Motivos de consulta y patologías agudas en atención primaria

Motivos de consulta en atención primaria

En atención primaria, además de con diagnósticos, trabajamos con síntomas y procesos. Hablamos de episodios, es decir, cualquier problema de salud consultado por un paciente o detectado por un sanitario caracterizado por un inicio, un curso evolutivo y un final con una serie de actuaciones sanitarias dirigidas a resolverlo (tratamientos, solicitar nuevos diagnósticos pruebas, comenzar con tareas administrativas que hace que el paciente vuelva muchas otras veces). De esta misma manera, un solo proceso puede generar nuevas consultas. Así hay procesos abiertos y cerrados; por ejemplo, la hipertensión es un proceso abierto (crónico) mientras que una infección puntual es un proceso cerrado. Los episodios no siempre implican patologías.

Para los episodios utilizamos la clasificación CIAP-2 (clasificación internacional de atención primaria), que permite clasificar en cada episodio de atención tres escalones:

1. Razón de consulta; se diferencia del motivo de consulta (el problema por el que acude el paciente) en que esta refiere a la motivación interna del paciente. Por ejemplo, nos quiere contar algo y no se atreve, está muy preocupado ...
2. Proceso de atención; por ejemplo: la prueba que le realizamos.
3. Problema de salud atendido, que es la etiqueta final del diagnóstico que, a su vez, puede generar otro proceso de atención (según los hallazgos haces una interconsulta, una placa, hemograma ... ).

Todo esto nos sirve para establecer una estandarización en las consultas de los pacientes; todo se recoge en la CIE-10. Los capítulos están organizados por órganos y aparatos, y hay uno que incluye problemas sociales; tenemos algunos códigos para determinar, por ejemplo, una consulta en la que vienen a ver pruebas diagnósticas o un procesamiento administrativo en el que demandan una baja profesional, o un procedimiento terapéutico determinado ... Además, está el episodio de las patologías o enfermedades, el cual es el más amplio y se clasifica por capítulos. Los episodios más frecuentes en atención primaria son los del aparato respiratorio, luego aparato locomotor, seguido del digestivo.

• A. Problemas generales e inespecíficos
• B. Sangre, órganos hematopoyéticos y sistema inmunitario
• D. Aparato digestivo
• F. Ojo y anejos
• H. Aparato auditivo
• K. Aparato circulatorio
• L. Aparato locomotor
• N. Sistema nervioso
• P. Problemas psicológicos
• R. Aparato respiratorio
• S. Piel y faneras
• T. Aparato endocrino, metabolismo y nutrición
• U. Aparato urinario
• W. Planificación familiar, embarazo, parto y puerperio
• X. Aparato genital femenino y mamas
• Y. Aparato genital masculino y mamas
• Z. Problemas sociales

• Motivos de consulta:

1. Signos y síntomas (rúbricas de la 01 a la 29)

• Proceso de atención:

1. Procedimientos diagnósticos y preventivos (30 a 49)
2. Procedimientos terapéuticos (50 a 59)
3. Resultados de pruebas complementarias (60 a 61)
4. Procedimientos administrativos (62)
5. Derivaciones, seguimiento y otras razones de consulta (63 a 69)

• Problemas de salud:

1. Enfermedades y problemas de salud: (70 a 99) Enfermedades infecciosas - Neoplasias - Lesiones - Anomalías congénitas - Otros

1Tema 4. Motivos de consulta y patologías agudas en atención primaria. Todo esto se organiza por capítulos, cada uno con una rúbrica determinada por los motivos de consulta.

1. Aparato respiratorio:

• Infección respiratoria alta
• Bronquitis aguda
• Tos, expectoración
• Faringoamigdalitis

1. Aparato locomotor:

• Signos/síntomas lumbares
• Osteoartrosis
• Tendinitis Cervicalgias

1. Aparato digestivo:

• Gastroenteritis
• Dolor abdominal

1. Piel y faneras:

• Dermatitis, eczema
• Heridas

1. Aparato circulatorio:

• HTA no complicada
• Insuficiencia venosa

Los problemas de salud más frecuentes por lo que acuden los pacientes a atención primaria son, en orden de frecuencia:

Problemas de salud en adultos mayores de 65 años

1. Hipertensión arterial
2. Trastornos del metabolismo lipídico
3. Artrosis
4. Diabetes mellitus

Problemas de salud en adultos mayores de 14 años

1. Hipertensión arterial
2. Trastornos del metabolismo lipidico
3. Infecciones agudas respiratorias
4. Enfermedades de los dientes

Problemas de salud en niños

1. Infecciones agudas respiratorias
2. Otitis media
3. Faringoamigdalitis
4. Enfermedades de los dientes y encías

2 - -Tema 4. Motivos de consulta y patologías agudas en atención primaria.

