Organización y gestión del área de trabajo en un gabinete de dietética

TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN/DOCUMENTACIÓN

ÍNDICE

0. INTRODUCCIÓN 3 1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA 3 1.1. HISTORIA CLÍNICA 5 1.2. ARCHIVADO Y CONSERVACIÓN DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA 9 2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA. 11 2.1. DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS 12 2.2. DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS 13 2.3. DOCUMENTOS INTERCENTROS. 14 3. DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA Y RELATIVA A OPERACIONES DE COMPRA-VENTA 15 3.1 PRESUPUESTO 15 3.2 PEDIDO 16 3.3 ALBARÁN O NOTA DE ENTREGA 17 3.4 CARTAS DE RECLAMACIÓN 17 3.5 CARTAS DE DEVOLUCIÓN 17 3.6 FACTURAS 18 3.7 NOTA DE ABONO 20 3.8 OTRA DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA 21 4. REGÍMENES DE APLICACIÓN DEL IVA 21 4.1. OPERACIONES EXENTAS DE IVA 22

INTRODUCCIÓN A LA DOCUMENTACIÓN

Todos los procesos asistenciales dentro del ámbito sanitario deben quedar perfectamente documentados por escrito o en formato digital. Además, en cualquier organización sanitaria se generan una serie de documentos no clínicos y relativos a operaciones de compra y venta. Por este motivo, lo primero que debemos hacer es saber distinguir el tipo de documentación al que nos enfrentamos: Podemos hablar de documentación sanitaria y de documentación no sanitaria. La documentación sanitaria es aquella información generada tras la atención de salud recibida por un paciente y que requiere ser tratada de una forma correcta. Conserva todo tipo de información sobre el paciente, su historial clínico y mucha más documentación que debe ser registrada al detalle. Esta información se puede clasificar de la siguiente forma:

• Documentación clínica: es aquella relacionada con la salud del paciente.
• Documentación no clínica: es aquella información necesaria para la atención, pero que no está vinculada con la información sanitaria.

Cuando hablamos de la documentación no sanitaria, nos referimos a aquella que no guarda relación con la asistencia a los pacientes. Son documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de actividad laboral, como, por ejemplo, las facturas y otros documentos mercantiles. Lo veremos ahora de una manera más detallada.

DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA

La documentación clínica surge tras la asistencia a un paciente. Son aquellos archivos, informes, interconsultas, datos de pruebas e incluso datos administrativos del paciente. Todos los datos deben ser recogidos por escrito o en un formato técnico adecuado para dejar constancia de ello. En resumen, la DOCUMENTACIÓN CLÍNICA es el conjunto de documentos que son generados como consecuencia de la atención recibida por el paciente en instituciones públicas o privadas. Toda esta atención está sujeta a la reglamentación vigente en ese momento.

LEGISLACIÓN Y DERECHOS DEL PACIENTE

La documentación clínica no es solo recogida por los medicos, sino por cualquier persona que preste atención sanitaria en instituciones públicas (atención primaria, especializada, hospitalaria, clínicas concertadas) o instituciones privadas (hospitales, clínicas, centros especializados, consultas privadas o gabinetes dietéticos, psicopedagógicos, etc.). Es muy importante tener presente la legislación en España a la hora de la recolección de estos datos. En este sentido, la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) nº 15/1999 de 13 de diciembre regula la recogida, grabación, conservación, modificación, cesión y destrucción de cualquier dato de carácter personal facilitado por el paciente. No solo protege los datos personales, sino los datos relativos a la salud, que son considerados muchísimo más sensibles por sus connotaciones sociales y todo lo que pudiera conllevar su difusión. En el siguiente enlace podeis consultar la LOPD nº 15/1999: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1999-23750 La LOPD confiere el acceso y borrado de los datos clínicos en determinadas circunstancias y establece que solo el paciente tendrá derecho a acceder a su historia clínica, aunque no puede borrar ni rectificar ningún dato. Es necesario tener presente que el personal sanitario con acceso a la introducción de datos puede acceder a cualquier historia clínica, dejando una huella informática que se puede rastrear, de modo que debe tener una razón incluso para la consulta de información. Posteriormente a la LOPD, se aprobó la Ley Básica de Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley nº 41/2002 de 14 de noviembre), donde se recogen los siguientes derechos y deberes de los pacientes:

DERECHOS DE LOS PACIENTES

• Ser informado sobre su salud.
• Recibir instrucciones previas.
• Acceso a la documentación.
• Negarse al tratamiento.
• Consentimiento informado.
• Confidencialidad de los datos.
• Conservación de datos (5 años).

