Psicofármacos en Odontología: ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos

Índex

• 1- Presentació
• 2- Idees Principals
• 3- Preguntes guia
• 4- Grups Farmacologics: Ansiolíticos, Antidepressius, Antipsicotics
• 5- Activitat d'aplicació
• 6- Glossari

Psicofarmacs

Presentació de psicofàrmacs en odontologia

Una de cada tres persones, aproximadament, pateix algun episodi de trastorn mental (ansietat, depressió, insomni, alteracions psicotiques) durant la seva vida i ha de prendre psicofarmacs. Atès que l'ús de psicofarmacs (ansiolítico, antidepressius, antipsicòtics, etc.) pot influir en els tracta- ments odontologics, és important tenir-ne un bon coneixement. L'objectiu d'aquesta unitat tematica és, precisament, proporcionar els coneixements basics i imprescindibles per tal que els odontòlegs aconsegueixin, d'una banda, tractar de forma correcta l'ansietat que un percentatge considerable dels seus pacients pot presentar a la consulta odontologica i, de l'altra, conèixer les pautes i el protocol/precaucions (p.ex. risc d'interaccions farmacologiques) a seguir amb un pacient que ja estigui sotmès a un tractament amb ansiolítico o d'altres psicofarmacs.

Idees principals sobre psicofàrmacs

• Les benzodiacepines són els ansiolítico més emprats a la pràctica odontológica.
• La presencia de metabolits actius i la seva semivida d'eliminació són fonamentals per esco- Ilir la benzodiazepina idonia per a cada pacient.
• A la pràctica odontológica les benzodiacepines estan indicades en: el control de l'ansietat; la premedicació anestésica de les intervencions quirurgiques; el tractament del bruxisme; el tractament del dolor de l'articulació temporomandibular; la reducció de dislocacions mandibulars; el tractament d'una crisi epileptica que presenti un pacient a la consulta.
• Els ISRS son els antidepressius més emprats degut a la menor incidencia d'efectes indesit- jables.
• Quan s'empren antidepressius cal tenir en compte que calen dues o tres setmanes de trac- tament per a observar el seu efecte.
• Alguns antidepressius es poden emprar com a analgesics. Per exemple, l'amitriptilina, un antidepressiu tricíclic, està indicada al tractament del dolor facial atípic, al produït per ar- tromialgia, i al tractament a llarg termini del bruxisme.
• El liti és el farmac d'elecció en el tractament de la psicosi maniacodepressiva. Té un marge terapeutic molt estret, pel que cal monitoritzar la concentració plasmatica. A la practica odontológica cal evitar l'ús de piroxicam, indometacina, ibuprofè naproxè o metronidazol. També cal tenir en compte que el liti provoca alteracions en la percepció del gust, disminu- ció del flux salival, espasmes facials, paralisi facial transitoria i hipotensió ortostatica.
• Els antipsicòtics típics són els farmacs més eficaços en el tractament dels simptomes posi- tius de l'esquizofrenia, tot i que presenten efectes indesitjables importants. Els atípics, que actuen amb menys eficacia sobre els simptomes positius, a l'hora que modulen els nega- tius, no estan exempts de presentar efectes secundaris, però tenen menys efectes extrapi- ramidals.
• Amb pacients odontologics sotmesos a tractament amb antipsicòtics cal vigilar les interac- cions amb depressors del SNC i els efectes indesitjables que afecten la cavitat oral.

Psicofarmacs

Preguntes guia sobre psicofàrmacs

Intenteu respondre aquestes preguntes abans de llegir el text. Després, podreu fer una lectura més atenta/profunda tot cercant la resposta d'aquestes questions [PG], que en definitiva assenya- len les idees principals d'aquesta unitat temàtica. Així, cal recordar que no cal que lliureu la res- posta de les preguntes guia, ja que només tenen la funció d'ajudar-vos en el vostre estudi.

1. Quin es el principal grup de psicofarmacs que l'odontoleg ha de saber prescriure correctament?
2. Com es modifica l'acció del GABA amb l'administració d'una benzodiazepina?
3. (Veritat/Fals) El midazolam és una benzodiazepina de semivida d'eliminació ultracurta que no produeix metabolits actius.
4. El paràmetre farmacocinètic emprat per classificar les benzodiazepines és:
5. Quines son les benzodiazepines d'elecció per a les persones que tenen alterat el metabolisme?
6. Quina es la indicació principal del flumazenil?
7. En nens es poden utilitzar com a ansiolítico els com la hidroxicina.
8. (Veritat/Fals) L'efecte dels farmacs antidepressius s'inicia al cap de poques hores de l'inici del tractament
9. El grup d'antidepressius més prescrits actualment és:
10. La potencia l'efecte de BZD com pel que cal vigilar aquesta interacció farmacologica.
11. Que implica el fet que el liti sigui un farmac amb un marge terapeutic molt estret?
12. Quina consequência pot tenir l'administració de liti amb alguns AINEs?
13. Perquè els farmacs antipsicòtics també es denominen neurolèptics?
14. Quin dels efectes indesitjables dels antipsicotics pot afectar la musculatura facial?
15. Per què alguns dels malalts tractats amb antipsicòtics poden presentar una incidencia de cari- es més elevada?

