Alteraciones y Trastornos de la Voz: Disfonías y Patologías Vocales

Introducción a las Alteraciones y Trastornos de la Voz

La voz es de gran importancia tanto en términos biológicos como sociales y emocionales, y a pesar de no ser un elemento esencial para la vida, es la principal herramienta de la comunicación verbal en los humanos. Además, la voz nos permite expresar sentimientos y emociones, a través de la entonación, el ritmo y el volumen. La voz también es un indicador de la identidad social (el tono, el timbre y el acento, nos pueden dar información sobre la procedencia, cultura, género y edad de una persona). Por otro lado, una voz saludable, es un indicador de bienestar físico y emocional. Además es una manifestación directa de la identidad, ya que la voz de cada persona posee unas características únicas "huella vocal".

A lo largo de la historia y en diversas culturas, han surgido creencias y dichos populares en torno a la voz, reflejo de la importancia simbólica de la voz y del lenguaje como herramientas de poder, identidad y expresión personal.

La voz se origina por paso del aire desde los pulmones a través de la laringe, donde se produce la vibración de las cuerdas vocales. El sonido que se genera con dicha vibración es posteriormente amplificado por los resonadores (cavidad bucal, nasal y faríngea) y modulado por los órganos articuladores.

Para poder entender la patología que afecta a la producción de la voz, es necesario tener claros unos conceptos básicos anatómicos y funcionales de los sistemas y órganos que intervienen en la producción de esta, así como la relación existente entre dichos sistemas.

Aunque la finalidad biológica de muchos de estos órganos era ayudar al mantenimiento de la vida, posteriormente, con la aparición de nuevas capacidades, en la escala filogenética se desarrolló la facultad de fonar, y dichos órganos se adaptaron para participar en el mecanismo de la producción del habla.

Obviamente, el sistema nervioso central es el responsable de dicha adaptación y perfecta coordinación de todas las estructuras implicadas. En concreto, el área de Broca, se encarga de coordinar el proceso de articulación y fonación.

Podríamos por tanto definir el sistema fonatorio, o fonador, como el conjunto de órganos y estructuras del cuerpo humano, que intervienen en la producción del habla y los sonidos. Dichos órganos tienen funciones primarias relacionadas con la respiración, la deglución y la masticación, pero trabajan conjuntamente para generar la voz y el lenguaje hablado.

Anatomofisiología del Sistema Fonatorio

En el sistema fonatorio intervienen órganos y conductos pertenecientes a dos sistemas:

• Sistema respiratorio: En la producción de la voz, están implicados los pulmones, los bronquios, la tráquea y la laringe.
• Aparato digestivo. Los dientes, los labios, la lengua, el paladar, y la glotis son partes fundamentales del sistema fonador.

Además, el sistema fonatorio utiliza órganos específicos de la fonación como las cuerdas vocales.

El aparato fonoarticulador o fonador, está formado por:

• El sistema respiratorio, responsable de suministrar el aire al aparato fonoarticulador. Recordemos que el aire es la materia prima del lenguaje oral. Cualquier alteración en los órganos que forman dicho sistema (pulmones, diafragma, tráquea y bronquios), en la capacidad respiratoria y en el mecanismo de inspiración-espiración, puede dañar la claridad y precisión del habla.
• El sistema de fonación, encargado de la emisión de la voz, de su calidad, tono y modulación. Está formado por la laringe.
• El sistema de resonancia encargado de dotar a la voz de la armonía, musicalidad y timbre característicos de cada persona. Está formado por la faringe, las fosas nasales y la boca.
• El sistema de articulación, formado por el paladar, la lengua, los labios, la mandíbula, las arcadas dentarias y los músculos y nervios respectivos.

Veamos detenidamente cada uno de ellos:

Sistema Respiratorio y Fonación

El sistema respiratorio descansa sobre un marco músculo-esquelético que desempeña un papel fundamental en el proceso respiratorio. La vía respiratoria comienza rostralmente por la nariz y la boca y acaba caudalmente en los alveolos pulmonares. La respiración comienza cuando el aire se inhala por la nariz o la boca, luego pasa a través de la nasofaringe a la cavidad oral y después a través de la glotis, el espacio entre los pliegues vocales. En este punto, el aire ingresa a la tráquea, a los bronquios derecho e izquierdo, y luego a los alvéolos donde se lleva a cabo el intercambio de gases.

La respiración debe realizarse siempre por la nariz, de lo contrario, el aire no será filtrado y podrán llegar contaminantes como el polvo hasta la garganta, cuerdas vocales, laringe y finalmente a los pulmones.

Para la respiración, se necesita el funcionamiento de varios órganos:

• Los pulmones:
• La pleura, que es una doble membrana situada entre los pulmones y la caja torácica. Protege y amortigua a los pulmones y permite que se muevan suavemente dentro de la caja torácica durante la respiración.
• La caja torácica: es una caja musculo-esquelética que por medio de la pleura mantiene los pulmones distendidos. La caja ósea consta de doce pares de costillas, sostenidas por la columna vertebral y unidas anteriormente al esternón.