Patologías agudas en atención primaria

Caso I: Consulta de Elisa

Acude a consulta Elisa, de 33 años. No tiene antecedentes personales de interés. Trabaja en una empresa de marketing y ha pedido cita para que se le dé la baja. Refiere tos seca, dolor de garganta y fiebre de 37,2℃, con sensación de ahogo sin contactos con positivos en COVID19. Entre los diagnósticos posibles, en orden de incidencia pensamos en:

• Covid19
• Infección respiratoria superior
• Faringitis aguda
• Síndrome gripal

Se le realizan más preguntas para orientar el diagnóstico:

• Contactos con Covid positivo
• Expectoración
• Sensación de ahogo
• Pérdida de olfato o gusto

La pandemia Covid ha alterado los motivos de consulta de todo el sistema sanitario, por lo que en la actualidad es obligado pensar en Covid ante cualquier síntoma de infección respiratoria superior o inferior.

Origen del SARS-CoV-2

El primer caso de Covid declarado por China fue sintomático el 8 de diciembre de 2019. El 31 de diciembre la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó de un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas declararon como agente responsable a un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente ha sido denominado SARS-CoV-2. Su secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero de 2020. El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial. Sobre el origen de la pandemia han circulado diversas hipótesis: zoonosis, arma biológica, ensayo de laboratorio, etc. La hipótesis más aceptada actualmente sobre el origen ancestral del SARS-CoV-2 es que un virus de murciélago hubiera podido evolucionar hacia el SARS-CoV-2 a través de hospedadores intermediarios.

Características de los coronavirus

Los coronavirus son una familia de virus que causan infecciones en los seres humanos y también en una variedad de aves y mamíferos (camellos, gatos y murciélagos, entre otros). Se trata de una enfermedad zoonótica, lo que significa que pueden transmitirse de los animales a los humanos. Los coronavirus que afectan al ser humano (HCoV) pueden producir cuadros clínicos leves, como el resfriado común, hasta otros más graves como los producidos por los virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV) y del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS- CoV). Hasta la aparición del SARS-CoV-2 se habían descrito seis coronavirus en seres humanos, responsables de un número importante de infecciones leves del tracto respiratorio superior en adultos inmunocompetentes, pero que pueden causar cuadros más graves en niños y ancianos, 3Tema 4. Motivos de consulta y patologías agudas en atención primaria. con estacionalidad típicamente invernal. El SARS-CoV y MERS-CoV son responsables, como hemos visto, de infecciones respiratorias graves de corte epidémico con gran morbilidad y mortalidad.

Estructura del Coronavirus SARS-COV-2

Estructuralmente los coronavirus son virus esféricos de 100-160nm de diámetro (0,1- 0,16 micras), con una envoltura y nucleocápside con ARN monocatenario. El genoma del virus codifica cuatro proteínas estructurales:

• Proteína S (spike protein)
• Proteína E (envelope)
• Proteína M (membrane)
• Proteína N (nucleocapsid).

Coronavirus SARS-COV-2 Estructura S Glicoproteína espicular HE Dímero de hemaglutinina-esterasa Proteína M Proteína N Nucleocápside RNAmc(+) genómico Envoltura E 100-160 nm Las tres primeras forman parte de la envoltura y la última del interior. El gen más largo de su RNAmc es el ORF1ab, que codifica proteínas no estructurales, y a continuación el S. La prueba PCR amplifica el genoma del virus para poder analizar sus genes. Dependiendo del procesador se detectan unos genes u otros, habitualmente ORF1ab, S, N. RNAmc(+) genómico Proteínas no estructurales Proteínas estructurales ORFla ORF1b 8 THE 5'- S - 3'-poly(A) PLpro RdRp Hel 0 0 N 3CLpro M 30Kb (aprox.) Las nuevas cepas (británica, sudafricana, brasileña-japonesa) presentan mutaciones del gen S que les confieren una mayor infectividad, aunque parece que no una mayor letalidad.

Transmisión del SARS-CoV-2

Sobre la transmisión entre animales o de humano a animal o viceversa, parece que los hurones, los felinos (gatos, tigres y leones), los visones y los hámsteres son susceptibles a la infección y pueden desarrollar la enfermedad; también los perros en mucha menor medida. En este momento hay muy pocos casos descritos de posible transmisión desde los animales a los humanos por lo que no parece que la enfermedad en animales tenga una gran contribución en la pandemia, cuyo motor es claramente la transmisión humano-humano. Al principio de la pandemia la OMS mantenía que la vía de contagio principal eran las gotículas que se expulsaban por los enfermos al hablar o toser y caían en las conjuntivas o mucosas de otras personas o en objetos a una corta distancia (menor y mayor de 5 micras, respectivamente). Todavía la OMS no ha declarado abiertamente que la transmisión del virus puede producirse a través de aerosoles, aunque en la práctica se ha asumido en las medidas preventivas de los estados miembros (en España oficialmente a finales de octubre de 2020).

Diferencia entre gotas y aerosoles

Los aerosoles tienen un tamaño entre 0,001 y 100 micras (1 - 100.000nm); mientras que las gotas son mayores de 100 micras y al expulsarse describen una trayectoria balística (como los proyectiles) y caen a 1-2 metros desde donde fueron expulsadas. Cuando hablamos o respiramos, la mayoría de las partículas son menores de 2,5 micras (2.500nm) y pueden permanecer en suspensión, y desplazarse hasta 5 metros. El SARS-COV-2 mide 0,1-0,16 micras (100-160nm) aunque viaja dentro de las partículas de distintos tamaños, aerosoles o gotas. 4