Psicofarmacs

Grups farmacològics

Ansiolítics

L'ansietat es una adaptació a l'estrès en front de circumstancies que amenacen la integritat física o emocional d'un individu. L'anticipació a l'estímul desencadenant suposa un increment de l'atenció i la preparació per la resposta. Si la resposta front l'estímul és desproporcionada i persis- teix superant el nivell d'adaptació l'ansietat esdevé patologica. Els simptomes de l'ansietat es de- uen, principalment, a una hiperactivitat vegetativa: taquicardia, midriasi, sensació d'ofec, tremolor de les extremitats, sensació de pèrdua de control o del coneixement, transpiració, rigidesa muscu- lar, insomni, inquietud motora, dificultats de comunicació, pensaments negatius i obsessius.

Els principals trastorns d'ansietat son els següents (DSM-V, American Psychiatry Association, 2013):

• Trastorn d'ansietat generalitzada (un estat constant d'ansietat excessiva, sense raó cone- guda o origen clar).
• Trastorn d'ansietat social (por a estar amb altres persones o a relacionar-se amb elles).
• Trastorn d'angoixa (atacs sobtats de por irresistible associats a simptomes com ara sudo- ració, taquicardia, tremolor i sensació d'ofec).
• Fòbies (pors exagerades a determinades situacions o a animals). Per exemple visitar l'odontoleg. Així, a part de que una part important de la població en pot prendre, els ansioli- tics són el principal grup de psicofarmacs que l'odontòleg ha saber prescriure [PG1].
• Trastorn d'estrès post-traumàtic (ansietat desencadenada pel record d'experiències estres- sants viscudes amb anterioritat).
• Trastorn obsessiu-compulsiu (conducta compulsiva deguda a una ansietat irracional. Per exemple: tenir por a la contaminació).

Els ansiolitico son els farmacs emprats per a tractar l'ansietat. Els ansiolíticos mes emprats actual- ment són les benzodiazepines (BZD), però hi ha altres farmacs que es poden emprar en el tracta- ment de l'ansietat, entre ells: Antihistamínics H1, Antidepressius o Antagonistes beta-adrenergics. De forma important, cal diferenciar entre els efectes ansiolítico (supressió dels simptomes de l'ansietat sense produir sedació), hipnotics (els farmacs s'empren per a tractar trastorns de la son) i sedants (reducció de l'estat d'alerta i el rendiment motor/intel·lectual).

Benzodiazepines

Mecanisme d'acció: Son farmacs ansiolíticos que també poden tenir efectes hipnotics i/o sedants. Potencien l'acció del GABA [PG2], que és un neurotransmissor inhibidor, ja que obre canals de clor tot hiperpolaritzant la membrana. S'uneixen a un lloc al·lostèric del receptor GABAA (Fig. 1).

LUGAR RECEPTOR LUGARES MODULADORES Antagonistas de GABA CI Agonistas de benzodiacepinas Antagonistas GABA- -€ Agonistas inversos de benzodiacepinas + «Moduladores del canal» Fármacos que bloquean el canal Receptor GABAA Figura 1. Mecanisme d'acció de les benzodiacepines.

Psicofarmacs

Farmacocinètica de les benzodiazepines

Les BZD es diferencien entre si en els següents aspectes:

• la seva velocitat d'absorció i distribució, que està en funció de la liposolubilitat. Presenten igualment bona absorció per via oral i una amplia distribució al sistema nervios central.
• el metabolisme, amb la presencia o no de metabolits actius i a la seva semivida d'eliminació (Fig. 2). Per exemple, el midazolam, de semivida d'eliminació ultracurta, no dóna lloc a metabolits i s'elimina per via renal com a glucuronid. En canvi, el diazepam, de semivida d'eliminació llarga, dona lloc a dos metabolits actius amb semivides d'eliminació més llargues que el farmac originari [PG3]. L'excreció té lloc principalment per la orina com a glucorunoconjugats.

METABOLISME DE LES BENZODIAZEPINES H.C. Midazolam Diacepam 0 HOH,C. Como glucurónido OH -OH **** Gluc Nordiacepam Oxacepam Metabolitos activos Figura 2. Metabolisme de les benzodiazepines.

Classificació de les benzodiazepines

Classificació: Les BZD es classifiquen en funció de la seva semivida d'eliminació [PG4]. Així, aquest és el principal paràmetre que s'empra per decidir quina BZD prescriure (Fig. 3).