Para poder realizar los movimientos respiratorios es necesario que se produzcan cambios volumétricos en la cavidad torácica. Esto es posible gracias a la manera particular de unión de las costillas a la columna vertebral. La elevación de la caja torácica por diversos músculos produce un aumento de las dimensiones transversas y anteroposteriores del tórax. La dimensión longitudinal se aumenta por el descenso del diafragma al contraerse. Estas variaciones pulmonares van a producir dos tipos de movimientos y fases de la respiración: la inspiración (entrada de aire en los pulmones) y la expiración (salida de aire de los mismos).

Durante la inspiración se produce un descenso del diafragma hacia el abdomen, debido a la presión atmosférica. El diafragma se aplana haciendo que aumente la capacidad torácica. Los músculos intercostales externos y pectorales se contraen, lo que producen una elevación del esternón, aumentando aún mas el volumen torácico. La diferencia de presión hace que el aire fluya hacia los pulmones a través de las vías respiratorias. El aire finalmente llega a los alveolos, donde se produce el intercambio de gases.

La expiración o exhalación, puede ser un movimiento pasivo con relajación del diafragma y los músculos intercostales externos, haciendo que se reduzca el espacio de la cavidad torácica, provocando presión en los pulmones y haciendo que el aire sea expulsado de los mismos, por las mismas vías respiratorias por las que entró. O, por el contrario, puede ser un movimiento activo para la producción de la voz, o respiración forzada.

Sistema de Fonación: Laringe y Cuerdas Vocales

El flujo de aire expirado asciende a través de los bronquios y la tráquea, hasta llegar a la laringe. La laringe une la tráquea con la faringe y es un órgano fundamental en el sistema respiratorio y en la producción de la voz. Es un órgano de estructura cartilaginosa compuesto por una serie de músculos y ligamentos que unen y mueven sus diferentes partes. Está situada en la región cervical media, suspendida del hueso hioides por varios músculos laríngeos extrínsecos. Tiene varias funciones:

• Sirve de canal de paso para el aire.
• En su parte superior se encuentra la epiglotis, que actúa como una tapadera y que, accionada por la base de la lengua, impide el paso de los alimentos a los pulmones.
• Tiene una estructura de cierre (cierre glótico) formada por las cuerdas vocales, que actúan como elemento vibrador para la fonación, y también tiene una función protectora, al intervenir en el reflejo de la tos, que expulsa aire rápidamente para limpiar las vías respiratorias de sustancias extrañas.

La laringe consta de un esqueleto formado por el hueso hiodes y nueve cartílagos, articulados:

• El hueso hioides está unido a la laringe mediante ligamentos. Este hueso es el único que no se articula con ningún otro hueso del esqueleto.
• Cartílago tiroides: tiene forma de escudo. Está formado por dos placas laminadas unidas en la parte anterior y separadas en la posterior, formando un ángulo. Forma la estructura visible de "nuez de Adán" en los hombres.
• Cartílago cricoides, tiene forma de anillo de sello, se localiza encima de los anillos traqueales y forma la base de la laringe ...
• La epiglotis es un cartílago en forma de hoja o pétalo. Su parte inferior está unida al cartílago tiroides y al hueso hioides, mientras que la parte superior está libre y es móvil. Como ya hemos visto, actúa como una tapa que cierra la entrada a la laringe durante la deglución, haciendo que el alimento se dirija al esófago y no a las vías respiratorias.
• Cartílagos aritenoides: son dos cartílagos en forma de pirámide localizados en la parte posterior de la laringe, sobre el cartílago cricoides. En la base de los mismos, se insertan las cuerdas vocales. Los cartílagos aritenoides son cartílagos móviles, que rotan sobre el cricoides con movimientos de balanceo y deslizamiento. Estos cartílagos juegan un papel fundamental en el control de las cuerdas vocales.
• Cartílagos corniculados de Santorini.
• Cartílagos cuneiformes o de Morgagni o de Wrisberg.

Respecto a la musculatura de la laringe, se puede dividir en intrínseca y extrínseca. Los músculos extrínsecos suspenden a la laringe de la mandíbula por medio del hueso hioides y la unen al esternón; de esta manera fijan, elevan y descienden la posición de la laringe en el cuello. Los músculos intrínsecos tienen todos los puntos de inserción dentro de la laringe y le aportan capacidad fonatoria además de aportar otras funciones de protección. La fonación se efectúa por la acción de los músculos laríngeos intrínsecos, que mueven los cartílagos laringeos. Estos movimientos hacen que las cuerdas vocales se aproximen (aducción) o se separen hacia una posición abierta (abducción).

Generalmente, los músculos intrínsecos son:

• Músculo cricotiroideo, tensor de las cuerdas vocales.
• El músculo cricoaritenoideo posterior, es un músculo abductor, dilata o separa las cuerdas vocales.
• Los músculos cricoaritenoideos laterales, aductores, constrictores o aproximadores de las cuerdas vocales.
• Músculos tiroaritenoideos, forman la porción muscular de las cuerdas vocales. Está formado por dos haces, el musculo tirovocal, que al contraerse acorta los pliegues vocales; y el tiromuscular, que al contraerse ayuda a la aducción.
• Y el músculo aritenoideo, aductor de los pliegues vocales.