DEBERES DE LOS PACIENTES

• Facilitar los datos sobre su salud de manera cierta.
• Limitaciones de acceso (no borrar, ... )

En el siguiente enlace podéis consultar la Ley Básica de Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley nº 41/2002 de 14 de noviembre): https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002- 22188 Los servicios sanitarios no podrían funcionar correctamente sin tener toda esta información personal y de salud correctamente documentada. La más destacada para nuestra labor es la HISTORIA CLÍNICA, una documentación imprescindible para el seguimiento y tratamiento del paciente en todos los ámbitos sanitarios de la que hablaremos en profundidad en el siguiente apartado. Hay que tener presente que, con la irrupción de las nuevas tecnologías, el historial médico en papel se ha visto adaptado a la historia clínica digitalizada, que utiliza bases de datos en función de las diferentes instituciones. Así, en función a las diferentes Comunidades Autónomas, se denominarán de una manera u otra: en Canarias esta herramienta se llama DRAGO, en Andalucía de llama DIRAYA, en Extremadura se denomina JARA, en Madrid o en Asturias se conoce como OMI, etc. Todas estas herramientas tienen una serie de semejanzas, fortalezas e inconvenientes, y tienen en común el aportar los datos personales, antecedentes personales y familiares, alergias y demás datos relacionados con la salud de los pacientes de una manera ordenada y sistematizada.

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es el documento básico escrito o en formato digital que recoge los datos, las valoraciones e informaciones del estado de salud y/o enfermedad del paciente, de la asistencia que ha recibido y de la evolución de esta. La información se clasifica en:

• Datos personales: aquí aparecen los datos administrativos necesarios (nombre, apellidos, número de la seguridad social, teléfonos de contacto, domicilio, etc.).
• Antecedentes personales y familiares: en este apartado se mencionarán todas aquellas patologías previas del paciente, intolerancias, alergias y antecedentes familiares de interés (ejemplo: patologías aterovasculares, enfermedades crónicas como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia familiar ... ), así como causas de fallecimiento de padres o hermanos, cáncer, datos obstétricos, etc.

· Resto de la historia: informes de consulta y seguimiento, interconsultas, pruebas complementarias, y más documentación que dependerá del ámbito donde se realice la historia. A partir de aquí, se diferenciarán otros apartados en función a si la historia se escribe en un ámbito público hospitalario, atención primaria, gabinetes de dietética, etc. En este documento se incluyen distintos bloques de información, entre los que destacan los siguientes: historia médica, de enfermería y social. Debido a la organización en Comunidades Autónomas, fue necesario regular a través del Real Decreto 1093/2010 de septiembre el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos de Salud en el Sistema de Salud de España. En este Real Decreto se indica lo siguiente: "atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud." De este modo, los apartados básicos de la historia clínica son los siguientes:

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y complementaria.
• Diagnóstico. Tratamiento.

A la hora de hablar de los modelos de historia clínica, lo vamos a hacer en función al tipo de asistencia que han recibido y los avances en la tecnología sanitaria que se ha dado con el tiempo. De este modo, podemos hablar de:

• Orientada: la historia se ordena en función a los diferentes problemas de salud del paciente.
• Cronológica: el criterio de ordenación es cronológico, como su nombre indica. Se va organizando la información sucesión correlativa a lo largo del tiempo, independientemente de donde se hayan generado los datos.
• Orientada en el contexto: además de tener presente los problemas de salud del paciente se incluyen aspectos psicosociales.

Con todo lo descrito anteriormente y los modelos de historia clínica que hemos mencionado, es necesario tener presente que podemos apreciar diferencias entre las historias clínicas de los centros hospitalarios y los centros de atención primaria. En las siguientes tablas se pueden ver las características principales de ambos tipos de historias clínicas.

HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

La historia es individual. Recoge toda la información de manera cronológica: desde que la persona nace y se va escribiendo de manera intermitente a lo largo de su vida. Los episodios no comienzan y terminan claramente. Los diagnósticos muchas veces no se cierran, dado que pueden referir a enfermedades crónicas, derivaciones a especialistas u otros profesionales dentro de la atención primaria, pruebas complementarias, informes de continuidad de cuidados, etc.

Registros administrativos

• Datos personales: nombre, apellidos, dirección, teléfonos de contacto, etc.
• Datos de tarjeta sanitaria: número de afiliación de la Seguridad Social, centro, cupo médico al que está adscrito.

Registros sociosanitarios

• Estos registros son realizados por el equipo de atención primaria: médico, enfermero, trabajador social, fisioterapeuta, matrona, ...
• Apartados de pediatría (0-14 años), visitas programadas, no programadas y urgentes, seguimientos, exploraciones o vacunas.
• Cada miembro del equipo rellena la parte de la historia correspondiente a su profesión, formando entre todos el registro de la historia clínica completa.
• Apartado adulto (14 - fallecimiento).
• Apartado obstétrico (seguimiento de episodios maternales).
• La historia se va escribiendo progresivamente por cada asistencia prestada.
• Diferentes páginas para cada profesional, más o menos integradas en función a la herramienta informática.
• Puede incluir estrategias de prevención y promoción de la salud.
• Se encuentran datos del entorno familiar.
• Todos los apartados interrelacionados van a dar respuesta al seguimiento de los programas de atención establecidos.