CLASSIFICACIÓ DE LES BENZODIAZEPINES Segons la semivida d'eliminació: * INTERMEDIA O LLARGA (més de 14 horas) Clorodiacepoxid (Librium) Medazepam (Nobrium) Clorazepat (Tranxilium) Diazepam (Valium) Prazepam (Demitrin) Flurazepam (Dormodor) Valium" Diazepam -- × CURTA (menys de 14 horas) Alprazolam (Tranquimazín) Lorazepam (Orfidal) Temazepam (Levanxol) Oxazepam (Adumbran) ULTRA CURTA (menys de 5 horas) Triazolam (Halción) Midazolam (Dormicum) Figura 3. Classificació de les benzodiazepines segons la seva semivida d'eliminació.

Psicofarmacs

Indicacions de les benzodiazepines

Indicacions:

• Ansiolíticos: practicament totes presenten la mateixa eficacia, però la manera d'emprar- les varia en funció de la durada de l'efecte i de la possibilitat de separar l'efecte sedant. Per això sempre s'ha d'ajustar el tipus de BZD i la seva dosi a la forma clínica i a la gravetat del quadre ansiós. Les d'acció curta o mitjana presenten menys perill de sedació, però s'han d'administrar dos o tres cops al dia. Amb les d'acció llarga n'hi ha prou amb una dosi al dia, però es triguen de sis a deu dies a assolir nivells estables. En les persones grans, o en les que tenen trastorns hepàtics o bé estan tractades amb farmacs inhibidors del metabolisme oxidatiu, haurem d'administrar BZD d'eliminació rapida [PG5]. Les més utilitzades com a ansioliticies son: diazepam, lorazepam, temazepam i oxazepam.
• Anticonvulsivants: s'utilitzen principalment el diazepam i el clonazepam.
• Hipnotiques: flurazepam, temazepam i triazolam; i com a sedant: lorazepam. En els tras- torns de la son una alternativa a les BZD es la melatonina, especialment en nens.
• També estan indicades en: distonies i discinèsies, espasmes musculars (diazepam).
• Medicació preanestésica (diazepam i midazolam).
• En el símptomes aguts d'abstinencia a l'alcohol.

Efectes secundaris i toxicitat de les benzodiazepines

Efectes secundaris/Toxicitat: La sobredosi causa son prolongada però sense depressió respira- toria o de la funció cardiovascular greu. En canvi, la combinació amb alcohol, en què es produeix una sinergia funcional, pot ser potencialment mortal. Durant l'ús terapeutic, les BZD poden causar somnolencia, confusió, amnesia, també disminució de la coordinació motora (alerta amb la con- ducció de vehicles). Finalment, és important conèixer que es pot produir tolerancia i dependencia. De fet, la dependencia a les BZD és un problema greu a la nostra societat, en que s'han prescrit sense massa control i hi ha molts pacients que segueixen prenent aquests farmacs mes enllà del temps necessari. La síndrome d'abstinencia es caracteritza per ansietat, tremolors, mareigs, acú- fens, pèrdua de pes i alteracions de la son.

Antagonistes de les benzodiazepines

Antagonistes de les benzodiacepines: El flumazenil és l'antagonista més emprat. Es pot utilit- zar per a revertir l'efecte de la sobredosi de BZD, per exemple quan s'utilitzen per a procediments quirúrgica menors. Actua de manera ràpida i eficaç quan s'administra per via parenteral, però la seva acció nomes dura unes 2 hores [PG6].

Aspectes d'interès en odontologia

Aspectes d'interès en odontologia:

• En la premedicació anestésica de pacients aprensius. Es poden emprar en nens que no col·laboren, tot i que en nens no son d'elecció, ja que es solen reservar pel tractament an- sietat generalitzada i durant períodes de temps curts. S'administren per via oral. Si la semi- vida d'eliminació és molt llarga s'administren la nit abans de la intervenció odontológica. En canvi, si és curta com en el cas de l'oxazepam i el lorazepam, s'han d'administrar de dues a tres hores abans de la intervenció.
• Com a sedants (via oral, transmucosa, intramuscular o intravenosa) en la cirurgia odonto- lògica.
• En el tractament del bruxisme (diazepam 5-10 mg, a la nit, durant dues setmanes) i en el tractament del dolor de l'ATM o en la reducció de dislocacions mandibulars.
• Sempre s'ha de disposar de BZD a la farmaciola d'urgencia d'una consulta odontologica (ja ho veurem a la practica 7), ja que son útils en el tractament de l'estatus epilepticus (una si- tuació d'urgencia que pot presentar un malalt epileptic a la consulta) i també en la presen- tació d'una crisi epileptica.
• Cal tenir present que es poden presentar interaccions quan s'associen a d'altres psicofar- macs o substancies depressores del SNC o bé a farmacs inductors o inhibidors del meta- bolisme. Entre d'altres efectes indesitjables es poden produir xerostomia i hipotensió ortos- tàtica.

Psicofarmacs