pauta de dolor característica como por ejemplo el de la perforación de un ulcus duodenal, que tiene un inicio brusco en epigastrio muy intenso y posteriormente se generaliza al resto del abdomen.

Intensidad del dolor

Es un parámetro de difícil valoración aunque se puede generalizar que la intensidad del dolor está en relación con la importancia de la enfermedad, es decir, un dolor de escasa intensidad rara vez es síntoma de un proceso grave.

7Factores que modifican el dolor: Hay que analizar si se produce variación del dolor con la respiración, con la ingesta, con el vómito, con la deposición, etc. Así el dolor por irritación peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta un alivio del dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor cólico que se alivia con la deposición puede ser indicativo de patología en el colon, el vómito alivia el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc.

SINTOMAS ACOMPAÑANTES

Digestivos

El dolor abdominal no suele ser presentarse como único síntoma en un paciente sino acompañado por otra sintomatología que nos ayuda a disminuir su carácter inespecífico. Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompañados por náuseas, dependiendo de la causa de los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos principales: a) irritación intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.). b) obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, coledoco,etc.). c) acción de toxinas sobre centros bulbares. Es también importante valorar las materias vomitadas (vómito alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) También hay que ver la relación del vómito con el dolor ( aparece rápidamente en la estrangulación y es más tardío en la oclusión, alivia el dolor en las retenciones gástricas, etc.) Ritmo intestinal: Los cambios en el hábito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso. Un cuadro de diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis. Anorexia Características de las heces (indagar sobre datos que nos orienten a una hemorragia digestiva).

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